Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в ХХI веке будут оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения в большинстве стран мира. Прогнозируемый стабильно высокий уровень ССЗ и смертности объясняется двумя факторами: во-первых - старением населения, как в экономически развитых, так и в развивающихся странах; во-вторых -дальнейшей индустриализацией общества, влекущей за собой снижение уровня физической активности населения в сочетании с увеличением потребления животных жиров и общей калорийности питания (Оганов Р.Г. с соавт., 2007). Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: сердечно-сосудистая смертность у нас в стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. Крайне остро стоит проблема лечения больных артериальной гипертонией (АГ). По данным эпидемиологических исследований, в России более 40 млн. больных с АГ, из них примерно у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Оганов Р.Г с соавт., 2007, Кобалава Ж.Д. с соавт., 2009). Одним из серьезных факторов риска развития ССЗ является избыточная масса тела (МТ), висцеральное ожирение, которое приводит к формированию метаболического синдрома (МС). (Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2008; Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации, 2010). В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что избыточный вес и связанные с ним метаболические нарушения повышают риск развития ССЗ, являются причиной ранней инвалидизации больных и преждевременной смертности (Шевченко О.П. с соавт., 2004; Lakka H. et al., 2002; Scuteri A. et al., 2005). По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 14,9% - мужчины и 16,8% женщины. Повышенная летальность лиц с избыточной массой тела связана с высокой частотой у них ССЗ, таких как мозговой инсульт, ишемическая болезнь сердца, внезапная смерть. По данным Фремингемского исследования установлено, что частота ССЗ увеличивается с повышением МТ. Ожирение 1 степени увеличивает риск развития сахарного типа (СД) 2 типа в 3 раза, 2 степени- в 5раз, 3 степени – в 10 раз (Лупанов В.И., 2003; Purnel J et al., 1997; Lorenzo D., 2003). У лиц с избыточной массой тела вероятность развития АГ на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Согласно Фремингемскому исследованию, на каждые 4,5 кг веса систолическое артериальное давление повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт ст у женщин. Выделение МС в отдельную нозологическую единицу имеет большое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым: при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения основных его проявлений, а с другой стороны, он предшествует развитию таких серьезных болезней как атеросклероз и СД 2 типа, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения. Не менее важной представляется и взаимосвязь между МС и риском внезапной сердечной смерти (ВСС), а, следовательно, и желудочковыми аритмиями. Целый ряд публикаций указывает на увеличение этого риска у больных с МС (Alpert М. 2001, Ash-Bernal R et al., 2006). По данным ряда авторов, при МС существует самостоятельная патология сердца, не опосредованная ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией (Ройтберг Г.Е., 2007; Мамедов М.Н., 2010). Одним из методов, позволяющих оценить риск опасных желудочковых аритмий и связанной с ними ВСС, является анализ вариабельности сердечного ритма, отражающий влияние вегетативной нервной системы на сердце, которая играет важную роль в генезе жизнеопасных желудочковых аритмий (Невзорова В.А. с соавт., 2004; Шугушев Х.Х. с соавт., 2010; Verrier R et al, 2004). Их возникновение связано с повышением тонуса симпатической и снижением тонуса парасимпатической нервной системы. Кроме того, хорошо известна взаимосвязь увеличения QT-интервала и риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий (Рябикина В.Г с соавт., 2009; Soydinc S. et al 2006). В тоже время не до конца изучены показатели электрической нестабильности миокарда и связанные с ними нарушения ритма сердца у пациентов с отдельными компонентами МС, в частности АГ, что и послужило предпосылкой для выполнения данной работы.
Целью исследования явилось изучение показателей электрической нестабильности миокарда, структуры нарушений ритма сердца и их взаимосвязей у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
-
Изучить количественную и качественную структуру нарушений ритма сердца у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
-
Исследовать показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
-
Оценить показатели реполяризации миокарда желудочков у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
-
Исследовать показатели сигнал-усредненной электрокардиографии желудочкового комплекса у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
-
Изучить у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом особенности эхокардиографических показателей.
-
Провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей электрической нестабильности миокарда, эхокардиографических параметров с нарушениями ритма сердца у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования
Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования (анализ показателей вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков, СУ-ЭКГ желудочкового комплекса, 24-часовое мониторирование ЭКГ) изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние миокарда у больных с АГ и МС. У пациентов с АГ обнаружены неблагоприятные изменения показателей электрической стабильности миокарда, наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца, более выраженные при наличии метаболических нарушений. Продемонстрирована высокая информативность данных методик в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов с АГ и МС. Впервые у больных АГ и МС показаны коррелятивные связи между параметрами реполяризации желудочков, СУ-ЭКГ желудочкового комплекса, временными и частотными показателями ВРС, эхокардиографическими параметрами и нарушениями ритма сердца.
Практическая значимость
Полученные в настоящей работе результаты расширяют представления о влиянии метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией на параметры реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца, показатели СУ ЭКГ желудочкового комплекса, продемонстрированы их взаимосвязи с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Показана прогностическая значимость данных методов в определении риска развития жизнеопасных нарушений ритма сердца у больных с АГ и МС. Таким образом, использование комплекса данных методов неинвазивного электрокардиографического исследования может быть рекомендовано для оценки состояния электрической стабильности сердца у больных АГ и МС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Больные с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом характеризуются увеличением негомогенности процессов реполяризации сердца, выраженным дисбалансом вегетативной регуляции сердечного ритма, повышенной частотой обнаружения поздних потенциалов желудочков по сравнению с пациентами с артериальной гипертонией без метаболического синдрома.
-
Неблагоприятные изменения показателей реполяризации миокарда, вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ у больных АГ и МС сопряжены с увеличением частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.
-
У пациентов с АГ выявляются морфофункциональные изменения левых отделов сердца, более выраженные при наличии метаболических нарушений, сочетающиеся с усилением электрической нестабильности миокарда и нарушениями ритма сердца.
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции с участием сотрудников кафедр госпитальной и факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ Кабардино – Балкарской республики 22. 06.11г.
Основные положения диссертации доложены на Международной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010). Четвертом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, а также применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении циклов «Кардиология» и «Функциональная диагностика».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 102 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 13 рисунками и 3 клиническими примерами.
