Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .11-42
I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патофизиология
1.1 Определение 11-13
1.2 Эпидемиология 13-14
1.3 Этиология .14-19
1.4. Патогенез 19-24
I.2. ЭМБ в диагностике ДКМП и миокардита: история метода, информативность, осложнения
2.1.История метода 25-26
2.2.Осложнения .26-27
2.3.Информативность .28-31
I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита
3.1. Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования 31-34
3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом 35-42
Глава II. Материалы и методы исследования .43-56
2.1 Общая характеристика обследованных больных .43-47
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 47-48
2.2.2 Инструментальные методы исследования 48-56
2.2.3 Статистическая обработка данных .56-56
Глава III. Результаты исследования 57-82
Глава IV. Обсуждение 83-96
Выводы .97
Практические рекомендации .98
Список литературы .99-119
- Определение
- ЭМБ в диагностике ДКМП и миокардита: история метода, информативность, осложнения
- Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования
- Клинические методы исследования
Определение
Первое упоминание о воспалительном поражении сердечной мышцы относится к началу 19 века [16]. В 1837 г. I.F. Soberheim предложил термин «миокардит» и определение миокардита, как воспалительного заболевания сердца [17]. В 1899г. впервые отечественный врач С.С. Абрамов описал случай летального исхода от застойной сердечной недостаточности[18]. При макроскопическом исследовании сердца ученый обнаружил резкую дилатацию всех его отделов, тромбы в полостях, истончение и участки склероза в стенке левого желудочка. В 1900 году A. Fiedler на основании клинических данных и результатов патологоанатомического исследования описал тяжелое идиопатическое поражение миокарда [19]. Особый интерес к изучению кардиомиопатий (КМП) проявился лишь в XX веке. В 1957 году W. Brigden впервые предложил термин “кардиомиопатия” и ввел его в клиническую практику [20]. Согласно данному им определению, КМП – это группа болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения. В 1961 году J.F. Goodwin и соавт. [21], была предложена первая классификация КМП. Авторы предложили определять КМП как «острое, подострое или хроническое поражение мышцы сердца неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда или перикарда, не являющееся следствием структурной деформации сердца, гипертензии (системной или легочной) или коронарного атеросклероза» [21]. Они же впервые выделили «застойную кардиомиопатию». Для унификации и упорядочения представлений о КМП, как нозологической единице специальной группой экспертов ВОЗ в 1980 г. принята классификация КМП, совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологов предложен термин «ДКМП», которая характеризовалась как «первичное заболевание миокарда неизвестной или неясной этиологии» [22]. В настоящее время, принято следующее определение ДКМП - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС или пороками сердца и характеризующиеся развитием сердечной недостаточности.
Сейчас в литературе широко распространено применение термина «воспалительная кардиомиопатия», который впервые введен комитетом экспертов Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году для обозначения заболеваний миокарда хронического течения, сопровождающихся воспалительной инфильтрацией в сердечной мышце и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy) [2,23-25]. ВКМП отнесена к специфическим КМП. В классификации выделялись идиопатическая, аутоиммунная и инфекционная формы ВКМП. Уточнение диагностических критериев по ВКМП (миокардиту) проведено на конференциях ВОЗ, которые состоялись в г. Марбурге в апреле и октябре 1997 г.[26]. Согласно принятым рекомендациям, гистологическим критерием ХМ явилось наличие в биоптатах не только диффузной или локальной лимфоцитарной (лейкоцитарной) инфильтрации, но и гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ), а также различных типов фиброза. Наличие хронических воспалительных клеток (лимфоциты, макрофаги или моноциты), определяемых гистологически и /или иммуногистологически в ассоциации с сердечной дисфункцией определено как ВКМП или хронический миокардит. В классификации Американской ассоциации сердца от 2006 года (American Heart Association, 2006) используются оба термина – «миокардит» и «ВКМП», которые отнесены к разряду первичных приобретенных КМП [27]. В классификации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2007) термин «ХМ» не употребляется, а миокардит включен в группу «негенетических КМП» [28]. Применение термина «ВКМП» необходимо, так как это упрощает понимание тяжести поражения сердца и способствует более точному пониманию патофизиологических механизмов, в то время как общепринятый термин «ДКМП» отображает только морфологические и функциональные параметры левого ЛЖ [29]. Таким образом, термины «ВКМП» и «ДКМП» не являются взаимоисключающими понятиями, в то время как дефиниции «ВКМП», «ДКМП воспалительного генеза», и «Хронический миокардит» с сердечной дисфункцией полностью тождественны и являются взаимозаменяемыми определениями [2,30-37] Данные о частоте встречаемости миокардитов достаточно противоречивы. В последние годы во многих странах мира отмечается высокая заболеваемость миокардитом, что отчасти может объясняться внедрением в клиническую практику новых более информативных методов диагностики этого заболевания, в частности ЭМБ с применением иммуногистологического исследования и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для верификации возможных возбудителей миокардитов [10].
Отечественные результаты, выявленные в ходе аутопсии показывают, что миокардит встречается в 4-9% случаев [38]. В кардиологических стационарах пациенты с диагнозом миокардит составляют не более 1 % от общего числа больных, что, вероятно, не соответствует истинной распространенности заболевания [39]. Неучтёнными остаются и многие случаи миокардита при вирусных и бактериальных заболеваниях [39]. По результатам зарубежных исследований частота миокардитов составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний [40,41]. По данным патологоанатомических вскрытий воспалительное поражение миокарда определяется в 3–5% случаев [42] Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [6-7]. При острых вирусных заболеваниях миокард вовлекается в патологический процесс в 10% случаев [43]. Необходимо отметить, что в мировой практике до настоящего времени нет объективных данных, констатирующих о точной частоте выявления миокардитов. Причиной этого является относительно невысокая чувствительность диагностических методов и недавнее комбинированное применение ЭМБ, иммуногистохимического анализа и молекулярно-генетических методов исследования (ПЦР) [35].
ЭМБ в диагностике ДКМП и миокардита: история метода, информативность, осложнения
Проведение ЭМБ безусловно связано с риском развития осложнений. Осложнения могут возникнуть как на этапе проведения инвазивного вмешательства, так и после исследования. К основным осложнениям, которые могут произойти во время и после ЭМБ относятся гематомы, артериовенозные свищи, вазовагальные реакции, пневмоторакс, желудочковые и наджелудочковые аритмии, блокады сердца, инфекции, повреждения трехстворчатого клапана, тромбоэмболия легочной артерии или системная эмболия во время биопсии левого желудочка, перфорация стенок камер сердца с возможным развитием гемоперикарда и тампонады сердца[152,153]. При анализе опыта работы отдельных центров или регистров [11,12,154]обнаружено, что общая частота осложнений при проведении ЭМБ низкая и составляет от 1% до 6% случаев. По данным крупнейшего регистра, состоящего из 6739 больных, общая частота развития осложнений составила 1,17%, а частота перфорации стенки сердца и летальные исходы отмечены в 0,42% и 0,03% случаев соответственно [11]. По сообщению Fowles RE и Mason JW. [155], общая частота развития осложнений не превышает 1 % при выполнении более 4000 биопсий у больных КМП или больных, перенесших трансплантацию сердца. Согласно анализу 3048 биопсий у пациентов с необъяснимой дисфункцией ЛЖ, общая частота осложнений составила 5,8 %, а частота перфорации стенки сердца и развитие полной АВ-блокады всего 0,08% и 0,04%случаев, соответственно [156]. Следует отметить, что пациенты с уже существующей БЛНПГ по сравнению с больными без БЛНПГ имели значительно более высокий риск развития полной АВ-блокады, требующей временной или постоянной электрокардиостимуляции (3 против 353, р = 0,02; 8 против 75,p=0,01). В одной из последних работ проводилась сравнительная характеристика ЭМБ ПЖ и ЛЖ, частота больших осложнений при выполнении ЭМБ ЛЖ и ПЖ составила 0,64% (2 перфорации стенки ЛЖ, 2 мозговых инсульта) и 0,86% (4 перфорации с тампонадой сердца), соответственно, частота малых осложнений (боль в грудной клетке, неустойчивая ЖТ, гипотензия) при ЭМБ ЛЖ варьировала от 0,64% до 2,89%, а при ЭМБ ПЖ - от 2,24% до 5,10% [157]. Таким образом, авторы пришли к заключению, что как ЭМБ из ПЖ, так и из ЛЖ являются равноценно безопасными процедурами.
Наиболее надежные данные о частоте развития осложнений ЭМБ были представлены Deckers J.W. et al [12], у 546 больных с впервые развившейся КМП неуточненного генеза. В общей сложности, во время введения биотома и выполнения самой процедуры случилось 33 осложнения (6%),из них 12 перфораций артерий (2%), 2 вазовагальные реакции (0,4%), 1 эпизод длительного кровотечения из места пункции вены (0,2%), 4 возможных перфораций стенки сердца (0,7%) и 3 доказанных (0,5%), 6 аритмий (1,1%), 5 нарушений проводимости (1%), 2 пациента из 3 с перфорацией умерли (0,4%). Смертность от осложнений при проведении ЭМБ по данным вышеизложенных исследований составляет 0,3%-0,04% случаев. Риск осложнений при выполнении ЭМБ зависит от клинического состояния больного, квалификации и опыта врача. В настоящее время безопасность выполнения ЭМБ обеспечивается с помощью рентгеноскопического контроля вмешательства. Применение рентгеноскопического контроля по сравнению с двумерной эхокардиографией считается более эффективным, поскольку предоставляет специалисту, выполняющему ЭМБ, больше информации о пути введения биотома и месте выполнения биопсии [158,159]. 2.3.Диагностическая информативность ЭМБ у больных с ДКМП.
ЭМБ представляет собой объективный метод, который позволяет провести прижизненную диагностику миокардита [160]. Необходимо отметить, что результаты исследований с применением ЭМБ у больных с предполагаемым диагнозом миокардита на основании клинических показателей имели крайне неоднородные результаты. Частота выявления морфологических признаков миокардита составляла от 0 до 80 % [161]. Такое различие по частоте установления диагноза миокардита по результатам ЭМБ обусловлено отсутствием единых диагностических критериев, невысокой чувствительностью метода, ошибочным диагнозом миокардита по клиническим данным [161]. Даласские критерии, принятые в 1986 году, позволили стандартизировать морфологические признаки, на которых основывается диагноз миокардита[162]. Согласно этим критериям выделяют при первичной биопсии: активный и пограничный миокардит, отсутствие миокардита Активный миокардит характеризуется воспалительной инфильтрацией и признаками некроза КМЦ, не характерными для ишемии миокарда[162]. При пограничном миокардите имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации в отсутствие признаков повреждения КМЦ. При последующей биопсии можно обнаружить: продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с фиброзом или без него[162].
Следует признать, что ЭМБ с применением Даласских критериев не является абсолютно точным диагностическим методом, впрочем, как и большинство других методов исследования. Чувствительность ЭМБ варьирует в диапазоне от 9 до 64% [8,9,163]. Ограниченные диагностические возможности Даласских критериев обусловлены рядом причин. Во-первых, отсутствием прицельной биопсии, то есть образцы миокарда получают из участков без учета выраженности возможного воспалительного процесса. Ввиду чего возможно получение ложноотрицательных результатов, особенно при мультифокальном, мелкоочаговом или локальном миокардите [163-165]. Другой причиной диагностических ошибок может быть различие в интерпретации гистологических препаратов согласно Далласским критериям разными врачами. Так, из 111 больных, включенных в исследование Myocarditis Treatment Trial [166], у которых диагноз миокардита был установлен на основании результатов биопсии сердца, только в 64% случаев диагноз был подтвержден всеми патологоанатомами, входившими в экспертную группу по изучению гистопатологического материала. Была также отмечена значительная вариабельность в интерпретации гистологических данных, полученных при ЭМБ у 16 больных с ДКМП [167]. При интерпретации этих данных 7 патологоанатомами– экспертами вариабельность была отмечена при выявлении выраженного фиброза (от 25 до 69%),гипертрофии (от 19 до 88%), изменении клеточного ядра (от 31 до 94%),числа лейкоцитов при микроскопии высокого разрешения (от 0 до 38%), а также в установлении диагноза миокардита. Диагноз определенного или вероятного миокардита был установлен у 11 из 16 больных хотя бы одним патологоанатомом. Но из этих 11 случаев установленного диагноза миокардита лишь в 3 мнение о диагнозе миокардита совпало у 3 из 7 исследователей, а в 5 случаях такое мнение совпадало лишь у 2 из 7 экспертов [167]. Таким образом, при анализе стандартно окрашенных гистологических препаратов имеются расхождения даже у экспертов. Информативная ценность результатов ЭМБ зависит от времени проведения исследования. Считается, что если ЭМБ выполняется в течение нескольких недель после дебюта симптомов миокардита, вероятность получения положительного результата выше, чем в тех случаях, когда исследование было сделано в более поздние сроки [168]. Кроме того, важную роль играет количество взятых образцов миокарда. Чем больше образцов, тем выше вероятность обнаружения воспалительных инфильтратов. Hauck et al, [169] при анализе посмертных биоптатов сердца у больных с миокардитом, было продемонстрировано, что для точной диагностики в 80 % случаев необходимо более 17 биоптатов. При анализе 5 биоптатов диагноз миокардита на основании Далласких критериев был подтвержден в 2/3 случаев. А при получении лишь одного биоптата во время ЭМБ, гистологические признаки миокардита определяются лишь в 25% случаев[170]. С учетом того, что в рутинной клинической практике получение большого количества кардиобиоптатов, как правило, невозможно, невысокая чувствительность ЭМБ становится очевидной. В настоящее время диагностические возможности ЭМБ стали более широкими с учетом применения не только стандартного гистологического исследования биоптатов сердца, но и внедрением в практику иммуногистохимического метода и молекулярной диагностики кардиобиоптатов. В 1999 году был принят Консенсус по диагностике воспалительного процесса в миокарде у больных с миокардитом или ВКМП [35]. Согласно этим рекомендациям выделяют: 1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно. 2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз. 3.Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2.
Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования
С сентября 2010 по декабрь 2012 года проведено скрининговое обследование 71 пациента с предполагаемым диагнозом ДКМП в отделении сердечной недостаточности и заболеваний миокарда НИИ Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Скрининговый анализ включал опрос, сбор анамнеза и проведение двухмерной эхокардиографии. В результате проведенного скрининга в исследование были отобраны 62 пациента с ДКМП и с ХСН II-IV ФК. В анамнезе у всех пациентов дебют заболевания был связан с перенесенной вирусной инфекцией. Диагноз ДКМП был установлен в соответствии с критериями Рабочей группы по кардиомиопатиям ВОЗ (1995) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy)[2]. В дальнейшем, с учетом полученных результатов МРТ сердца с контрастированием из исследования исключены 11 больных по разным причинам: у 4 больных во время проведения исследования развился приступ клаустрофобии, который ранее никогда не проявлялся, у 3-х был выявлен некомпактный миокард левого желудочка, обнаружены по 2 случая гипертрофической кардиомиопатии и перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, и один пациент имел декомпенсированное гипертонические сердце. В итоге, в настоящее исследование был включен 51 пациент с диагнозом ДКМП. Согласно консенсусу Европейского общества кардиологов (ESC), Американской Ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) 2007 [10] пациентам с наличием сердечной недостаточности с длительностью более 3 месяцев с расширением полости ЛЖ и впервые возникшими желудочковыми нарушениями ритмами сердца, отсутствием ответа на стандартное лечение ХСН в течение 1-2 недель выполнялась ЭМБ. Данный метод с последующим выполнением гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда позволяет прижизненно оценить морфологические изменения и активность воспалительного процесса в миокарде. Для повышения диагностической точности и верификации возможных возбудителей миокардита выполнялась ПЦР эндомиокардиальных биоптатов. В нашем исследовании 100% (n=51) больным была выполнена коронароангиография и 49% (n=25) пациентов подверглись ЭМБ. Критериями включения в исследование явились: 1. Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. 2. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет. 3. Дилатационная кардиомиопатия (ФВ ЛЖ 40%; КДР ЛЖ 6,0 см по данным двухмерной эхокардиографии). Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили: 1. Длительность заболевания менее 6 месяцев. 2. Любые воспалительные заболевания (острые или обострение хронических заболеваний). 3. Любая другая, помимо ДКМП, причина сердечной недостаточности. 4. Гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца. 5. Артериальная гипертония. 6. Эпизоды рецидивирующей устойчивой ЖТ в анамнезе. 7. Выраженная дисфункция печени (по меньшей мере 3-хкратное превышение уровня АСТ и/или АЛТ верхней границы нормы) и/или почек (креатинин в сыворотке 180 ммоль/л), клиренс креатинина менее 30 мл/мин. 8. Злокачественные и доброкачественные новообразования. 9. Приём глюкокортикоидных гормонов менее чем за 6 месяцев до предполагаемого включения. 10. Серьезные психические или неврологические расстройства, а также любые другие состояния или заболевания, которые могли бы помешать участию пациента в исследовании. 11. Абсолютные противопоказания для проведения МРТ сердца с контрастированием (наличие искусственных постоянных или временных водителей ритма, а также других имплантатов, активируемых электронным, магнитным или механическими путями (ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, инсулиновые насосы, гемостатические клипсы на сосудах головного мозга, металлические инородные тела глаза)).
Все больные получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с Национальными рекомендациями по лечению ХСН (2009г.) [196] . Медикаментозное лечение ХСН включало применение ИАПФ / АРА II, БАБ, диуретиков, блокаторов минералокортикоидных рецепторов, сердечных гликозидов и кордарона при необходимости. Дизайн исследования.
Исследование было одноцентровым. Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Все больные были информированы о возможных осложнениях проводимых процедур и подписывали информированное согласие. В основу дизайна исследования легло наличие или отсутствие изменений в миокарде по данным МРТ сердца с контрастированием, по результатам которой было выделено две группы пациентов. В первую группу вошли больные ДКМП, у которых выявлены очаги отсроченного контрастирования (n=20), во вторую – больные ДКМП, у которых их нет (n=31). 25 больным из данных групп выполнена ЭМБ. Отёк и раннее контрастирование не было зарегистрировано ни в одном из случаев.
Клинические методы исследования
Всем больным до проведения ЭМБ была выполнена КАГ, по данным которой выявлены начальные признаки атеросклероза коронарных артерий или интактные коронарные артерии, ни в одном из случаев не было обнаружено гемодинамически значимого стенозирования артерий коронарного русла ( 50%). ЭМБ подверглись 25 больных с ДКМП, в ходе, которой получено всего 88 кардиобиоптатов из правого желудочка. В среднем осуществлялся забор 3,5 ± 0,6 образцов эндомиокарда со средними размерами 2,0±0,5 мм. От проведения исследования воздерживались при наличии истонченной стенки МЖП (менее 0,6 см) и при отказе пациента от вмешательства. У всех больных непосредственно во время прохождения кардиобиотома в полость правого желудочка и забора образцов эндомиокарда возникали неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, которые купировались самостоятельно после извлечения биопсийных щипцов. У одного пациента во время исследования развился гемоперикард без необходимости постановки дренажа, у второго - обратимая полная поперечная блокада на фоне имевшейся полной БЛНПГ, что потребовало временной электрокардиостимуляции. III.3.1.Результаты гистологического и иммуногистологического исследований образцов эндомиокарда у больных ДКМП.
При гистологическом исследовании кардиобиоптатов ни в одном из случаев не было обнаружено нормальной гистологической картины миокарда у больных ДКМП (n=25). Результаты гистологического полуколичественного анализа показали наличие фиброза миокарда и гипертрофии КМЦ разной степени выраженности у всех 25 пациентов (100%). Степень выраженности фиброза и гипертрофии миокарда варьировала от легкого до выраженного. Распределение больных по степени фиброза и гипертрофии было следующим: незначительной степени выраженности фиброз и гипертрофия КМЦ наблюдалась у 12 больных (48%), умеренной степени выраженности – у 9 (36%), выраженной степени – у 4 (16%) пациентов.
По степени выраженности фиброза больные I и II групп статистически значимо отличались. В I группе больных ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренно-выраженный фиброз -6 (60%) и выраженный- 4(40%) (p=0,09 и p=0,004, соответственно). В то время как, во второй группе статистически значимо преобладали пациенты с легкой степенью выраженности фиброза – 12 (85%) (p=0,0001), а больных с умеренной степенью выраженности фиброза было всего -3 (15%), и не было зарегистрировано ни одного случая выраженного фиброза. Таким образом, согласно полученным результатам, у больных ДКМП при визуализации очагов отсроченного контрастирования по данным МРТ сердца превалировала выраженная степень фиброза, при отсутствии очагов отсроченного контрастирования – легкая степень выраженности фиброза согласно гистологическому анализу.
Из 25 больных ДКМП, в соответствии с общепринятыми иммуногистохимическими критериям миокардита, хронический миокардит был обнаружен у 14 пациентов (56%), а у остальных – 11-ти (44%) – данных за миокардит получено не было. В 9 из 10 наблюдений (90%) у больных с наличием очагов отсроченного контрастирования был обнаружен хронический миокардит, в то время как при отсутствии накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, хронический миокардит был выявлен только у 5 из 15 пациентов с ДКМП (33%), что было статистически значимым (p=0,01).
Подробная характеристика клеточного состава инфильтратов в кардиобиоптатах у больных ДКМП обеих групп представлена в таблице 9. Исходя из данных таблицы 5, видно, что у пациентов, которые имели участки позднего накопления КП в миокарде (n=10) обнаружено достоверно более высокое количество СD3+ клеток (p=0,04), чем у больных ДКМП без таковых участков (n=15). Таким образом, у больных ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП активность воспалительного процесса в миокарде была выше, чем у больных без зон отсроченного контрастирования.
На следующем этапе исследования больные ДКМП были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа больных, имеющих более 14 иммунновоспалительных клеток/1 мм и II подгруппа больных, имеющих менее 14 иммунновоспалительных клеток /1 ммв биоптате эндомиокарда согласно качественным иммуногистохимическим критериям активного миокардита[]. Результаты представлены в таблице 10. Таблица 10
Исходя из данных таблицы 6, видно, что больные ДКМП, у которых был выявлен активный миокардит, статистически значимо имели более высокий функциональный класс ХСН, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, характеризовались достоверно более высокими уровнями NT-proBNP, вч-Тропонин Т, достоверно чаще встречались эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и очаги отсроченного контрастирования в миокарде. По остальным параметрам при сравнении подгрупп больных ДКМП статистически значимых отличий получено не было. Следует отметить, что медиана концентрации вч-СРБ у больных с хроническим миокардитом было выше нормальных значений и составила 3,6[0,6;6,2]мг/л, тогда как у больных без миокардита значения были 1,1[0,6;1,9]мг/л, однако статистически значимых различий между ними обнаружено не было (p=0,68) (Рис.10).
Необходимо отметить, что имелась умеренная достоверная связь между иммунновоспалительными клетками и очагами позднего контрастирования в миокарде (=0,31, p=0,01), а также неустойчивыми пробежками ЖТ (= 0,27, p=0,02) у больных ДКМП с доказанным активным миокардитом. Корреляционный анализ, проведенный между количеством иммунновоспалительных клеток в миокарде и рядом инструментально-лабораторных показателей лабораторно-инструментальных методов у больных с активным воспалением в миокарде выявил , что имеется прямая достоверная связь с уровнем тропонина (r=0,67,p=0,0002), NT-proBNP (r=0,56,p=0,004), с функциональным классом ХСН (r=0,39,p=0,05) и обратная корреляция с величиной дистанции, пройденной при ТШХ (r=-0,55,p=0,005). Как видно из таблицы 11,у больных ДКМП с активным миокардитом был преимущественно субэпикардиальный тип накопления КП (67%, n=6) , в меньшей степени - интрамиокардиальный (22%, n=2) и у одного больного отмечался субэндокардиальный тип в сочетании с очагами интрамурального и субэпикардиального контрастирования (11%).У больше, чем половины больных очаги позднего контрастирования были локализованы в миокарде боковой и нижней стенок ЛЖ (56%, n=5), у 2 пациентов- в МЖП ( 22%), у одного- только в передней стенке ЛЖ (11%), и у одного больного были вовлечены все стенки ЛЖ (11%).
Вирусный геном в миокарде удалось установить в 13 (52%) наблюдениях из 25 (100%) с помощью ПЦР. Во всех случаях был выявлен геном парвовируса В19 (n=13, 100%), при этом у трех больных отмечалось сочетание с геномами вирусов Эбштейн-Барр, цитомегловируса и герпеса 6 типа. Число копий парвовируса В 19 в биоптатах эндомиокарда у больных ДКМП (n=13) варьировалo в количестве от 86 до 243 на 1 мл лизата, среднее количество копий парвовируса B19 составило 142±57 на 1 мл лизата.
Активный миокардит был выялен только у 6 (46%) вируспозитивных пациентов из 13 (52%) по данным иммуногистохимического анализа. В остальных случаях (n=7, 54%) наличие вируса в отсутствии активного воспалительного процесса в миокарде позволило предположить наличие вирусной кардиомиопатии. Нами был проведен сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-инструментальным и лабораторным параметрам с наличием персистирующей парвовирусной инфекции и без нее (таблица 12).
![Оценка влияния [А]#31#1-, [В]#31#1-, [В]#32#1-адреноблокады и иммунологической коррекции на структурно-функциональные изменения миокарда, эндотелиальную дисфункцию у больных с хронической сердечной не](/i/i/4428/275979.png "Оценка влияния [А]#31#1-, [В]#31#1-, [В]#32#1-адреноблокады и иммунологической коррекции на структурно-функциональные изменения миокарда, эндотелиальную дисфункцию у больных с хронической сердечной не Караман Наталья Владимировна")
![Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами](/i/i/4369/290788.png "Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами Голубева Галина Юрьевна")
