Введение к работе
Важная демографическая черта современного мира - быстрое старение населения и увеличение числа пожилых людей. В структуре заболеваемости большое место занимает артериальная гипертония. Распространенность ее в России после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет - приближается к 80% (О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, Ю.Е. Абакумов, 2003, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, 2005).
По данным Фремингемского исследования среди лиц старше 65 лет, имеющих повышенное артериальное давление, у 60% из них имеет место изолированная систолическая артериальная гипертония, что связано с типичными возрастными изменениями гемодинамики, в результате которых происходит повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, а у 1/3 больных - систоло-диастолическая форма артериальной гипертонии (J.A. Staessen, 2003).
Одним из направлений в исследовании состояния здоровья у лиц пожилого и старческого возраста является расчет биологического возраста, как интегрального показателя износа организма в целом, выраженного в единицу времени: выделяют нормальный, ускоренный и замедленный темпы старения (Подколзин А.А., Крутько В.Н., Донцов В.И. и др., 2007).
Одним из ведущих звеньев, влияющим на показатели биологического возраста, является состояние сердечно-сосудистой системы, регуляция которой осуществляется посредством вегетативной нервной системы, центральной нервной системы и рядом гуморальных и рефлекторных воздействий. Причем уровень артериального давления является главным биомаркером старения сердечнососудистой системы (С.Г. Абрамович, 2004).
Вариабельность сердечного ритма, как новая методология исследования процессов регуляции физиологических функций системы кровообращения, рассматривается как индикатор адаптационных реакций всего организма, т. к. отражает степень напряжения регуляторных систем, возникающую в ответ на любое стрессорное воздействие (Г.В. Рябыкина, А.В. Соболева, 2001, A.M. Вейн, 2003, P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, 2007). Возрастной фактор оказывает очень существенное влияние на состояние регуляторных механизмов, особенно в сочетании с артериальной гипертонией: увеличивается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, приводя к срыву адаптации организма к условиям среды (О.В. Коркушко, А.В. Писарук, Д.Ф. Чеботарев, М.Г. Глейзер 2002, Ю.М. Лопатин, 2005, И.С. Явелов, 2006, R.E. Kleiger, Р.К. Stein, J.T. Bigger, 2005).
При лечении артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста особое место занимают препараты первой линии выбора - антагонисты кальция пролонгированного действия, а также Р-адреноблокаторы, влияющие на регуляторные механизмы. Проведение медикаментозной гипотензивной терапии у пожилых имеет свои особенности, т.к. нарушаются процессы метаболизма в печени (угнетение процессов окисления), снижается функция почек, что ухудшает выведения лекарственных препаратов, снижается чувствительность и плотность [3-адренорецепторов - все это влечет к повышению концентрации препаратов в сосудистом русле при назначении их лицам старшего возраста в общепринятых те-
4 рапевтических дозах. Кроме того, у пожилых опасно не только повышение артериального давления, но и чрезмерное его снижение, что может ухудшить гемо-перфузию жизненно важных внутренних органов (Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, О.Н. Захарова, И.А. Комисаренко, 2004).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста [3-блокаторами и пролонгированными антагонистами кальция на основе изучения и комплексной оценки особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и темпов старения организма.
Изучить особенности течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста с различными темпами старения организма.
Исследовать вегетативную регуляцию у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста в зависимости от темпов старения.
Оценить влияние Р-адреноблокаторов (метопролола) и пролонгированных антагонистов кальция (нифедипина-ретард) в низких дозах на активность симпатоадреналовой системы у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.
На основе комплексной оценки состояния вегетативного тонуса и темпа старения организма разработать меры по оптимизации лечения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста с использованием метопролола и нифедипина-ретард.
Впервые выявлены особенности течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от темпов старения организма. Установлено, что в старческом возрасте преобладает замедленный и нормальный темпы старения, тогда как в пожилом - ускоренный темп старения организма. Впервые определено, что у больных артериальной гипертонией с замедленным и нормальным темпами старения чаще встречается изолированная систолическая артериальная гипертония I типа, у больных с ускоренным темпом старении - сис-толо-диастолическая и изолированная систолическая артериальная гипертония II типа. Доказано, что скорость развития инволютивных изменений в организме зависит от выраженности полиморбидности. У больных с ускоренным темпом старения выявлен наибольший индекс полиморбидности и наибольшая частота встречаемости осложнений артериальной гипертонией.
Впервые установлена тесная взаимосвязь вегетативной регуляции сердечнососудистой системы с темпом старения организма у лиц пожилого и старческого возраста. Доказана гиперактивация симпато-адреналовой системы при преждевременном старении и сохранение парасимпатического контроля при замедленном темпе старения.
Доказано различное влияние [3-адреноблокаторов и пролонгированных антагонистов кальция на параметры вариабельности сердечного ритма в зависимости от темпов старения организма, что дало возможность определить показания для
5 назначения [3-адреноблокаторов и пролонгированных антагонистов кальция в низких дозах на основе комплексной оценки вегетативного тонуса у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста с различными темпами старения.
Использование онтогенетического подхода с определением биологического возраста и темпов старения организма, индекса полиморбидности, а также анализа состояния вегетативной нервной системы помогают в комплексной оценке изменений функционального состояния и адаптационных возможностей людей пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертонией. Онтогенетический подход помогает определить тактику лечения больных данной категории. Различные темпы старения характеризуются различной степенью активации сим-пато-адреналовой системы, а также различными формами артериальной гипертонии, что необходимо учитывать при назначении лекарственного препарата.
Используемые параметры вариабельности сердечного ритма и темп биологического старения определяют критерии выбора гипотензивного препарата и дозы при лечении больных пожилого и старческого возраста с различными формами артериальной гипертонии.
Определение исходного состояния степени активации симпато-адреналовой системы и темпа старения организма позволяет индивидуализировать тактику ведения данной категории больных за счет более рационального использования современных лечебных и диагностических методик, что в свою очередь качественно повышает эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.
У пациентов, страдающих артериальной гипертонией, скорость развития ин-волютивных изменений в организме является неравномерным процессом в различных возрастных группах и зависит от выраженности полиморбидности: в старческом возрасте, при преобладающем замедленном и нормальном темпах старения, чаще встречается изолированная систолическая артериальная гипертония I типа, в пожилом преобладает ускоренный темп старения с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией II типа.
Биологический возраст и темп старения организма находятся в тесной взаимосвязи с состоянием вегетативной нервной системы, что подтверждается статистически значимыми корреляционными связями.
Эффективность гипотензивной терапии селективными Р-блокаторами и пролонгированными антагонистами кальция в низких дозах у лиц с артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте зависит от темпа старения организма и исходного состояния симпато-адреналовой системы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Материалы исследований включены в учебный процесс и клиническую практику для врачей, проходящих тематическое усовершенствование по терапии,
геронтологии и гериатрии на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в ОГУЗ Смоленский областной клинический госпиталь для ветеранов войн, где выполнялось настоящее исследование.
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на II Межобластной конференции «Пожилой больной» в г. Смоленске (2005), XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» в г. Москва (2006).
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 161 странице машинописи, иллюстрирована 16 таблицами и 40 рисунками. Список литературы состоит из 303 источников, в том числе на русском языке 197 и 106 - на иностранном.
