Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы отмечается увеличение количества больных первичным гипотиреозом и их удельного веса в структуре заболеваний эндокринной системы. Гипотиреоз встречается у 2-3% всего населения (Мак Дермотт, 1998). Патология со стороны сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинической картине первичного гипотиреоза, особенно у лиц старшего возраста. Дефицит тиреоидных гормонов в организме вызывает обменные нарушения, которые лежат в основе поражения сердечно-сосудистой системы у 70-80% больных первичным гипотиреозом (Славина Л.С., 1989; Brammert М., Hallengren В., Lecerof Н. Et al., 1994; Ceenen V., Warzee E., Moutschen M. et al., 2001). У больных первичным гипотиреозом отмечается снижение сократительной способности миокарда, основной причиной которого являются метаболические нарушения в сердечной мышце (Аникин В.В. и соавт., 1990; Сухорукова Т.А., 1989; Гурьева Н.В. и соавт., 1990; Котова Г.А. и соавт., 1992; McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin М.Н., 1997; Ching G.W., Franklyn J.A., Stallard T.J. et al., 1996; Dazai Y., Katoh I., Yoshida H., 1992.). Недостаток тиреоидных гормонов в организме сопровождается уменьшением процессов энергообразования и синтеза белка в миокарде, снижением содержания калия в миокардиальных клетках, что приводит к снижению тонуса миофибрилл (Левина Л.И., 1989; Dazai Y., Katoh I., Yoshida H., 1992; Foldes J., Jstvanfy M., Halmagui M. et al., 1987; Khanna СМ., Dubey Y.S., Shankar R., Kaur G., 1997.). Одновременно происходит увеличение проницаемости капилляров, что играет большую роль в возникновении отека миокарда и накоплении жидкости в перикарде, содержащей мукоидное вещество. Соответственно снижению обменных процессов в тканях при гипотиреозе уменьшается и работа сердца, минутный и ударный объем, происходит замедление скорости кровотока, в том числе и коронарного (Krai J., Hradec J., Limanova J., 1992; McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin M.H., 1995). Особенности метаболизма при
РОС L r . -ГіІЬНАЯ I-*-л. > її ІІК4
у «Си?
гипотиреозе предрасполагают к формированию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, о чем свидетельствует клиническая практика и многочисленные статистические исследования (Nyrop М., Jornholm K.I., Nielsen F.E., Haedersdal С, 1991; Pies М., Hellermann J., Treese N. et al., 1995). У части больных, преимущественно старшего возраста, развивается сочетанное поражение миокарда. При этом клинические проявления со стороны сердца могут быть обусловлены как коронарогенными изменениями, так и метаболическими расстройствами в миокарде (Ellyin F.M., Kumar Y., Somberg J. С, 1992; Klein I., Ojamaa K, 1994). Дифференцировать эти процессы весьма сложно. Данные ЭКГ при гипотиреозе не имеют специфического характера, а такие изменения как низкий вольтаж, снижение и инверсия зубца Т характерны и для атеросклероза коронарных артерий. Заместительная терапия гипотиреоза у данной категории больных может вызвать определенные трудности. Калоригенный эффект тиреоидных гормонов повышает риск развития стенокардии, нарушений сердечного ритма (Biondi В., Fazio S., Carella С. et al., 1993; Ching G.W., Franklyn J.A., Stallard T.J. et al., 1996). Тактика подбора терапии у больных гипотиреозом в сочетании с коронаросклерозом в настоящее время не разработана. Не уточнены показатели обратного развития дистрофических изменений миокарда на фоне терапии, не определены критерии адекватности дозы тиреоидных препаратов у пациентов с кардиальной патологией. В работах последних лет для контроля за состоянием миокарда на фоне терапии используется динамическая электрокардиография (Абдулхабирова Ф.М., Трошина Е.А., Панченкова Л.А. и др., 2000; Батчаев Э.О., Гаспарян Э.Г., Гришкин Ю.Н., 2003). Однако опыт использования этого метода в практике лечения больных с эндокринной патологией, в том числе с гипотиреозом, невелик. Недостаточно разработана методика адекватной и безопасной терапии тиреоидной патологии у лиц с первичным гипотиреозом в сочетании с кардиальной патологией.
Цель исследования.
Повышение эффективности и безопасности заместительной терапии тиреоидными гормонами при первичном гипотиреозе у лиц старшего возраста.
Задачи исследования.
-
Уточнить состояние сердечно-сосудистой системы у лиц старшего возраста с первичным гипотиреозом.
-
Изучить динамику патологических изменений в миокарде на фоне компенсации гипотиреоза.
3. Оценить возможности суточного мониторирования ЭКГ как
метода контроля за безопасностью лечения тиреоидными гормонами у лиц
старшего возраста.
4. Уточнить критерии адекватности дозы тиреоидных препаратов у
больных с первичным гипотиреозом в сочетании с кардиальной
патологией.
Основные положения, выносимые на зашиту:
-
При первичном гипотиреозе у лиц старшего возраста с высокой частотой выявляются диагностически значимые изменения сегмента ST-T при отсутствии или умеренной выраженности клинических проявлений, требующие дифференциальной диагностики между метаболическим и ишемическим поражением миокарда.
-
Суточное мониторирование ЭКГ позволяет оценить динамику патологических изменений в миокарде под влиянием заместительной терапии, что дает возможность дифференцировать ишемию от метаболических нарушений миокарда на фоне гипотиреоза.
-
Для пациентов с манифестным и осложненным гипотиреозом характерно наличие желудочковых экстрасистол, в т. ч. высоких градаций. На фоне компенсации гипотиреоза происходит нормализация сердечного ритма, что позволяет считать метаболические нарушения у этих больных главными в генезе желудочковой экстрасистолии.
4. Заместительная терапия тиреоидными гормонами у части больных сопровождается повышением предсердной эктопической активности, появлением стенокардитических жалоб и ухудшением процессов реполяризации по данным ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет своевременно выявить транзиторные эпизоды ишемии, их динамику на фоне лечения и тем самым определить оптимальную степень компенсации гипотиреоза в каждом конкретном случае.
Личный вклад автора.
Выполнено комплексное обследование всех пациентов, принимавших участие в исследовании, а именно: осмотр, проведение стандартной ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, интерпретация полученных результатов исходно и процессе наблюдения (всего 347 исследований). Произведена сравнительная оценка и статистическая обработка полученных данных у больных обследованных групп.
Научная новизна.
Уточнены некоторые особенности поражения миокарда при первичном гипотиреозе у лиц старшего возраста. Выявлена частота бессимптомной ишемии миокарда. Впервые установлено, что наиболее характерным нарушением сердечного ритма является желудочковая экстрасистолия, в т.ч. высоких градаций. Впервые оценена возможность суточного мониторирования как метода контроля за эффективностью и безопасностью лечения первичного гипотиреоза у лиц с кардиальной патологией.
Практическая значимость работы.
Оценка динамики патологических процессов в миокарде по мере компенсации гипотиреоза показала, что наиболее часто встречающийся вариант нарушений ритма - желудочковая экстрасистолия, в т.ч. высоких градаций, устраняется на фоне компенсации гипотиреоза и, следовательно, не является противопоказанием к проведению адекватной терапии
тиреоидными гормонами. Показано, что изменения реполяризации не всегда выявляются при использовании стандартной ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет более надежно выявить изменения реполяризации и оценить их динамику под влиянием заместительной терапии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, июнь 2001г.), на заседании Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (январь 2002г.), на заседании проблемной комиссии ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, ноябрь 2004г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения эндокринологии ГУЗ больницы им.Петра Великого, НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «Российский Железные Дороги», Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России и используются в учебном процессе кафедры эндокринологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации.
![Структурно-функциональные особенности сердца у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани при артериальной гипертонии и гипотонии [Электронный ресурс]](/i/i/4298/177531.png "Структурно-функциональные особенности сердца у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани при артериальной гипертонии и гипотонии [Электронный ресурс] Кузнецова Вера Валентиновна")
