Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Распространенность бронхиальной астмы 14
1.2. Статистическая система регистрации больных бронхиальной астмой 19
1.3. Качество жизни больных бронхиальной астмой 20
1.4. Фармакоэкономические аспекты бронхиальной астмы 22
1.5. Социальный ущерб, связанный с бронхиальной астмой 26
1.6. Влияние сопутствующих заболеваний внутренних органов на тяжесть течения бронхиальной астмы 28
1.6.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы 29
1.6.2. Заболевания органов пищеварения 31
1.7. Современные технологии ведения больных бронхиальной астмой 34
1.7.1. Реализация рекомендаций ВОЗ — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы - за рубежом и в России 34
1.7.2. Контроль бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: состояние проблемы в настоящее время 39
1.7.3. Обучение больных бронхиальной астмой 42
1.7.4. Программа ведения больных бронхиальной астмой 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Общая характеристика обследованных больных 55
2.2. Методы исследования 65
2.2.1. Методы научного исследования 65
2.2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
2.2.3. Анкетирование 69
2.2.4. Методы экономического анализа.: 72
2.2.5. Методы статистической обработки данных 74
Глава 3. Сопутствующая патология внутренних органов у пациентов с бронхиальной астмой и оценка ее влияния на тяжесть течения основного заболевания 76
3.1. Распространенность астмоподобных симптомов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и органов дыхания 76
3.2. Распространенность патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у больных астмой 83
3.3. Влияние сопутствующей патологии внутренних органов на тяжесть течения бронхиальной астмы 87
Глава 4. Реализация программы ведения больных бронхиальной астмой у пациентов с сопутствующими заболеваниями внутренних органов в амбулаторно поликлинических условиях 90
4.1. Внедрение программы ведения больных
бронхиальной астмой в районной поликлинике 90
4.2. Оценка эффективности экспресс-астма-аллергошколы 100
4.3. Экономическая эффективность программы ведения больных бронхиальной астмой 105
Обсуждение результатов и заключение 116
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Социальный ущерб, связанный с бронхиальной астмой
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Распространенность патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у больных астмой
- Оценка эффективности экспресс-астма-аллергошколы
Введение к работе
Актуальность темы
Большая социально-экономическая значимость бронхиальной астмы (БА) определяется ее широкой распространенностью среди населения земного шара. Распространенность БА среди взрослого населения России колеблется от 5,6% в г. Иркутске до 7,3% в г. Санкт-Петербурге (Чучалин А.Г. и соавт., 2005 г.). По данным исследования, проведенного в Великобритании, Швеции, Франции, Тайване, Австралии и Италии, отмечается увеличение распространенности БА среди мужчин моложе 25 лет с 5% в 1980 - 1982 гг. до 9% в 1988 - 1991 гг. (Чучалин А.Г. и соавт., 2005 г.). В г. Лесной Свердловской области распространенность БА возросла за 5 лет в 1,7 раза с 3,3% в 1995 г. до 5,7% в 2000 г. (Бельтюков Е.К., 2003 г.).
В последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы (Клочков В.А., 1999 г.). Наличие артериальной гипертензии оказывает негативное влияние на внутрилёгочную гемодинамику и бронхиальную проходимость и, таким образом, на течение БА. Более выраженной становится рестрикция легочной ткани, уменьшаются показатели жизненной емкости легких (Ломоносов А.В. и соавт., 1997 г.; Кириллов М.М. и соавт., 2002 г.). С другой стороны, неконтролируемая бронхообструкция и приступы удушья являются мощными стрессовыми факторами и отрицательно влияют на течение артериальной гипертензии (Клочков В.А., 1999 г.). Таким образом, возникает ситуация взаимного влияния патологических процессов.
Выбор антигипертензивных препаратов у больных БА ограничен: противопоказаны Р-блокаторы, ограничен прием мочегонных, ряд ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента вызывают кашель
(Марченков Я.В., 2002 г.). Данный факт свидетельствует о необходимости оптимизации противоастматической терапии у пациентов с БА и сопутствующими заболеваниями внутренних органов.
Рост распространенности БА определяет высокую социально-экономическую значимость болезни. В 1990 г. в США затраты на БА составили 6,4 млрд. дол. США (GINA, 1995 г.). В России общие затраты на БА в 1997 г. составили 2,6 млрд. дол. США (Чучалин А.Г. и соавт., 1997 г.).
С целью снижения заболеваемости, преждевременной смертности, а также для улучшения качества диагностики, лечения и профилактики астмы эксперты Всемирной организации здравоохранения предложили практическим врачам руководство по БА - Глобальную инициативу по астме (Global Initiative for Asthma - GINA, 1995, 2002, 2006 гг.). В 1996 -1997 гг. во многих регионах России, в том числе и Свердловской области, стали разрабатываться и внедряться региональные противоастматические программы (Лещенко И.В. и соавт., 1997 г.; Бельтюков Е.К. и соавт. 2004 г.).
Однако, несмотря на существование международных, национальных и региональных противоастматических программ, у большинства пациентов астма имеет частично контролируемый или неконтролируемый характер. В странах Западной Европы полный контроль БА по критериям GINA достигался лишь у 5% больных (Rabe K.F. et al., 2000 г.).
Одной из причин низкого уровня контроля БА является недостаточно активное внедрение программы ведения больных БА (ПВБА) на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.
Таким образом, исследование распространенности сопутствующей патологии у пациентов с БА и клинико-экономической эффективности внедрения ПВБА у лиц с сочетанной патологией внутренних органов в крупном промышленном центре, каким является г. Екатеринбург, являются востребованными.
Цель исследования
Исследовать распространенность и влияние сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на тяжесть течения астмы и оценить клинико-экономическую эффективность внедрения программы ведения больных БА для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.
Задачи исследования
Определить распространенность БА и астмоподобных симптомов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем.
Создать единую систему статистического учета больных БА - регистр, и на основании данных регистра исследовать распространенность сопутствующей патологии внутренних органов у больных БА в зависимости от пола, возраста и степени тяжести астмы
Оценить влияние сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения на клинико-функциональные и медико-экономические показатели у больных БА.
Внедрить программу ведения больных БА на уровне районной поликлиники и определить клинико-экономическую эффективность данной технологии с помощью анализа прямых затрат.
Внедрить ускоренный метод обучения больных БА и аллергией -экспресс-астма-аллергошколу и оценить эффективность ее работы в амбулаторно-поликлинических условиях,
Научная новизна
Впервые определена распространённость БА и факторов риска астмы в Ленинском районе г. Екатеринбурга.
Определена распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения у пациентов с БА в зависимости от возраста, пола, и степени тяжести астмы.
Доказана клинико-экономическая эффективность внедрения программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими заболеваниями внутренних органов в условиях районной поликлиники.
Впервые доказана эффективность экспресс-астма-аллергошколы в обучении больных Б А в амбулаторных условиях.
Практическая значимость
Сведения о наличии астмоподобных симптомов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения позволяют оптимизировать диагностику как заболеваний бронхолегочной системы, так и внелегочной патологии.
Диагностика вновь выявленных случаев астмы и факторов риска астмы при исследовании распространённости БА дает возможность своевременно регистрировать больных и проводить лечебно-профилактические мероприятия.
Определение клинико-экономической эффективности программы ведения больных БА у пациентов с сопутствующими заболеваниями в условиях районной поликлиники позволяет экономически обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий на локальном уровне.
Внедрение экспресс-астма-аллергошколы на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи повышает эффективность программы ведения больных БА.
Положения, выносимые на защиту
1. Большинство больных БА по данным регистра, а также выявленных при
эпидемиологическом исследовании, имеют сопутствующие заболевания
сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, распространенность
которых зависит от пола, возраста и степени тяжести астмы. Наличие
сопутствующей патологии внутренних органов снижает клинико-
функциональные и медико-экономические показатели у больных БА.
2. Внедрение программы ведения больных БА у лиц с сопутствующими
заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения в
условиях районной поликлиники сопровождается высокой клинической
и экономической эффективностью.
3. Образовательная программа для больных астмой и аллергией -
экспресс-астма-аллергошкола, улучшает клинико-функциональные
показатели и повышает качество жизни больных БА.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на I международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005 г.); областной научно-практической конференции «Современные проблемы аллергологии» (Екатеринбург, 2006 г.); областной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Екатеринбург, 2005, 2006 гг.); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической аллергологии (Екатеринбург, 2007 г.) и заседании
проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава (16.05.2007 г., Екатеринбург).
Внедрение в практику
Результатом создания регистра больных БА явилась систематизация информации об объеме проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что способствовало улучшению качества оказания медицинской помощи больным Б А на амбулаторном этапе.
Программа ведения больных БА внедрена в районной поликлинике крупного промышленного центра. Для обучения пациентов в поликлиническом отделении была организована экспресс-астма-аллергошкола.
Представленные в диссертации материалы по ведению пациентов с БА и сопутствующей патологией внутренних органов, а также методические рекомендации «Образовательная программа для больных бронхиальной астмой и аллергией - экспресс-астма-аллергошкола» использовались для обучения участковых врачей г. Екатеринбурга и Свердловской области при проведении 8 конференций в 2005 - 2006 гг.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых ВАК изданиях.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 4 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов
собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 234 источника (122 отечественных и 112 зарубежных).
Социальный ущерб, связанный с бронхиальной астмой
Регистр больных БА представляет собой статистическую систему регистрации пациентов. Перечень признаков, отраженный в регистре, может быть различным, но общими являются: паспортные данные, информация о степени тяжести, генезе БА, внелегочные проявления аллергии, ФР, показатели функции внешнего дыхания (ФВД), объем фармакотерапии, число госпитализаций и вызовов СМП в динамике, сведения о наличии временной или стойкой утраты трудоспособности [88, 79].
В настоящее время регистрационная система учета больных БА существует во многих городах и регионах России [30, 79, 88, 81].
Наличие регистра в Пермской области позволяет ежегодно оценивать показатели качества диагностики и лечения БА в отдельных районах и по области в целом. На основе данных регистра прогнозируется потребность в лекарственных средствах, определяются мероприятия по совершенствованию противоастматической помощи [88, 35]. В Новосибирске внедрение программы уточненной регистрации больных БА привело к увеличению легких форм астмы [67].
Создание регистра в виде компьютерной базы данных значительно облегчает систематизацию и обработку полученной информации. В Саратове в 1996 г. была разработана и внедрена автоматизированная информационная система регионального регистра Б А и аллергии. Сбор и обработка региональных данных (от субрайонного до областного уровня) осуществляется путем заполнения лечащим врачом специально разработанной карты регистрации и наблюдения с последующим вводом этих данных в автоматизированную систему. Данные регистра позволяют осуществлять сбор данных, вычислять интегральные показатели по обслуживаемой территории, могут использоваться для расчета потребности в медикаментах, персонале, аппаратуре при организации научных исследований [88].
Таким образом, ведение регистра позволяет улучшить диагностику БА, а также оптимизировать и прогнозировать объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
БА является хроническим заболеванием, которое может приводить к значительным ограничениям в физических, эмоциональных и социальных аспектах жизни пациента [107, 141, 176, 181]. Важность эмоциональных факторов и ограничения в социальной жизни могут быть еще большими, если симптомы заболевания неадекватно контролируются [27]. Качество жизни (КЖ) — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [145, 175]. В НИИ пульмонологии МЗ РФ было предложено следующее определение: КЖ - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [98]. Результаты исследований, проведенных в России, свидетельствуют о снижении КЖ среди взрослых и детей, имеющих среднетяжелую и тяжелую БА [53, 98, 103, 119].
Для оценки КЖ больных БА применяются шкалы оценки общего состояния здоровья, такие как Sickness Impact Profile, включающие 136 пунктов [226, 227], или более сжатые вопросники: Nottingham Health Profile, включающий 45 пунктов, и SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey). Опросник общего состояния здоровья SF-36 состоит из 36 пунктов, отражающих 8 основных показателей здоровья (физическое, социальное и функциональное; психологическое; ощущение здоровья; энергичность; слабость; боль; общее самочувствие) [217].
Исследования, проведенные с помощью опросника SF-36 у больных с различной степенью тяжести БА, показали, что большинство ответов на вопросы коррелировало с тяжестью Б А [207].
Вопросник AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire - вопросник по качеству жизни у пациентов с астмой), переведенный на русский язык, содержит 32 вопроса, ответы на которые оцениваются в баллах, по шкале Ликерта от 1 до 7 [228]. Данный вопросник дает возможность пациентам выбрать 5 видов деятельности, которыми они занимаются в повседневной жизни и которые ограничены из-за БА. Вопросник может использоваться у пациентов с любой степенью тяжести БА. Полученные в результате опроса сведения достоверны, согласованы и могут воспроизводиться при повторных опросах. Кроме того, данный вопросник чувствителен к изменениям, поэтому может выявлять улучшения или ухудшения КЖ с течением времени [228].
Основным недостатком вышеперечисленных вопросников является их громоздкость и необходимость больших временных затрат при заполнении, поэтому их применение в повседневной клинической практике крайне затруднительно. С целью более широкого применения оценки КЖ у больных БА был разработан опросник AQ20 (Asthma Questionnaire - вопросник по астме), содержащий всего 20 вопросов. Была показана хорошая чувствительность и воспроизводимость английской версии данного опросника. Причем его способность различать уровень КЖ у больных с неодинаковой степенью тяжести астмы сравнима с вопросником AQLQ, и превышает таковую у вопросника SF-36 [13]. Валидизация русской версии вопросника AQ20 позволила использовать его для оценки эффективности проводимой фармакотерапии и КЖ у больных БА. Для того чтобы сделать вопросник AQ20 приемлемым для количественной оценки КЖ, в исследовании Е.К. Бельтюкова (1999 - 2002 гг.) каждому отрицательному ответу было присвоено 0,05 балла. Таким образом, пациент, ответив на все 20 вопросов отрицательно, мог получить высшую оценку КЖ - 1 балл (0,05x20) [10].
Исследования КЖ позволяют осуществлять мониторинг состояния пациентов, оценивать эффективность лечения, а также проводить индивидуальный подбор схем ведения больного [54]. Эффективность обучения больных БА также может быть оценена с помощь КЖ. Например, создаваемые в различных городах России астма-школы достоверно улучшают качество жизни больных Б А [8, 43, 93, 109].
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Для наилучшего восприятия получаемой информации используются демонстрационные материалы: рисунки, плакаты с изображением органов дыхания человека, средства элиминации (противоаллергенные чехлы, противоклещевые и противогрибковые средства, воздухоочистители), средства доставки лекарственных препаратов (ДАИ, ДЛИ, небулайзер, спейсеры), ПФМ, дневники пикфлоуметрии и планы самоведения.
Первое занятие начинается с освещения вопроса распространенности астмы и аллергии. Затем преподаватель переходит к доступному объяснению причин и механизмов развития астмы и аллергии. В ходе занятия демонстрируются рисунки с изображением органов дыхания человека, объясняется строение бронхиального дерева для лучшего понимания сущности воспалительного процесса при БА. Пациентам сообщается о существовании внереспираторной аллергии с описанием симптомов аллергического конъюнктивита, дерматита, крапивницы, отёка Квинке, анафилактического шока, пищевой аллергии.
Далее объясняется механизм действия различных раздражителей (триггеров) и суть элиминационных мероприятий; демонстрируются технические средства элиминации (противоаллергенные чехлы на подушки, одеяла и матрасы, акарациды, воздухоочистители и др.).
Второе и последующие занятия начинаются с контроля знаний, полученных на предыдущих уроках. Затем преподаватель переходит к краткому и доступному объяснению механизма действия противоаллергических средств, обращая внимание слушателей на преимущества современных антигистаминных препаратов второго поколения.
Более подробно освещаются вопросы базисной терапии. Объясняется механизм действия ингаляционных противовоспалительных средств — ИГКС. Задача преподавателя состоит в том, чтобы убедить пациентов в необходимости регулярного приёма ИГКС и их безопасности. Вопрос стероидофобии является очень актуальным для больных БА. В ряде работ российских ученых было выявлено резко негативное отношение к приему кортикостероидов у 75% родителей, дети которых страдали астмой, и у 78% взрослых пациентов [74].
Необходимо также объяснить механизм действия бронхолитических препаратов, предупредить о серьезных осложнениях при превышении суточной дозы теофиллина и р2-агонистов короткого действия.
Преподаватель должен неоднократно демонстрировать технику ингаляций с ДАЙ, в том числе со спейсером, ДЛИ, с небулайзером.
На третьем занятии объясняется сущность пикфлоуметрического мониторинга (ПФММ). Врач должен объяснить, что пикфлоуметрия является объективным методом диагностики тяжести астмы. Необходимо научить пациентов комбинировать субъективную оценку ключевых симптомов и объективную оценку тяжести бронхиальной астмы - данные пикфлоуметрии. В исследованиях показано, что от 20 до 60% пациентов не могут надежно определить изменения функции легких, поэтому они не могут соотнести свои субъективные ощущения с изменениями показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) [178]. Обязательной является демонстрация техники пикфлоуметрии и ведения дневника симптомов и лечения. На уроке вводится понятие «план самоведения», в который включается: - перечисление индивидуальных триггеров астмы, которых больному необходимо избегать; - индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительного действия; - инструкция, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, ПСВ; - инструкция, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.
План самоведения больных БА дает возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии. Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение БА.
Далее на конкретном примере формируется план длительной терапии по ступенчатому принципу и план оказания неотложной помощи, которые являются составляющими плана самоведения.
На последнем занятии проводится викторина, в ходе которой слушатели ЭААШ отвечают на вопросы по темам предыдущих занятий. Далее пациенты информируют врача о проведении элиминационных мероприятий дома и на работе. Больные демонстрируют технику ингаляции через ДАИ, в том числе со спейсером, ДЛИ, небулайзером. Преподаватель должен обязательно указать на ошибки и неточности при исполнении техники ингаляции пациентом, вновь продемонстрировать технику ингаляций с различными формами доставки лекарственных препаратов. Затем больные демонстрируют заполненные дневники и показывают технику пикфлоуметрии. Корректируются планы длительной и неотложной терапии.
Каждый пациент обеспечивается образовательной литературой: памятками, брошюрами, журналами, информационными листками, таблицами. Общий план занятий в ЭААШ представлен в прил. 2.
В 2004 г. обучение в ЭААШ прошло 65 пациентов (62%) из 105 включенных в регистр. За 3 года ведения ЭААШ (2004 - 2006 гг.) занятия посетили 184 пациента (58% от всех зарегистрированных больных БА, п=317).
Для оценки клинико-функциональной эффективности ЭААШ, методом случайной выборки из 65 больных БА, прошедших курс обучения в ЭААШ и включенных в регистр в 2004 г., была сформирована группа исследования, п ЗО (табл. 3, 4).
Распространенность патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у больных астмой
Обучение пациентов является обязательным разделом ПВБА [27]. В процессе обучения формируются партнерские отношения между врачом и пациентом, подразумевающие равноправие и доверие между участниками диалога.
Востребованность новой образовательной программы - экспресс-астма аллергошколы (ЭААШ) обусловлена рядом причин. Во-первых, непродолжительный по времени курс ЭААШ позволяет всем амбулаторным больным БА, участвующим в обучении, пройти цикл полностью. При более длительном образовательном курсе пациенты выбывают из процесса обучения в связи с нежеланием в нем участвовать (по данным зарубежных исследователей полный курс 1 - 1,5-месячного обучения проходят от 31 до 66% пациентов) [165, 222]. Во-вторых, на занятиях, помимо БА, рассматриваются внелегочные проявления аллергии, которые нередко сопутствуют астме, отягощая ее течение: аллергический ринит, конъюнктивит, дерматит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок.
Исследование проводилось в 2004 г. Для оценки эффективности ЭААШ были сформированы 2 группы больных Б А. Основная группа (п=30) была сформирована методом случайной выборки из 65 больных БА, прошедших обучение в ЭААШ в 2004 г. (табл.4, 5). Группа сравнения формировалась из 40 больных БА, зарегистрированных в 2004 г., которые не посещали ЭААШ (табл. 6, 7).
В динамике оценивались: ЧПУ, ЧИВ, ОФВь ПСВ, число обострений, госпитализаций, вызовов СМП, в течение 1 года до - и на фоне обучения в ЭААШ. Все пациенты, входившие в группу исследования (п=60), участвовали в анкетировании по краткому вопроснику AQ20 (Asthma Questionnaire — вопросник по астме), оценивающему качество жизни у больных БА. При сопоставлении основной группы перед обучением и группы сравнения по оцениваемым признакам достоверных различий выявлено не было (табл. 24). Сравнительная характеристика клинико-функциональных показателей в группах до начала обучения
При оценке эффективности обучения больных БА в ЭААШ в конце исследования (через 1 год) было выявлено достоверное снижение ЧПУ, ЧИВ, повышение ОФВ1, ПСВ, снижение числа обострений и госпитализаций в течение одного года, улучшение качества жизни (КЖ) в основной группе при сопоставлении с группой сравнения.
Следует отметить, что у пациентов, посещавших ЭААШ, удалось добиться достоверно более высоких результатов по сравнению с пациентами, которые не прошли курс обучения в ЭААШ (табл. 27).
Эффективность обучения в ЭААШ в основной группе при сопоставлении с группой сравнения в конце исследования. Признаки Основнаягруппа Группа сравнения Р ЧПУ 0,2 ± 0,09 0,6 ± 0,3 Р 0,05 ЧИВ 0,3 ± 0,2 0,8 ± 0,5 Р 0,05 ОФВ! 93,06 ±6,11 78,8 ± 7,5 Р 0,05 Число обострений в год 0,93 ± 0,3 1,77 ±0,6 Р 0,001 Число госпитализаций в год 0,2 ± 0,09 0,63 ± 0,3 Р 0,001 Качество жизни в баллах (AQ 20) 0,91 ± 0,06 0,46 ± 0,02 Р 0,001 ЧПУ уменьшилось в 20,5 раза у пациентов основной группы, против 6,4 раза у пациентов группы сравнения. ЧИВ снизилось в 22,2 раза у пациентов основной группы против 5 раз у пациентов группы сравнения. Средние показатели ОФВ і увеличились на 30,46% у пациентов основной группы против 14,6% у пациентов группы сравнения. Частота обострений в год у пациентов основной группы снизилась в 4,9 раза по сравнению со снижением в 2,5 раза у пациентов группы сравнения. Число госпитализаций в течение года снизилось в 5,3 раза у пациентов основной группы и в 2 раза у пациентов группы сравнения. КЖ у пациентов основной группы улучшилось в 3,5 раза по сравнению с улучшением в 1,8 раза у пациентов группы сравнения.
Для оценки отсроченных результатов обучения в ЭААШ (через 2 года после окончания обучения — 2006 г.) был использован тест контроля астмы — Asthma Control Test, оценивающий степень контроля заболевания в баллах.
По итогам тестирования пациентов обеих групп (п=60) средние показатели составили 23,1 балла у больных Б А, посещавших ЭААШ, и 20,2 балла у больных БА, не прошедших обучение в ЭААШ (р 0,05), что соответствовало критериям хорошего контроля БА, установленным в исследовании GOAL (Gaining Optimal Asthma Control - достижение оптимального контроля над астмой) (табл. 9). Необходимо отметить, что пациенты основной группы имели достоверно более высокую оценку уровня контроля заболевания. Среди пациентов, прошедших обучение в ЭААШ, 37% имели полный контроль над Б А, по сравнению с 10% пациентов не обучавшихся в ЭААШ (рис. 2).
Оценка эффективности экспресс-астма-аллергошколы
Анализ результатов тестирования показал, что пациенты обеих групп имели хороший контроль над БА, согласно критериям, установленным в исследовании GOAL (Gaining Optimal Asthma Control — достижение оптимального контроля над астмой) [201]. Но пациенты основной группы имели достоверно более высокую оценку уровня контроля заболевания (23,1 балла у больных Б А, посещавших ЭААШ, и 20,2 балла у больных Б А, не прошедших обучение в ЭААШ, р 0,05). Среди пациентов, прошедших обучение в ЭААШ 37% имели полный контроль над Б А, по сравнению с 10% пациентов, не обучавшихся в ЭААШ.
Экономическая эффективность программы ведения больных БА (ПВБА) у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения оценивалась путем сравнительного анализа прямых затрат (ПЗ) на лечение БА в течение одного года до внедрения (2004 г.) и через один год ведения по данной технологии. В структуру ПЗ были включены: стоимость амбулаторно-поликлинической помощи и фармакотерапии, стоимость обследования и лечения в стационаре, а также стоимость вызова бригады СМП.
При проведении исследования использовался индивидуально-ориентированный метод сбора данных. Проводился анализ информации, полученной из амбулаторных карт (визиты к врачу, результаты обследований, лекарственные назначения, случаи стационарного лечения, даты вызовов СМП) за год, предшествующий исследованию.
Исследуемая группа (п=70; средний возраст — 52,6 г., женщин — 41, мужчин - 29) формировалась случайным методом из 164 больных Б А, впервые включенных в регистр в 2005 г.
До внедрения ПВБА (2004 г.) ПЗ на 70 больных БА составляли 899 052 руб. Затраты на амбулаторную фармакотерапию преобладали в общей структуре ПЗ и составляли 649 547 руб. в год. ПЗ на одного больного БА в год распределились следующим образом: амбулаторная лекарственная терапия - 43%, амбулаторная помощь - 18%, стационарное лечение — 31%, вызовы СМП-8%.
За один год внедрения ПВБА (2005 г.) прямые затраты на БА в исследуемой группе сократились на 28% и составили 649 964 руб. Таким образом, предотвращён экономический ущерб на сумму 249 088 руб., или на 3 558 руб. на одного больного БА в год. Необходимо отметить, что произошло перераспределение структуры ПЗ, с увеличением затрат на амбулаторную фармакотерапию до 72%), уменьшением — на стационарное лечение и вызовы СМП до 7 и 2% соответственно. Затраты на амбулаторную помощь практически не изменились и составили 19%.
Внедрение ПВБА привело к качественным и количественным изменениям структуры врачебных назначений. Так, до внедрения ПВБА наибольший удельный вес среди врачебных назначений занимали р2-агонисты короткого действия, которые получали 71% пациентов с БА, в то время как ИГКС принимали - 46%, а р2-агонисты длительного действия — только 7% больных. СКС и пролонгированные теофиллины получали 11 и 17% пациентов соответственно.
За один год реализации ПВБА доля ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в общей структуре врачебных назначений выросла практически в 2 раза и составила 86%, доля (32-агонистов длительного действия увеличилась в 5,6 раза (39%), а р2-агонистов короткого действия и пролонгированных теофиллинов — сократилась в 1,7 (41%) и 1,9 раза (9%) соответственно. Количество врачебных назначений системных глюкокортикостероидов снизилось в значительно меньшей степени (9%).
Аналогичные тенденции увеличения доли ИГКС в структуре врачебных назначений представлены в ряде отечественных исследований. Например, в Москве, в 2003 г., по сравнению с 2001 г., ИГКС у больных БА стали назначаться в 1,2 - 2 раза чаще [114]. В Смоленске, в период 1994 - 2000 гг. (на фоне внедрения антиастматической программы) доля использования ИГКС выросла в 23 раза [87].
В 2004 г., по данным собственного исследования, средняя доза потребления ИГКС в группе исследования составила 160 мкг/сут. на одного пациента. Среди всех ИГКС импортные препараты составили 88%, отечественные - 12% всех врачебных назначений. В 2005 г. средняя доза ИГКС увеличилась в 2,6 раза и составила 420 мкг/сут. на одного пациента. В общей структуре назначений ИГКС доля отечественных препаратов увеличилась до 36%.
Соотношение ингаляционных 32-агонистов короткого действия к ИГКС до внедрения ПВБА в Ленинском районе г. Екатеринбурга (2004 г.) составило 1,5:1. Реализация ПВБА привела к изменению соотношения Р2-агонистов короткого действия к ИГКС, в пользу противовоспалительных препаратов и составила 1:2.
В ходе клинико-экономического исследования проведен анализ прямых затрат (ПЗ) в зависимости от степени тяжести. В процессе внедрения ПВБА прямые затраты при легкой интермиттирующей БА снизились в 2,3 раза (р 0,05) за счет сокращения расходов на госпитализацию до 0.
Затраты на лечение легкой персистирующей БА сократились в 2 раза (р 0,05) преимущественно за счет снижения неотложных госпитализаций и вызовов СМП до 0, а также уменьшения расходов на лекарства. Тенденция к сокращению затрат на фармакотерапию обусловлена снижением потребления р2-агонистов короткого действия в 16,8 раза (р 0,01).
При среднетяжелой БА прямые затраты снизились в 1,2 раза, при тяжелой БА — в 1,3 раза. Необходимо отметить, что в данном случае меньшая динамика снижения ПЗ обусловлена значительной долей затрат на амбулаторную лекарственную терапию и ростом этой доли в процессе внедрения ПВБА, что существенно перекрывает резко положительную динамику снижения затрат на стационарное лечение и вызовы СМП. Затраты на СМП при среднетяжелой и тяжелой Б А снизились в 13,5 и 4 раза, на госпитализации - в 8,5 и 4,5 раза соответственно (р 0,01). Таким образом, наблюдалось более выраженное снижение затрат при легкой интермиттирующей БА, по сравнению с тяжелой БА.
Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что сумма ПЗ непосредственно зависит от степени тяжести БА: максимальные затраты наблюдаются при тяжелой БА (12 849 руб. и 9 279 руб. на одного больного в год до и в результате внедрения ПВБА, соответственно) и минимальные - при легкой интермиттирующей БА (2 094 руб. и 894 руб. на одного больного в год до и в результате внедрения ПВБА соответственно).
Высокие ПЗ на БА в Ленинском районе г. Екатеринбурга связаны с преимущественным использованием дорогостоящих антиастматических препаратов импортного производства. Выписка бесплатных рецептов на лекарственные препараты осуществлялась в соответствии с приказами № 61 l-n/272 от 08.09.04 г. и № 417-п/184 от 03.06.05 г. и с учетом наличия данных лекарств в аптеках города.
Между тем, по данным B.C. Ермакова [34], Л.С. Федосеевой [109] и Е.К. Бельтюкова [9, 10], использование отечественньк противоастматических средств значительно сокращает стоимость амбулаторной лекарственной терапии и влияет на величину ПЗ в целом.
Внедрение ПВБА в Ленинском районе г. Екатеринбурга привело к снижению ПЗ в 1,4 раза за счет сокращения расходов на госпитализации в 6,5 раза и вызовы СМП в 5,7 раза. Число больных с легкими формами БА увеличилось в 1,5 раза и составило 49% в общей структуре больных Б А группы исследования, что также способствовало снижению экономических потерь.
Методом экстраполяции данных, полученных в клинико-экономическом исследовании, были определены ПЗ на одного жителя Ленинского района г. Екатеринбурга, которые составили 751 руб. в год до внедрения ПВБА. Настоящее исследование показало, что ПЗ могут быть снижены до 556 руб. в год в результате внедрения данной технологии среди всех предполагаемых больных БА Ленинского района - 9357 человек (с учетом распространенности астмы — 5,9% и общей численности населения района— 158 600 человек).
Таким образом, внедрение международной программы ведения больных БА на уровне районной поликлиники сопровождается улучшением качества диагностики и лечения БА, повышением качества жизни пациентов и дает ощутимый экономический эффект.
