Введение к работе
Актуальность темы. По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние 10-15 лет отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля больных старше 60 лет. Согласно геронтологической классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 74 лет, к старческому -от 75 до 89 лет. (Э.Я. Штернберг). Лечение лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой. Важность ее определяется тем, что сердечно сосудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам, причем, в каждом последующем 5-летии жизни смертность на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечно-сосудистыми заболеваниями: к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста часто присоединяются нарушения, связанные с заболеванием; среди лиц старших возрастных групп резко увеличивается распространенность атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), сосудистых заболеваний мозга. Все это иногда кардинально влияет на тактику ведения больных, лимитируя объем вмешательств, заставляя отказываться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии.
Системный тромболизис - одно из важнейших достижений кардиологии в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ) (Е.И.Чазов, 1992г; М.Я.РудаД981г.). Надежды, возлагаемые на системную тромболитическую терапию (ТЛТ), не оправдали себя в полной мере в связи с недостаточной реперфузией миокарда (при использовании стрептокиназы не превышающей 50-60%), сохраняющимися стенотическими поражениями КА (даже при использовании высокоэффективных тромболитических препаратов - тканевого активатора плазминогена), высоким риском ретромбозов. По данным наблюдения за пациентами в сроки от 6 месяцев до 5 лет эффективным методом восстановления перфузии миокарда при ИМ является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Метаанализ 23-х рандомизированных исследований (Lancet 2003; 361: 13-20) эффективности ЧТКА и ТЛТ (7739 больных) установил, что ЧТКА является более эффективной реперфузионной стратегией у больных ИМ с подъемом сегмента ST. В тоже время пожилых пациентов в этих исследованиях отдельно не анализировали, и вопрос о преимуществах какого-либо метода реваскуляризации у таких больных остался нерешенным.
Целесообразность и безопасность активного, иногда агрессивного лечения, включая методы ферментативной и прямой реваскуляризации миокарда при острых формах ИБС у пациентов старших возрастных групп, в настоящее время
дискутируется, недостаточно изучена. В результате, данная стратегия не получила широкого практического применения.
Течение ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста в значительном проценте случаев отягощается развитием острой левожелудочковой недостаточности, что определяет актуальность поиска возможностей профилактики и купирования этого осложнения с использованием как инвазивных, так и консервативных методов. Интересным представляется изучение возможностей комплексного использования основных этиопатогенетических принципов лечения сердечной недостаточности, включающих восстановление перфузии миокарда, миокардиальную разгрузку и инотропную стимуляцию у пациентов старших возрастных групп. Цель исследования: изучить влияние ферментативной, эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на прогноз у больных ИМ пожилого и старческого возраста, возможности ее комбинации с медикаментозной инотропной стимуляцией и миокардиальнои разгрузкой при развитии сердечной недостаточности. Задачи исследования:
Определить основные клинические особенности течения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, частоту развития осложнений и прогноз на основании анализа факторов риска у пациентов пожилого и старческого возраста.
Изучить влияние ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации в комбинированном лечении больных пожилого и старческого возраста ИМ на ближайший и отдаленный прогноз, эволюцию сердечной недостаточности.
Оценить безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в комбинации с негликозидным инотропным стимулятором левосименданом и миокардиальнои разгрузкой карведилолом у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью.
Разработать практические рекомендации по тактике ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации ишемизированного миокарда, инотропной стимуляции левосименданом у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. Впервые представлены результаты собственных исследований, которые подтверждают безопасность и эффективность комбинированного подхода к лечению, включающего первичную ангиопластику, инотропную стимуляцию левосименданом и миокардиальную разгрузку карведилолом, у больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненным сердечной недостаточностью.
Практическая значимость. Результаты выполненной работы позволят при остром коронарном синдроме у больных пожилого и старческого возраста с
учетом клинических особенностей течения заболевания, показателей внутрисердечной гемодинамики, проводить дифференцированную терапию, включающую ферментативную и эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Применение негликозидного инотропного стимулятора левосимендана с бета-блокатором карведилолом после эндоваскулярной реваскуляризации симптом-зависимой артерии (СЗА) при ИМ с признаками сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста безопасно, способствует регрессу сердечной недостаточности, что позволяет рекомендовать эту комбинацию у данной категории больных. Повышение выживаемости пациентов в течение 12 месяцев наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда дает возможность более широко рекомендовать этот метод лечения у больных ОКС с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста в максимально ранние сроки заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ферментативный и эндоваскулярный методы реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с клиническими и ЭКГ признаками ИМ, выполненные с учетом противопоказаний, безопасны и способствуют оптимизации ближайшего и отдаленного прогноза.
Эндоваскулярная реваскуляризация СЗА, в том числе со стентированием, имеет значимые преимущества перед ферментативным тромболизисом в ближайшем и отдаленном периоде по результатам 12 месячного наблюдения у больных пожилого и старческого возраста.
У больных ИМ пожилого и старческого возраста с признаками сердечной декомпенсации применение первичной ЧТЬСА в комбинации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует снижению госпитальной летальности, купированию признаков острой левожелудочковой недостаточности.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, а также в теоретической подготовке врачей-кардиологов, врачей первичного звена. Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены и обсуждены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, 8-9 июня 2005г., г. Томск), на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (23-24 ноября 2005г., г. Тюмень), на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (7-9 декабря 2005г., г. Москва), на INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRTEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (30 июня - 2 июля 2006г, г. Дрезден, Германия), на Региональной научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой
патологии» (23-25 сентября 2006г., г. Кемерово), на I конгрессе общества
специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность
2006» (6-8 декабря 2006 г., г.Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, среди
которых - 2 статьи в центральном периодическом издании.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице
