Введение к работе
Актуальность проблемы
Стремительный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности пациентов, высокий процент медицинских ошибок, связанных с неправильным или несвоевременным диагнозом, неоправданными осложнениями и смертельными исходами, делают проблему обеспечения качества медицинской помощи приоритетной во всем мире [Вялков АИ., 2003; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Institute of Medicine, 2001.; Mills P. etal, 2003].
На сегодняшний день необходимость реформы здравоохранения, направленной на улучшение качества медицинской помощи, стоит на повестке дня практически во всех индустриально развитых странах. В нашей стране вопросам повышения качества медицинской помощи также уделяется большое внимание, о чем свидетельствует значительное количество изданных за последние годы приказов и разработанная Министерством здравоохранения РФ отраслевая целевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», призванные обеспечить правовую базу для кардинального улучшения лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях страны на современном уровне.
Одной из актуальных проблем современной кардиологии является фибрилляция предсердий (ФП), которая в связи с высокой раотространенностью и необходимостью частых госпитализаций представляет собой значительную статью расходов [Frost L et al., 1999; Le Heuzey J.Y. et al., 2004; Stewart S., 2001]. По данным Фремингемского исследования ФП страдает 4% взрослого населения земного шара, и предполагается, что в дальнейшем это число будет ежегодно возрастать, по мере прогнозируемого в течение ближайших 30 лет постарения населения [MartJ. etal., 2003; RuigomezA et al., 2002; WattigneyWA etal., 2003].
ФП снижает качество жизни, нередко является причиной серьезных осложнений и приблизительно в 2 раза увеличивает летальность [Cleland J. et al., 2002; Gronefeld G., HohnloserS., 2003]. Достаточно сказать, что относительный риск ишемического инсульта у больных с некпапанной ФП возрастает в среднем в 6 раз, а у больных с ревматическими пороками сердца он в 17 раз выше, чем в контрольной группе [Hart R. et al., 2003; Humphries K.H. etal.,2001; Wolf PAetal., 1991].
Несмотря на то, что за последние 20 лет разработаны методы хирургического лечения ФП, созданы новые антиаритмические препараты, до сих пор не существует эффективного и безопасного способа лечения этой аритмии. Даже на фоне профилактической антиаритмической терапии ФП рецидивирует у 20-50% пациентов в течение года и только 20% больных удовлетворены результатами своего лечения [LevyS. etal., 1999; Godtfredsen J.F, Falk R, 2003; Roy D. et al., 2000]. Далеко не оптимальна терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений и, в первую очередь, ииеш іь іа V ггОДі№ЇІ>йj№j Несмотря
БИБЛИОТЕКА }
на большое количество исследований, достоверно подтверждающих эффективность варфарина для профилактики инсульта у пациентов с ФП, эти данные слабо востребованы и не применяются врачами на практике. По данным литературы и обзоров Кокрановской библиотеки только 15-65% больных с ФП получают варфарин [Koudstaal P.J., 2000; Segal J.В., 2001;SegalJ.B.,2000].
Сложность проблемы обусловлена также тем, что пациенты с ФП представляют крайне неоднородную группу. Обильный информационный материал (зачастую противоречивый) по лечению ФП ни коим образом не регламентирует действия лечащего врача. Без четких критериев качества лечебного процесса невозможно установить контроль над эффективностью оказания медицинской помощи пациентам сфибрилляцией предсердий.
Одним из эффективных способов улучшения качества медицинской помощи при оптимизации затрат является метод построения технологической карты, в которой формулируется оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов лечебно-диатостического процесса сотрудниками лечебного учреждения при определенном заболевании или процедуре.
Анализ опыта западных авторов убедительно продемонстрировал, что применение проектирования медицинских технологических процессов в кардиологии и кардиохирургии позволило увеличить частоту назначения соответствующей терапии больным ишемической болезнью сердца, уменьшить количество осложнений, длительность и стоимость лечения и благодаря этому улучшить результаты лечения [Cannon С. et al., 2002; Doran К. et а!., 1997; MoserD. etal., 1998; Philbin E.F. etal., 2000; Velasco FT. etal., 1996].
В настоящее время появилась настоятельная необходимость разработки современных научно обоснованных технологий лечебно-диагностического процесса, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного, который обеспечивает оптимальный клинический исход ценой минимальных затрат, адаптированных к условиям российского здравоохранения.
Исходя из вышеизложенного, целью работы является создание практической технологии улучшения качества и повышения безопасности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.
Для достижения указанной цели исследования поставлены следующие задачи:
-
Изучить теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологических процессов и возможности их применения в клинической практике для улучшения качества лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.
-
Разработать технологическую карту диагностики и лечения больных с фибрилляцией предсердий.
-
Разработать для всех этапов лечебно-диатостического процесса индикаторы и инструменты оценки качества, включая шаги по предотвращению «системных» отклонений или распространенных осложнений.
-
Создать систему мониторинга и контроля выполнения технологических фат у пациентов с фибрилляцией предсердий.
-
Оценить эффективность применения трансэзофагальной ЭхоКГ в снижении риска тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма и выборе терапии для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.
-
Определить эффективность практического использования технологических карт для непрерывного улучшения качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий и сокращения финансовых расходов.
-
Разработать теоретические и практические основы автоматизированного создания технологических карт диагностики и лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.
Научная новизна
Впервые в практике ведения пациентов с ФП использована теория проектирования медицинских технологических процессов, на основе которой разработана технологическая карта. Обоснована структура технологической карты ведения пациентов с ФП, определены контрольные точки оценки хода лечебно-диагностического процесса и принятия решения.
Разработана система индикаторов качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. Впервые использована система управления качеством лечения пациентов сФП по отклонениям.
Разработан способ мониторинга и оценки эффективности применения в клинической практике технологических карт ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, что позволило постоянно контролировать процесс лечения. Установлено, что использование ТК позволяет: повысить рентабельность использования ресурсов без снижения качества оказания медицинской помощи, обеспечить непрерывность и целостность процесса лечения за счет сокращения ненужных отклонений в клинической работе.
На большом фактическом материале показано, что стратификация риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий с помощью трансэзофагальной ЭхоКГ позволяет снизить частоту возникновения
6 инсультов и геморрагических осложнений после кардиоверсии и выбрать оптимальную антитромботическую стратегию лечения.
Доказано, что использование технологических карт ведения пациентов с фибрилляцией предсердий позволяет достигнуть лучшего на сегодняшний день соотношения качество/затраты на лечение.
Практическая ценность
Практическая ценность диссертационной работы определяется тем, что широкое применение предложенного технологического подхода к диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий позволит: снизить необязательные отклонения в клиническом процессе и исходахлечения, улучшить междисциплинарную интеграцию (включая взаимодействие различных диагностических служб и лечебных отделений), повысить информированность пациентов, привлекая их к активному участию в лечении, осуществлять непрерывный контроль на каждом этапе медицинского технологического процесса и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, что в конечном итоге даст оптимальный результат лечения.
Технологические карты служат инструментом для создания и реализации программ медицинской помощи, основанных на данных клинических рекомендаций и с учетом возможностей, ресурсов и квалификации конкретного медицинского учреждения. Внедрение технологических карт способствует назначению терапии, эффективность которой доказана в рандомизированных исследованиях, что позволяет достоверно снизить частоту повторных госпитализаций и последующих лечебно-диагностических процедур, а также улучшить функциональное состояние пациентов и клинические исходы.
Применение технологических карт позволяет обеспечить любому приходящему в лечебное учреждение пациенту лечение, соответствующее лучшим стандартам, своевременное, рационально организованное и профессионально обоснованное, независимо от того какой специалист осуществляет его курацию, что особенно важно, если ведение больных с ФП осуществляет врач общей практики при отсутствии врача-кардиолога.
Ранняя кардиоверсия после исключения внутрипредсердных тромбов по данным трансэзофагальной ЭхоКГ (ТЭхоКГ) у пациентов с ФП более 48 часов
позволяет сократить длительность и общие затраты на лечение, а также снизить частоту осложнений и рецидивов аритмии. Включение в стратификацию риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП трансэзофагальной ЭхоКГ помогает выбрать оптимальную антитромботическую терапию, особенно у пациентов с высоким риском геморрагическихосложнений.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Медицинского центра Банка России, поликлиники Банка России, амбулатории ГУ Банка России по Белгородской области, амбулатории ГУ Банка России по Ленинградской области, амбулатории ГУ Банка России по Кировской области, амбулатории ГУ Банка России по Владимирской области, в учебный процесс кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, организационно-методического отдела по терапии Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003); Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002); Четвертых Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004); XIV Международном кардиологическом конгрессе (Сидней, 2002); XII Всемирном конгрессе по кардиостимуляции и электрофизиологии (Гонконг, 2003).
Публикации
Основной материал диссертации опубликован в 22 работах, перечисленных в конце автореферата, среди которых 8 научных статей, 11 тезисов докладов, 2 - методические рекомендации и 1 глава в монографии.
Структура и объем диссертации
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
