Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы

/./ Значимость проблемы фибрилляции предсердий и артериальной гипертонии 13

1.2 Показатели воспаления при артериальной гипертонии, фибрилляции предсердий и га сочетании 16

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1 Объем наблюдений, дизайн работы и клиническая характеристика больных 39

2.2 Методы исследования 55

2.3 Статистическая обработка материала 62

ГЛАВА III. Показатели воспаления у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, с артериальной гипертонией без нарушений ритма сердца и практически здоровых

3.1 Характеристика показателей воспаления у пациентов с ФП на фоне АГ, с АГ без НРС и практически здоровых /55

3.2 Характеристика показателей воспаления при различных формах ФП...12

3.3 Характеристика показателей воспаления у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП в зависимости от наличия пароксизма мерцательной аритмии 76

ГЛАВА IV. Вариабельность сердечного ритма, циркадианные изменения артериального давления и стуктурно-функциональное состояние миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, с артериальной гипертонией без нарушений ритма сердца и практически здоровых. взаимосвязь с маркерами воспаления

4.1. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с ФП на фоне АГ, с АГ без HP С и практически здоровых 85

4.2. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с АГ, с ФП на фоне АГ и практически здоровых в зависимости от маркеров воспаления 90

4.3. Циркадианные изменения артериального давления у пациентов с АГ, с ФП на фоне АГ и практически здоровых 93

4.4. Циркадианные изменения артериального давления у пациентов с ФП на фоне АГ, с АГ без НРС в зависимости от маркеров воспаления 99

4.5. Параметры эхокардиографического исследования у пациентов с АГ, с ФП на фоне АГ и практически здоровых 101

4.6. Изменения эхокардиограммы у пациентов с АГ и с ФП на фоне АГ в зависимости от маркёров воспаления 104

ГЛАВА V. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий и артериальной гипертонии

5.1 Прогнозирование возникновения ФП у пациентов с АГ 107

5.2 Прогнозирование возникновения пароксизма мерцательной аритмии у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фонеАГ 110

5.3 Прогнозирование возникновения перманентной мерцательной аритмии у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ 113

5.4 Прогнозирование развития АГу практически здоровых лиц 116

Обсуждение результатов исследования 122

Выводы 141

Практические рекомендации 142

Список литературы 143

• Объем наблюдений, дизайн работы и клиническая характеристика больных
• Характеристика показателей воспаления у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП в зависимости от наличия пароксизма мерцательной аритмии
• Вариабельность сердечного ритма у пациентов с АГ, с ФП на фоне АГ и практически здоровых в зависимости от маркеров воспаления
• Прогнозирование возникновения пароксизма мерцательной аритмии у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фонеАГ

Введение к работе

Фибрилляция предсердий - одна из наиболее часто встречающихся аритмий, её распространенность составляет от 0,5% до 0,9% случаев в возрасте 50-59 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием [9]. Это представляется весьма важным фактом для «стареющей» популяции Российской Федерации [17]. По данным Фремингемского исследования у пациентов с неревматическими заболеваниями сердца и ФП по сравнению с тем, кто её не имел, общая летальность была в 2 раза выше. Средняя продолжительность жизни больных с аритмией после её возникновения составила 6 лет [165]. Увеличенный риск летального исхода наиболее высок при перманентной форме ФП, хотя и при рецидивирующей форме летальность увеличивается в 1,5-2 раза [217]. Эмболии в большой круг кровообращения при мерцательной аритмии выявляются примерно у 4-6% пациентов ежегодно [65]. Большинство из них (около 70%) составляют тромбоэмболии в сосуды головного мозга [75]. Патологические состояния, такие как артериальная гипертония или недостаточность кровообращения, которые также предрасполагают к инсультам, являются одной из причин данной аритмии [238].

Следует признать, что фибрилляция предсердий до сих пор остается серьёзной и нерешённой проблемой для практических врачей и исследователей. Несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов её формирования и поддержания, на сегодняшний день не существует универсального метода лечения мерцательной аритмии [43]. Успехи терапии зависят от заболевания, лежащего в основе данной аритмии [140]. В качестве патогенетических механизмов рассматриваются острые или хронические гемодинамические, метаболические и, что особенно интересно, воспалительные стрессы. Все они способны привести к структурному ремоделированию предсердий, посредством которого развивается и прогрессирует фибрилляция

предсердий.

Возможность развития аритмии под действием воспалительных
маркёров, послужила толчком к целому ряду исследований, посвященных
воспалительной теории аритмогенеза [58,110,90]. Результаты, полученные
морфологами, продемонстрировали серьёзный аргумент в пользу данной
версии. У лиц, страдающих идиопатической фибрилляцией предсердий, при
биопсии предсердий были выявлены воспалительные инфильтраты, некрозы
миоцитов и фиброз [ПО]. В 2001 году были опубликованы результаты
первого документированного клинического исследования,

продемонстрировавшего высокий уровень С-реактивного протеина у пациентов с фибрилляцией предсердий, в сравнении с лицами с нормальным синусным ритмом [51].

Остается неясным, что вызывает повышение воспалительных маркёров у обследуемых больных. Данные, полученные во Фремингемском исследовании, показали, что более половины пациентов с фибрилляцией предсердий страдали артериальной гипертонией [165]. Именно этот факт позволяет предположить общность патогенетических механизмов мерцательной аритмии и гипертонической болезни. Данные исследования американских ученых показали, что повышенный уровень С-реактивного протеина может реализовать возможность возникновения гипертонической болезни в среднем через 7,8 лет, что подкрепляет теорию воспалительного механизма в развитии артериальной гипертонии [206]. Вторым очень важным предиктором возникновения аритмии является хроническая сердечная недостаточность [165]. В многочисленных исследованиях установлено, что с увеличением содержания цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли-альфа, прогрессирует дисфункция миокарда [29,111,218,220]. Все это позволяет предположить, что показатели воспаления могут быть факторами риска возникновения и развития ФП.

Безусловно, что существующие доказательства участия воспаления в патогенезе ФП и его инициирующих агентов в дальнейшем приведет к

коррекции тактики ведения пациентов с данным видом аритмии [102].

Изложенное выше определило выбор цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы: изучить показатели воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, определить возможности их предикторного значения в отношении фибрилляции предсердий.

Основные задачи исследования

1. Изучить показатели воспаления у пациентов с фибрилляцией

предсердий на фоне артериальной гипертонии в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми ровесниками.

2. Оценить выраженность воспалительных тестов в зависимости от формы фибрилляции предсердий.

3. Исследовать параметры структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (СМАД, ХМ ЭКГ с изучением ВРС, эхокардиографическое исследование), их взаимосвязь с уровнем маркёров воспаления.

4. Определить прогностическую значимость воспалительных тестов в отношении возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна

Впервые проведена оценка некоторых показателей воспаления при ФП у пациентов с АГ в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми. Выявлено увеличение концентрации ФНО-альфа и уменьшение концентрации СРП при мерцательной аритмии. Установлена тесная взаимосвязь пароксизма ФП с уровнем уровня ФНО-альфа в крови. Отмечена тенденция к снижению СРП и ФНО-альфа при перманентной ФП у данной категории пациентов. Выявлено влияние маркёров воспаления на показатели

метаболического обеспечения, параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД), процесс ремоделирования миокарда и изменение вариабельности ритма сердца (ВРС) у обследуемых пациентов. Концентрация фибриногена по нашим данным не оказывала влияния на возникновение и наличие аритмии.

Научной концепцией исследования является представление об

иммунопатогенезе развития ФП при АГ.

Впервые обозначены количественные значения воспалительных маркёров для прогноза у больных АГ повышенного риска возникновения ФП. Также выявлена высокая прогностическая значимость ФНО-альфа в отношении развития мерцательной аритмии у пациентов с АГ: повышение уровня ФНО-альфа увеличивает риск формирования ФП в 2 раза. Апостериорные шансы возникновения пароксизма ФП у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ возрастают в 3 раза при высоких значениях ФНО-альфа. Установлен высокий риск формирования перманентной ФП в 2,4 раза при дилатации левого предсердия у данной категории пациентов.

Практическая значимость работы

В настоящей работе выявлено, что среди пациентов с АГ высокий риск возникновения ФП имеют больные с увеличением концентрации маркёров воспаления. Вышесказанное определяет необходимость более широкого проведения нммуноферментного анализа с целью определения уровней СРП и ФНО-альфа для выявления группы высокого риска ФП.

Повышенная активация симпатического звена нервной системы при ФП и АГ, а также её взаимосвязь с показателями воспаления позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость проведения Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) с изучением ВРС.

Предложенные количественные критерии уровня ФНО-альфа могут

быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит своевременную профилактику аритмий.

Положения, выносимые на защиту

1. ФП связана с повышением уровня ФНО-альфа и уменьшением уровня СРП у пациентов с АГ. Концентрация маркёров воспаления обратно коррелирует с тяжестью ФП: при перманентной форме СРП и ФНО-альфа значимо ниже, чем при её рецидивирующей персистирующей форме. Пароксизм ФП ассоциирован со значительным повышением концентрации ФНО-альфа. Уровень повышения цитокина прямо коррелирует с тяжестью пароксизма мерцания предсердий.

2. Увеличение уровня ФНО-альфа сопряжено с дилатацией левого желудочка. Гипертрофический тип ремоделирования сердца ассоциирован с уменьшением концентрации СРП и увеличением уровня фибриногена.

3. ФП и АГ сопровождаются увеличением симпатической активности вегетативной нервной системы. Повышение концентрации СРП и ФНО-альфа ассоциировано с увеличением симпатических влияний на сердечный ритм у пациентов с ФП на фоне АГ и усиливается параллельно повышению, АД.

4. Маркёры воспаления обладают предикторной ценностью в отношении риска развития ФП у больных с АГ.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиологической клиники Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы, публикации

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр

госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, ФУВ и семейной медицины ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А. Вагнера Росздрава» от 27 марта 2007 года.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале, получено свидетельство на интеллектуальный продукт.

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 168 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 241 источник, из которых 192 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 28 рисунками.

Объем наблюдений, дизайн работы и клиническая характеристика больных

Обследовано 97 человек, у которых диагностирована АГ. Средний возраст пациентов составлял 50,53+8,10 лет (от 30 до 65 лет). Среди них - 37 женщин (38%) и 60 мужчин (62%).

В соответствии с поставленными задачами при формировании групп обследуемых были применены критерии включения и исключения. Такие условия принимались для формирования более однородных групп.

Критерии включения для пациентов АГ

1. Мужской и женский пол. По результатам 1-го этапа мониторинга эпидемиологической ситуации в России в 2003-2004 гг. в рамках ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» АГ одинаково часто встречается как у мужчин (39,5%), так и у женщин (36,5%).

2. Возраст от 30 до 65 лет. По мере старения организма происходят выраженные структурные и функциональные изменения сердечнососудистой системы, что может оказывать влияние на изучаемые параметры [54].

3. Известная продолжительность заболевания более 6 месяцев. В течение этого периода диагноз АГ, как правило, становится определенным.

4. АГ II-III стадии (рекомендации ВОЗ/МОАГ 2001/2004 гг.);

II стадия - наличие по меньшей мере одного признака поражения органов-мишеней; Ill стадия - наличие одного или нескольких признаков поражения органов-мишеней и ассоциированного клинического состояния. В исследование включались пациенты с фибрилляцией предсердий.

5. Повышение АД 2-3 степени (рекомендации ВОЗ/МОАГ 2001/2004 гг.);

2 степень - систолическое АД 160 - 179 мм рт.ст.; диастолическое 100 - 109 мм рт.ст;

3 степень - систолическое АД 180 мм рт.ст.; диастолическое ПО мм рт.ст.

6. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений 3-4 (рекомендации ВОЗ/МОАГ 2001/2004 гг.);

Риск 3 («высокий») - больные с 3-й степенью АГ, а также низкими ее степенями при наличии трех и более факторов риска и поражением органов-мишеней;

Риск 4 («очень высокий») - пациенты с сопутствующими заболеваниями.

7. Выявленная фибрилляция предсердий рецидивирующей персистирующей и перманентной формы (классификация ASC/ACC/AHA, 2001/2006 гг.).

В соответствии с поставленными задачами при отборе был введен ряд ограничений для пациентов, где имели место:

1. Нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии более 2 класса по В .Lown, желудочковой тахикардии.

2. НК более II ф. к. NYHA (II А стадии по классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х., 1935).

3. ИБС. Ряд авторов указывает на ИБС как причину, способствующую изменению показателей воспаления [66,137,147,150,188].

4. Сахарный диабет, нарушения толерантности к глюкозе, бронхиальная астма. Доказано, что при этих состояниях изменяется уровень цитокинов и СРП [27,39,89]. 5. Некоронарогенные заболевания сердца (кардиомиопатии, миокардиты), пороки сердца;

6. Нарушение функции щитовидной железы как причинного фактора возникновения фибрилляции предсердий;

7. Острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в исследование.

С учетом приведенных критериев включения и исключения были сформированы две подгруппы обследуемых:

1 группа - пациенты с АГ без НРС (или с редкой наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолией);

2 группа - пациенты АГ с НРС по типу ФП.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.1.

Характеристика показателей воспаления у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП в зависимости от наличия пароксизма мерцательной аритмии

При обследовании пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП у 18 человек установлен пароксизм мерцательной аритмии на момент забора крови для определения маркеров воспаления. Достоверных различий СРП и фибриногена при сравнении пациентов во время и вне пароксизма ФП не получено (р 0,05) (табл. 3.3.1). Однако выявлен значительный прирост уровня ФНО-альфа во время рецидива мерцания предсердий, составив 354,914480,96 пкг/мл. У обследуемых вне приступа ФП ФНО-альфа был в 25 раз меньше - 14,2146,61 мг/л (р=0,000).

Однако сравнение показателей воспаления в подгруппах с рецидивирующей персистирующей ФП вне пароксизма аритмии и перманентной ФП не выявило достоверных различий по уровню ФНО-альфа, тогда как СРП значимо ниже при перманентной форме аритмии (табл. 3.3.2).

Корреляционный анализ не показал достоверного увеличения СРП и фибриногена вместе с ФНО-альфа при пароксизме ФП (р 0,05), однако тенденция к росту прослеживается (рис. 3.3.1)

Рисунок 3.3.2. Взаимосвязь ФНО-альфа и СРП у пациентов с АГ и рецидивирующей персистирующей ФП, обследованный вне пароксизма мерцания предсердий (R=0,54, р=0,017).

Сравнение маркеров воспаления у больных с рецидивирующей персистирующей ФП при синусовом ритме позволило определить зависимость средней силы между ФНО-альфа и СРП (R=0,54, р=0,017) (рис. 3.3.2). Подобная связь была установлена ранее при корреляционном анализе данным показателей в группе АГ и ФП.

Таким образом, пароксизм ФП ассоциируется со значительным увеличением ФНО-альфа. Увеличения СРП и фибриногена во время приступа мерцания предсердий не отмечается.

Среди параметров гемостаза достоверная корреляция выявлена только в отношении уровня CAT, который прямо взаимодействовал с величиной ФНО-альфа при пароксизме мерцательной аритмии (R=0,65, р=0,03). Таким образом, пароксизм ФП ассоциируется не только с увеличением концентрации ФНО-альфа, но и с повышением агрегации тромбоцитов (рис. Рисунок 3.3.3. Взаимосвязь ФНО-альфа и CAT у пациентов с АГ и рецидивирующей персистирующей ФП, обследованный во время пароксизма мерцания предсердий (R=0,65, р=0,03). Таблица 3.3.3. Динамика показателей воспаления в зависимости от тяжести пароксизма ФП (М 4-а)

№ Показатель Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести р п=8 п-10 1 ФНО-альфап кг/мл 343,04188,31 364,434184,51 0,97 2 СРПмг/л 5,6541,72 5,1441,86 0,51 3 Фибриногенг/л 3,940,49 4,0jp,84 1,06 Примечания: -р 0,05 (критерий Манна-Уйтни); -р 0,05 (критерий Спирмена)

Динамика показателей воспаления в зависимости от тяжести пароксизма ФП представлена в таблице 3.3.3. Повышение концентрации ФНО-альфа не зависело от степени тяжести пароксизма (р 0,05). Однако определяется тенденция увеличения цитокина с большей тяжестью приступа мерцания предсердий: 343,0 +188,31 пкг/мл при легком приступе и 364,43 + 184,51 пкг/мл при пароксизме средней степени тяжести. Достоверных различий в уровне СРП и фибриногена также не выявлено (р 0,05). Более того, СРП при более тяжелом рецидиве мерцания предсердий меньше, чем при легком приступе: 5,65 +1,72 мг/л при легком пароксизме и 5,14 4-1,86 мг/л при средне-тяжелом.

Таким образом, чем тяжелее пароксизм ФП, тем выше концентрация ФНО-альфа, тогда как уровень СРП имеет обратную зависимость.

Вариабельность сердечного ритма у пациентов с АГ, с ФП на фоне АГ и практически здоровых в зависимости от маркеров воспаления

Взаимосвязь между концентрацией показателей воспаления в крови и показателями ВРС отражена в таблице 4.2.1.

Используемые показатели временного анализа показали высокую достоверность снижения общей ВРС по параметрам RMSSD и PNN 50% относительно увеличения уровня СРП (R=0,38, р=0,0029 и R=0,38, р=0,0033 - соответственно). Данные показатели также характеризуют вклад парасимпатических влияний на ритм сердца. Тенденция к снижению HF при росте уровня воспалительных маркеров отмечается. Однако отсутствует явное влияние СРП на показатель HF (р 0,05).

Примечание: учитывался коэффициент корреляции R - Спирмена

Между тем, имеет место доминирование симпатической активности при росте концентрации СРП по параметру LF (R=0,30, р=0,0261), что подтверждает и позитивная связь СРП с величиной вегетативного баланса LF/HF (R=Q32, р-0,0168). Подобная взаимосвязь выявлена также в отношении ФНО-альфа и LF/HF (R=0,33, р=0,0147). Уровень фибриногена не влияет на показатели ВРС.

Следует заметить, что такой вегетативный дисбаланс при повышенной концентрации СРП в крови выявлен и при сравнительном анализе в подгруппе пациентов с ФП (табл. 4.2.2). При мерцательной аритмии на фоне АГ СРП прямо коррелирует с параметрами LF и отношением LF/HF, причем с большой достоверностью (R=0,65, р=0,0003 и R=0,65, р=0,0030 -соответственно). Положительная зависимость выявлена и между ФНО-альфа и показателем LF/HF (R=0,51, р=0,0500).

Примечание: учитывался коэффициент корреляции R - Спирмена

При АГ без НРС отмечается тенденция к стабилизации сердечного ритма за счет активации симпатического компонента ВНС, однако достоверных корреляций не выявлено (р 0,05). В группе больных АГ с ФП получены также корреляции между количеством желудочковых и над желудочковых экстрасистол и концентрацией фибриногена крови. Так, если число регистрируемой желудочковой экстрасистолии увеличивается с повышением фибриногена, то наджелудочковой - снижается.

Таким образом, увеличение уровня СРП крови ассоциируется с преимущественным влиянием на симпатическое звено ВНС, причем изменения вариабельности выражены у пациентов с ФП на фоне АГ.

Ранее нами выявлено преобладание симпатического влияния при АГ, которое увеличивается с повышением степени АД. При проведении сравнительной оценки параметров ВРС и маркеров воспаления, в отношении которых получены достоверные корреляции, в зависимости от степени АГ оказалось, что значимые изменения вегетативного баланса определяются при 3 степени повышения АД (табл. 4.2.3). Причем, при ФП на фоне АГ 3 степени достоверность корреляций по показателям LF и LF7HF выше (табл. 4.6).

Примечание: учитывался коэффициент корреляции R - Спирмена

АГ 2 степени сопровождается увеличением вклада симпатического звена ВНС, однако достоверной ассоциации этого факта с повышением концентрации параметров воспаления не найдено. При анализе в подгруппе АГ с ФП и при 2 степени повышения АД получена значимая зависимость параметров LF, LF7HF и маркеров воспаления (табл. 4.2.4). Таким образом, гиперэкспрессия показателей воспаления, в первую очередь СРП и в меньшей степени ФНО-альфа, ассоциируется с увеличением симпатических влияний на сердечный ритм, причем зависимость эта усиливается при развитии ФП на фоне АГ и при большей степени повышения АД.

Средние значения суточных показателей АД (общее, дневное и ночное) представлены в таблице 4.3.1.

При анализе результатов выявлено значимое отличие между группами по уровню среднесуточного ДАД (р=0,027) (рис. 4.3.1). Однако пациенты с АГ достоверно не отличались от здоровых по средним уровням АД, в том числе по уровню среднесуточного ДАД (р 0,05). Тогда как, обследуемые с АГ и ФП отличались от здоровых и по показателям дневного и ночного ДАД (р 0,05). Следует отметить, что, значения средних уровней АД у пациентов с АГ не превышали показатели общепринятых норм (рекомендации ВОЗ/МОАГ 2001/2004 гг.). Величина среднесуточного АД у больных АГ с ФП превышала предложенные нормативы - 130/80 мм Hg.

Интересной является динамика среднесуточных характеристик САД у больных АГ с ФП. Достоверные различия существуют между средними суточными (р=0,016) и дневными (р=0,028) параметрами САД при сравнении с контрольной группой, которые исчезают в ночной период (р 0,05).

Прогнозирование возникновения пароксизма мерцательной аритмии у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фонеАГ

Построение модели прогноза выполнено на 38 пациентах: 18 - с пароксизмом ФП, 20 -вне пароксизма ФП. При унивариантном регрессионном анализе предикторная ценность выявлена в отношении ФНО-альфа (F=99,02, р=0,0000). При мультивариантном анализе предикторная ценность ФНО-альфа в отношение пароксизма мерцания предсердий оценивалась с учетом анамнеза (стаж АГ и ФП), пола, возраста пациентов, степени АГ, уровней СОЭ, величины КДР ЛП. ФНО-альфа оказался независимым предиктором возникновения пароксизма ФП (F=789, р=0,00028) (рисунок 5.4). Модель прогноза имеет вид:

Y =0,06093+ 0,00229 Х! где: Y - показатель прогноза, 0,06093 - константный показатель, Xj -значение ФНО-альфа.

Согласно модели прогноза к группе риска возникновения пароксизма ФП относятся пациенты при показателе прогноза от 0,20 до 0,52, т.е при величине ФНО-альфа 8,3-200,5 пкг/мл. Чувствительность прогноза - 83%,

Рисунок 5.4 Регрессионная прямая модели прогноза возникновения пароксизма ФП при рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ

Таким образом, выявлена тенденция увеличения риска развития пароксизма ФП с увеличением концентрации ФНО-альфа. Однако показатель прогноза находится в большом интервале значений. В связи с этим мы разработали точки разделения и соответствующие критерии диагностической эффективности уровня данного цитокина в отношении пароксизма ФП.

Точки разделения и соответствующие критерии диагностической эффективности модели прогноза представлены в таблице 5.3.

В результате разработаны точки разделения и соответствующие критерии диагностической эффективности показателя ФНО-альфа в прогнозировании пароксизма ФП у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ. Как видно из рисунка 5.5, точка разделения по показателю ФНО-альфа для прогнозирования пароксизма ФП находится в диапазоне 50-100 пкг/мл (р=0,0000). При ФНО-альфа 50мкг/мл чувствительность составляет 100%, специфичность - 95% (PVP - 94%, PVN -100%, ИДЭ - 97,5%, ДТ - 49%), при 100 пкг/мл - 94% и 100% соответственно (PVP - 100%, PVN- 95%, ИДЭ - 97%, ДТ - 97%) .

Анализируя апостериорные шансы, выявили, что при увеличении ФНО-альфа с 44 пкг/мл до 45 пкг/мл (р=0,013) риск возникновения пароксизма ФП возрастают с 5,7 до 17 раз (рисунок 5.6). Чувствительность -68%, специфичность - 93%, ИДЭ - 80,5%, ДТ - 79%; диагностическая ценность положительного результата - 92%, отрицательного - 79%.

Рисунок 5.6 Прогнозирование развития пароксизма ФП при АГ по уровню ФНО-альфа

Таким образом, прослеживается достоверная зависимость, свидетельствующая о том, что при увеличении концентрации ФНО-альфа более 44 пкг/мл, шанс возникновения пароксизма ФП увеличивается в 3 раза.

5.3 Прогнозирование возникновения перманентной мерцательной аритмии у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ

Модель строилась на 37 пациентах: 17 - с перманентной ФП, 20 - с персистирующей рецидивирующей ФП. При унивариантном регрессионном анализе предикторная ценность выявлена в отношении СРП, ФНО-альфа и КДРЛП (таблица 5.4).

При мультивариантном регрессионном анализе с включением данных анамнеза (стаж АГ и ФП), пола, возраста, степени АГ, уровня СОЭ, фибриногена, достоверность сохранилась в отношении параметра КДР ЛП (F=6,59, р=0,0013). Модель прогноза, позволяющая отнести пациента к группе риска трансформации персистирующей рецидивирующей ФП в перманентную, имеет вид:

у =- 0,8666+ 0,26068 Х1 где: Y - показатель прогноза, -0,8666 - константный показатель, Xj -значение КДР ЛП (см).

Согласно представленной модели (рисунок 5.7), пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП можно отнести к группе риска развития перманентной ФП при показателе прогноза 0,05-0,43 (т.е при значении КДР ЛП 3,5-5,0 см). Чувствительность прогноза - 67 %, специфичность - 63 % , ИДЭ - 65%, ДТ - 64%; диагностическая ценность положительного результата - 65 %, отрицательного - 86 %.

Похожие диссертации на Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]

Маркёры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимостьТарасова, Ольга Анатольевна

Маркеры воспаления при желудочковых нарушениях ритма у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимостьСарапулова Ольга Николаевна

Факторы воспаления и маркеры повреждения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердийДедкова Анна Александровна

Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и мультифокальным атеросклерозомЗыков, Михаил Валерьевич

Прогностическая значимость неспецифических маркеров воспаления у больных острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердцаПономарь, Екатерина Геннадьевна

Комплексная оценка и прогностическая значимость структурно-функционального состояния миокарда, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных артериальной гипертензией и ишемКарпунина, Наталья Сергеевна

Маркеры воспаления при дисфункции синусного узла, их прогностическая значимостьВустина Вера Витальевна

Оценка прогностической значимости уровней молекул адгезии sICAM-1, sVCAM-1 и других маркеров воспаления у больных с хронической ишемической болезнью сердцаРАИЧЕВИЧ НАТАЛИЯ

Состояние гемодинамики и системное воспаление при фибрилляции предсердийСтрахова, Кристина Вениаминовна

Фибрилляция предсердий:роль фиброза и воспаления в формировании структурно-функционального и электрического ремоделирования миокарда, прогностическая значимостьГригориади Наталия Евгеньевна