Введение к работе
Актуальность проблемы. Достижения последних десятилетий в области электрофизиологии и электрокардиостимуляции позволили выделить новые аритмологические синдромы и даже нозологии. Среди них заслуживает особого внимания синдром слабости синусного узла (СССУ). Этот синдром оказался «повинным» в возникновении многих аритмий и внезапной смерти [Шульман В.А., 2011].
Термин «синдром слабости синусного узла» появился в литературе в 1967 г. в результате наблюдений B. Lown, отметившего периоды частого предсердного ритма, чередующегося с эпизодами брадикардии после кардиоверсии. Это понятие применимо в отношении широкого ряда электрофизиологических отклонений, включающих, в частности, выраженную синусную брадикардию, остановку синусного узла, синоатриальную блокаду, хроническую форму мерцательной аритмии и синдром брадикардии-тахикардии. Все же большинство специалистов отдают предпочтение термину «дисфункция синусного узла» (ДСУ) [Снежицкий В.А., 2003; Джанашия П.Х. и соавт., 2006] .
Дисфункция синусного узла является одной из самых сложных проблем, связанных с нарушениями ритма сердца. Значимость этой проблемы обусловлена тем, что ДСУ, являясь проявлением общего заболевания проводящей системы сердца, практически всегда сочетается с другими нарушениями ритма и проводимости и, вероятно, усугубляет их, обусловливает рефрактерность к терапии [Туев А.В. и соавт., 1992].
Сама по себе ДСУ вызывает значительное снижение «качества жизни» пациентов и представляет угрозу для жизни: известно, что в 10-20% причиной коронарной смерти являются брадиаритмии, а у пациентов с синкопальными состояниями в 15-20% находят СССУ. По данным В.А. Шульмана и соавт., частота СССУ составляет 0,0296%. ДСУ может наблюдаться в любой возрастной группе, включая детей и подростков [Сударева О.О. и соавт., 2007; Васичкина Е.С. и соавт., 2010]. Частота встречаемости среди пожилых лиц составляет 1:600, при этом пик их распространенности соответствует возрасту 60-69 лет [Lamas G.A. et.al., 2002; Шевченко Н.М. и соавт., 2006].
В настоящее время установлено, что почти в половине случаев СССУ не связан с какими-либо заболеваниями сердечно-сосудистой системы и проявляет себя как самостоятельное (идиопатическое) заболевание проводящей системы сердца. В связи с этим представления об этиологической структуре рассматриваемой патологии претерпели определенную эволюцию [Шульман В.А., Матюшин Г.В., 2011].
Возможность развития аритмии под действием воспалительных маркеров послужила толчком к целому ряду исследований, посвященных воспалительной теории аритмогенеза. Результаты, полученные морфологами, продемонстрировали серьезный аргумент в пользу данной версии. У лиц, страдающих «идиопатической» фибрилляцией предсердий, при биопсии предсердий были выявлены воспалительные инфильтраты, некрозы миоцитов и фиброз [Frustaci A.N., 1997]. Такие изменения позволили предположить, что наряду с классическими теориями поражения сердца существенный вклад может вносить активация факторов воспаления. Установлено, что С-реактивный протеин (СРП) является независимым предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Насонов Е.Л., 2002; Rosen B.D. et.al., 2007]. В ряде других исследований выявлено, что повышение уровней фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) имеет более важное прогностическое значение по сравнению с СРП для развития сердечно-сосудистой смерти и кардиоваскулярных осложнений [Lee K.W.J. et.al., 2006]. Также в многочисленных работах отражено, что с увеличением ФНО-альфа прогрессирует дисфункция миокарда [Rauchaus M. et.al., 2002; Адамян К.Г., 2008]. Исходя из этих позиций, можно полагать, что показатели воспаления могут быть факторами риска возникновения дисфункции синусного узла. Возможно, изучение роли сывороточных биомаркеров воспаления в развитии дисфункции синусного узла позволит окончательно расшифровать и детализировать механизмы их патогенеза, что в свою очередь позволит понять их комплексное воздействие на организм и получить информацию для создания новых эффективных и безопасных специфических лекарственных средств.
Изложенное выше послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: изучить показатели воспаления у пациентов с различными типами дисфункции синусного узла и определить возможности их предикторного значения в нарушении функции синусного узла.
Основные задачи исследования:
-
Изучить показатели воспаления у пациентов с ДСУ в сравнении с практически здоровыми ровесниками.
-
Оценить степень изменения сывороточных биомаркеров воспаления в зависимости от типа ДСУ.
-
Исследовать особенности электрофизиологических параметров проводящей системы сердца и структурно-функциональных показателей миокарда у пациентов с различными типами ДСУ, обозначить их взаимосвязь с уровнем маркеров воспаления.
-
Установить прогностическую значимость воспалительных тестов в отношении нарушения функции синусного узла.
Научная новизна исследования. Впервые проведена оценка сывороточных биомаркеров воспаления (ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-4, СРП и фибриногена) у пациентов с ДСУ в сравнении с практически здоровыми. Выявлено увеличение концентрации ФНО-альфа и ИЛ-6 при ДСУ.
Определено влияние маркеров воспаления на некоторые показатели метаболического обеспечения и процесс ремоделирования миокарда. Установлены корреляции изучаемых показателей воспаления с вариабельностью ритма сердца (ВРС), показателями электрофизиологического и эхокардиографического исследований у обследуемых пациентов.
Обозначены количественные значения воспалительных маркеров для прогноза повышенного риска развития ДСУ. Апостериорные шансы возникновения вегетативной дисфункции синусного узла (ВДСУ) возрастают в 2,5 раза при увеличении концентрации ИЛ-6 более 3 пг/мл, а СССУ в 2 раза при нарастании ИЛ-6 больше 2,5 пг/мл. Также выявлена высокая прогностическая значимость ФНО-альфа в отношении развития суправентрикулярных аритмий у пациентов с СССУ: при увеличении концентрации ФНО-альфа более 16 пг/мл возникает риск трансформации СССУ I и II типа в синдром брадикардии-тахикардии в 1,5 раза.
Практическая значимость исследования. В настоящей работе установлено, что с увеличением концентрации маркеров воспаления возрастает риск нарушений функции синусного узла. Вышесказанное определяет необходимость более широкого проведения иммуноферментного анализа с целью определения уровней ФНО-альфа и ИЛ-6 для выявления группы высокого риска ДСУ.
Повышенная активация парасимпатического звена нервной системы у пациентов с ВДСУ и симпатического влияния при СССУ, а также их взаимосвязь с показателями воспаления позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость проведения длительного мониторирования ЭКГ с изучением ВРС.
Предложенные количественные критерии значений ИЛ-6 и ФНО-альфа могут быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит своевременную диагностику дисфункции синусного узла.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с дисфункцией синусного узла имеется увеличение концентраций ФНО-альфа и ИЛ-6. Уровень ФНО-альфа прямо коррелирует с типами ДСУ: при синдроме брадикардии-тахикардии показатель цитокина выше, чем при ВДСУ и СССУ I и II типов.
-
Повышение концентраций ФНО-альфа и ИЛ-6 сопряжено с угнетением пейсмекерной активности синусного узла. Ускоренная проводимость по атриовентрикулярному узлу сопровождается увеличением маркеров воспаления.
-
ВДСУ характеризуется преобладающим влиянием парасимпатической вегетативной нервной системы, а СССУ превалированием симпатического звена вегетативной регуляции. Показатели ВРС ассоциируются с дисбалансом провоспалительных маркеров.
-
Маркеры воспаления обладают предикторной ценностью как в отношении риска развития ДСУ, так и суправентрикулярных тахиаритмий у пациентов с данным аритмологическим синдромом.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения ГБУЗ ПК «Медсанчасть №9 им. М.А.Тверье» и терапевтического отделения ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн». Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения, на основании которых сформирована группа из 83 пациентов для проведения наблюдения. У каждого из них получено информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами, проведение длительного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста, а также создание компьютерной базы, статистическая обработка результатов выполнены автором лично.
Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (протокол №5 от 10 января 2012 года).
Основные положения и результаты исследования доложены на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010), IХ Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010), I съезде терапевтов Приволжского федерального округа РФ (Пермь, 2011), итоговых научных сессиях Пермской государственной медицинской академия им.ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2010 и 2011).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых ВАК изданиях.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 151 страница машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 191 источник, из которых 114 иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками.
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
