Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания остаются доминирующей причиной смертности и инвалидизации населения большинства стран мира. В России смертность от сердечно-сосудистой патологии более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы. Согласно данным официальной статистики, около половины всех случаев смерти от кардиоваску-лярных заболеваний составляют умершие от ИБС. При этом уровень ежегодной смертности больных стабильной стенокардией, включая все ФК, составляет 2-3% (Р.Г.Оганов и др., 2007; Е.И.Чазов и др., 2009; С.А.Шальнова, А.Д.Деев, 2011; the WHO MONIKA Project, 2003; J.M.Gaziano, 2010).
Для лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. Операция КШ устраняет симптомы стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок, повышает качество жизни, в некоторых группах больных снижает смертность (R.H.Jones et al., 1996; BARI 2D, 2009; H.Naik et a!., 2009). Однако КШ нередко сопровождается осложнениями, наиболее частыми среди которых являются повреждение миокарда и ИМ. По данным разных авторов, доля больных с периоперационным ИМ, развившимся в связи с КШ, колеблется от 2% до 20% (D.T.Mangano, 2002; A.A.Mohammed et al., 2009); интраоперационное повреждение миокарда выявляется у преобладающего числа больных (М.А.Чарная и др., 2010; B.Dybdahl et al., 2004). Периоперационный ИМ ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИБС. По данным D.L.Namay et al. (1982), 5-летняя выживаемость составила 76% у больных, перенесших в связи с КШ крупноочаговый ИМ, и 90% у пациентов без ИМ.
Однако до недавнего времени отсутствовали четкие критерии, на основании которых можно было диагностировать ИМ, развившийся в связи с КШ. Изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ неспецифичны и после КШ могут быть проявлениями миокардиальной ишемии, перикардита, могут отражать нарушения электролитного баланса, изменения позиции сердца и др. факторы (D.H.Spodick,2003; H.S.Loeb et al., 2007). Поэтому считают целесообразным ориентироваться на более четкие ЭКГ - критерии - появление нового зубца Q или вновь возникшей БЛНПГ (D.T.Mangano, 2002). Остается не ясным также, какой уровень ММН после КШ следует обозначить термином ИМ.
В 2007 г. ведущими кардиологическими ассоциациями принят консенсус по определению ИМ (ESC/ACCF7AHA/WHF, 2007). Авторами предложена новая классификация типов ИМ; выделены ИМ, связанные с проведением КШ (тип 5). В качестве диагностических критериев такого ИМ приняты следующие характеристики: пятикратное превышение верхней границы нормы ММН в крови в течение 72 часов после КШ в сочетании с появлением нового патологического зубца Q или вновь возникшей БЛНПГ на ЭКГ или в сочетании с окклюзией шунта, либо нативной коронарной артерии или в сочетании с вновь возникшей утратой подвижности стенки миокарда по данным методов визуализации сердца. Изолированное превышение верхней границы нормы содержания ММН после КШ предложено считать повреждением миокарда.
Вместе с тем в реальной клинической практике нередко имеет место факт несоответствия величины повышения уровня ММН (особенно Тп) после КШ с изменениями на ЭКГ, критерными для периоперационного ИМ. Нередко периоперационный ИМ развивается на фоне уже имевшегося рубцового поражения сердца. Поэтому диагностика ассоциированного с КШ ИМ достаточно сложна. Остается недостаточно ясным, какой уровень повышения ММН после КШ соответствует развитию ИМ и соотносится с последующим неблагопрятным прогнозом. Выше сказанное определяет актуальность изучения прогностической значимости повышения ТпТ после операции КШ у больных хронической ИБС.
Цель исследования
Изучить прогностическую значимость повышения кардиоспецифиче-ских маркеров некроза в связи с операцией коронарного шунтирования у больных хронической ИБС.
Задачи исследования
-
Определить уровни тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС и оценить наличие взаимосвязи между уровнем тропонина Т и основными факторами риска ИБС, показателями поражения коронарного русла, исходной фармакотерапией, параметрами оперативного вмешательства.
-
Используя современные диагностические критерии ассоциированных с коронарным шунтированием инфаркта миокарда и повреждения миокарда, оценить частоту указанных осложнений.
-
Среди клинико-ангиографических характеристик, факторов сердечнососудистого риска, исходной фармакотерапии, показателей оперативного вмешательства больных хронической ИБС выделить независимые предикторы развития периоперационного инфаркта миокарда.
-
Изучить частоту госпитальных (сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, пароксизмы фибрилляции предсердий) и годовых ишемиче-ских событий (нефатальный инфаркт миокарда, сердечная смерть, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, стентированием коронарных артерий) и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью (сердечная смерть, госпитализации в связи с сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий) у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование.
-
Определить уровень тропонина Т после коронарного шунтирования, ассоциированный с неблагоприятными госпитальными и годовыми сердечно-сосудистыми исходами.
-
В условиях проспективного (годового) наблюдения больных, перенесших коронарное шунтирование, выделить независимые предикторы развития последующих ишемических событий и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна
Установлено, что повышенный уровень ТпТ через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС коррелирует с поражением ствола левой коронарной артерии, количеством имплантированных шунтов, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, продолжительностью операций и искусственного кровообращения, временем окклюзии восходящей части аорты. Выявлено, что период искусственного кровообращения длительностью более - медиана 83 (интерквартильный размах 69 - 98) минут существенно повышает риск развития периоперационного инфаркта миокарда. Показано, что повышение уровня ТпТ более - медиана 0,40 (интерквартильный размах 0,2 - 1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития госпитальных сердечно-сосудистых осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий), однако не увеличивает риск ишемических (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, стентированием коронарных артерий) осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью (сердечной смерти, госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий) на протяжении последующих - медиана 10 месяцев.
Обнаружено, что у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование, независимым предиктором развития ишемических событий на протяжении последующих - медиана 10 месяцев явилось количество имплантированных шунтов, а независимым предиктором событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью, - наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после вмешательства.
Практическая значимость
Показано, что периоперационный инфаркт миокарда в связи с коронарным шунтированием, выполняемым в условиях искусственного кровообращения, развивается у 10,5% больных стабильной стенокардией, повреждение миокарда - практически у всех пациентов. Повышенный уровень ТпТ после коронарного шунтирования взаимосвязан преимущественно с характеристиками оперативного вмешательства, а продолжительный период искусственного кровообращения (медиана 83; интерквартильный интервал 69 - 98 минут) значительно повышает риск периоперационного инфаркта миокарда. Выявлены особенности течения госпитального периода у больных, перенесших периоперационный инфаркт миокарда. Установлен уровень ТпТ (более -медиана 0,40, интерквартильный интервал 0,2 - 1,8 нг/мл), который ассоциирован с существенным повышением риска развития госпитальных сердечнососудистых осложнений после коронарного шунтирования. В тоже время указанный уровень ТпТ не может быть использован для оценки годового прогноза развития ишемических осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью. Продемонстрировано значение оценки количества имплантированных шунтов и наличия пароксизмов фибрилляции
предсердий в госпитальный период после коронарного шунтирования для годового прогноза больных стабильной стенокардией. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Повышенный уровень тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС коррелирует с поражением ствола левой коронарной артерии, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, длительностью операции и искусственного кровообращения, временем окклюзии восходящей части аорты, а также количеством шунтов.
-
Повышение уровня тропонина Т более - медиана 0,40 (интерквартиль-ный интервал 0,2-1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования ассоциировано с увеличением в 5,6 раза риска развития госпитальных сердечно-сосудистых событий, однако не увеличивает риск годовых ишемических осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью.
-
Неполная хирургическая реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла многократно повышает риск развития ишемических событий на протяжении последующих - медиана 10 месяцев.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиохирургии №3 кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Мин-здравсоцразвития РФ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работах, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), на V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ 18 мая 2011 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах, содержит 50 таблиц и 1 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 20 отечественных и 85 зарубежных источников.
