Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 18
1.1. Сложности раннего выявления некроза миокарда. 18
1.2. Общая характеристика белков, связывающих жирные кислоты. 25
1.3. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты. 28
1.4. Распределение сБСЖК в организме человека 29
1.4.1. Распределение сБСЖК в органах и тканях . 29
1.4.2. Содержание сБСЖК в крови здоровых людей. 30
1.5. Повышение сБСЖК в крови при некрозе миокарда. 33
1.5.1. Модели некроза и оперативные вмешательства. 34
1.5.2. Содержание сБСЖК в крови больных острым ИМ. 37
1.6. Исследования диагностического значения сБСЖК при ИМ. 46
1.7. Прогностическое значение повышения сБСЖК при OKCBnST. 55
1.8. Повышение сБСЖК из-за причин, не связанных с ОКС. 73
1.9. О необходимости дальнейшего изучения сБСЖК. 89
Глава 2. Материалы и методы. 91
2.1 Изучение диагностического значения сБСЖК у больных с ИМ с подъемами сегмента ST . 92
2.1.1. Критерии включения. 92
2.1.2. Критерии невключения. 93
2.1.3. Ход исследования. 94
2.1.4. Методика взятия и обработки крови. 95
2.1.5. Наблюдение за больными. 95
2.2.Изучение прогностического значения сБСЖК в отношении внутрибольничных событий в группе больных с OKCBnST . 96
2.2.1. Критерии включения. 96
2.2.2. Критерии невключения. 97
2.2.3. Ход исследования. 97
2.2.4. Методика взятия и обработки крови. 97
2.2.5. Наблюдение за больными. 98
2.3. Изучение прогностического значения сБСЖК в отношении серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайшего года в большой группе больных с ОКСБШТ . 98
2.3.1. Критерии включения. 99
2.3.2. Критерии невключения. 99
2.3.3. Ход исследования. 100
2.3.4. Методика взятия и обработки крови. 100
2.3.5. Наблюдение за больными. 101
2.4. Изучение уровней сБСЖК у больных с эпизодами аритмии (фибрилляция или трепетание предсердий),
леченных электроимпульсной терапией. 101
2.4.1. Критерии включения. 101
2.4.2. Критерии невключения. 101
2.4.3. Ход исследования. 101
2.4.4. Методика взятия и обработки крови. 102
2.4.5. Наблюдение за больными. 103
2.5. Изучение уровней сБСЖК у больных, госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности (п=69). 104
2.5.1. Критерии включения. 104
2.5.2.Критерии невключения. 104
2.5.3 .Ход исследования. 105
2.5.4. Методика взятия и обработки крови. 105
2.5.5.Наблюдение за больными. 105
2.6. Ретроспективные анализы. 106
2.7. Определение содержания исследуемых биомаркеров в сыворотке крови обследованных больных. 107
2.7.1. Определение содержания сБСЖК, N проМНП и сТн I. 107
2.7.2. Определение активности общей КФК сыворотки крови. 108
2.7.3. Оценка активности MB фракции КФК. 109
2.8. Выбор разделительных уровней исследуемых биомаркеров. ПО
2.8.1. Разделительные уровни сТн I, общей КФК, MB фракции КФК.—ПО
2.8.2. Разделительный уровень N-проМНП. 112
2.8.3. Разделительные уровни сБСЖК. 112
2.9. Другие методы обследования и статистическая обработка данных. 113
2.9.1. Электрокардиограмма. 113
2.9.2. Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ). 113
2.9.3. Статистическая обработка данных и представление результатов.--115
Глава 3. Результаты. 118
3.1. Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. 118
Характеристика группы. 118
Характеристика инфаркта миокарда 118
Основное лечение. 119
Электрокардиографические признаки
успеха тромболитической терапии. 119
Уровни исследуемых биомаркеров. 121
Сопоставление кривых освобождения исследуемых биомаркеров . 140
Доли больных с диагностическим повышением исследуемых биомаркеров. 144
Результаты серийного определения биомаркеров. 150
Значение совместного определения сБСЖК и сТн І у больных с ОКС с подъемами сегмента ST. 151
Результаты наблюдения и уровни исследуемых биомаркеров. 153
3.2,сБСЖКу больных с ОКСБШТ. 154
3.2.1. Результаты исследования с кратковременным наблюдением. 154
Характеристика группы. 154
Наблюдение. 154
Уровни исследуемых биомаркеров у больных с осложнениями и без них. 156
Характеристическая кривая. 161
Регрессионный анализ. 163
3.2.2. Результаты исследования с длительным наблюдением. 167
Характеристика группы. 167
Регулярное догоспитальное лечение. 168
Характеристика "индексного" приступа стенокардии. 168
На исходной электрокардиограмме. 168
Лечение за период пребывания в стационаре. 169
Наблюдение. 170
Уровни трех исследуемых биомаркеров. 173
Доли больных с повышением биомаркеров в группах с осложненным и не осложненным течением заболевания. 176
Характеристические кривые. 180
Однофакторный и много факторный регрессионные анализы. 184
3.2.3. Диагностическое значение сБСЖК у больных с ОКСБПБТ. 189
Динамика освобождения сБСЖК. 189
сБСЖК у поступивших в первые 6 часов с начала боли. 194
Характеристические кривые. 198
Совместное применение сБСЖК и сТн I для диагностики ИМ без Q. 201
3.3. сБСЖК у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, леченных
электроимпульсной терапией. 203
Характеристика группы. 203
Характеристика эпизода аритмии. 203
Данные анамнеза. 203
Результаты осмотра. 204
Лечение больных. 205
Эхокардиографическое исследование. 207
Успех ЭИТ. 207
Электрокардиограмма после ЭИТ. 209
Исследуемые биомаркеры до и после кардиоверсии. 210
Изменения электрокардиограммы
и уровни исследуемых биомаркеров. 231
3.4. Результаты исследования в группе больных, госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности. 236
Характеристика группы. 23 6
Степень выраженности СН. 237
Результаты дополнительного обследования. 240
Лечение больных. 242
Результаты наблюдения. 243
Результаты определения биомаркеров. 245
Харктеристические кривые для сБСЖК. 253
Результаты регрессионного анализа. 273
Глава 4. Обсуждение результатов. 274
4.1. Обсуждение результатов исследования диагностического значения сБСЖК у больных с острым коронарным синдромом с подъемами сегмента ST. 274
4.2. Обсуждение результатов исследований прогностического значения сБСЖК при OKCBIIST. 277
4.3. Осуждение результатов анализа диагностического значения сБСЖК у больных с OKCBIIST. 281
4.4. Обсуждение результатов исследования в группе больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий леченных электроимпульсной терапией. 282
4.5. Обсуждение результатов исследования в группе больных,
госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности.—286
4.6. Заключение. 291
Выводы. 293
Практические рекомендации. 296
Литература.
- Распределение сБСЖК в органах и тканях
- Изучение прогностического значения сБСЖК в отношении внутрибольничных событий в группе больных с OKCBnST
- Сопоставление кривых освобождения исследуемых биомаркеров
- Обсуждение результатов исследований прогностического значения сБСЖК при OKCBIIST.
Распределение сБСЖК в органах и тканях
Чем раньше начато лечение больного острым коронарным синдромом (ОКС), тем больше вероятность успеха. Современные рекомендации в случае заболевания ОКС настоятельно требуют, чтобы лечение антитромбоцитарными средствами было начато немедленно после контакта с больным , а при наличии подъемов сегмента ST, фибринолитическое средство вводилось не позднее чем через 30 минут после первого медицинского контакта . Если принято решение о транспортировке больного в центр с возможностью 4KB, задержка до начала процедуры не должна превышать 90 минут .
В то же время существует ряд серьезных трудностей в диагностике ОКС, не позволяющих правильно оценить состояние больного. H.Bright и J. Рососк сообщили о проспективном наблюдении за работой догоспитальных неотложных служб с точки зрения их способности выявить ИМ. В исследование было включено 1305 больных с болью в грудной клетке. Из группы больных, догоспитально расцененных неотложной службой как "имеющие некоронарную причину для боли" 45 человек имели ИМ, выявленный позднее, что составило 22,5% от всех ИМ в группе 3. Группа исследователей из Нидерландов (R.P.Vermeulen и соавторы ) сообщает, что в ходе их исследования догоспитальный диагноз был решающим в выборе лечебной тактики38,39,40,41,42, однако 8% всех случаев крупноочагового ИМ были диагностированы несвоевременно, что привело к ощутимой задержке реперфузионного лечения. В ходе этого исследования для диагностики ИМ наряду с другими методами использовался сердечный тропонин, но его повышение до начала лечения отмечалось только у 70% больных с ИМ .
Основными причинами, не позволяющими своевременно выявить некроз миокарда, являются наличие нетипичных симптомов и неинформативной ЭКГ. Иногда больные с ОКС вообще не предъявляют жалоб на боль4 43 44. Так, по данным регистра GRACE 8,4 % больных с ОКСБПБТ во время госпитализации имели необычные жалобы (рисунок 1.-1). Больные, не имевшие боли, были достоверно старше, среди них было больше женщин, они чаще имели признаки СН и чаще страдали сахарным диабетом (СД). По сравнению с больными с обычными симптомами, больные с атипичной клинической картиной больше времени находились в приемном покое (2,9 часа и 3,2 часа, соответственно; р 0,02) без антитромботического лечения. За время госпитализации частота всех осложнений была достоверно выше в группе больных с атипичными проявлениями, возможно из-за большего числа факторов риска (СД, возраст, НК) или из-за задержки лечения (таблица 1.-1)44.
Основным инструментом оценки состояния больного с болью в грудной клетке по-прежнему является стандартная электрокардиограмма в покое . На ранних этапах ОКС ЭКГ не всегда обеспечивает достаточную для суждения о диагнозе информацию. В ряде случаев у больных ОКСБПБТ ЭКГ может изменяться только в момент приступа стенокардии, закончившегося до первого контакта с медицинским работником. Наличие синдрома ранней реполяризации, постоянного кардиостимулятора с электродом в правом желудочке, "старой" полной блокады левой ножки пучка Гиса, признаки перенесенного крупноочагового ИМ (при отсутствии ЭКГ накануне ухудшения) делают ЭКГ недостаточно информативной в отношении характера текущего ухудшения45. в Нарушения баланса электролитов, тиреотоксикоз, гипотиреоз, применение атропина, миокардит и перикардит создают изменения ЭКГ, напоминающие изменения при ухудшении ишемической болезни сердца (ИБС)45.
Когда клиническая картина атипична и ЭКГ мало информативна, для выявления поражения миокарда необходимы другие методы исследования.
Важным диагностическим инструментом, выявляющим поражение миокарда, являются методы, позволяющие оценить в крови содержание сердечных биомаркеров. Большое число биомаркеров имеют в настоящем только историческое значение. Общая креатинфосфокиназа (КФК), фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аминотрансферазы, легкие цепи миозина, гликогенфосфорилаза ВВ, белок связывающий кальций, признаны экспертами недостаточно специфичными и непригодными для использования в клинической практике 46. В настоящем основными биомаркерами для выявления некроза миокарда считают сердечные тропонины Т и І (Тн Т и Тн I)46 47. Из-за своих высоких специфичности и чувствительности в отношению к некрозу миокарда сердечные тропонины признаны "золотым стандартом" биохимической диагностики инфаркта миокарда , . Именно тропонины рекомендует использовать в практике новое Международное Определение Инфаркта Миокарда 2007 года. Этот документ так же допускает использование определения массовой концентрации MB фракции КФК.
Сердечные тропонины помогают не только выявить некроз миокарда, но и выбрать лечебную тактику. Повышение сердечных тропонинов у больного с подозрением на ОКС требует назначения антитромботического лечения (гепаринов, фондапаринукса и/или блокаторов рецепторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов) и выполнения коронарной ангиографии с возможным последующим вмешательством на коронарных сосудах 6.
Следует отметить, что повышение сердечных тропонинов указывает на наличие некроза миокарда, но не уточняет его происхождение . Так, воспаление тканей сердца51, кардиотоксичные вещества 52 53 54 гемодинамически неблагоприятная ситуация55, тяжелые физические нагрузки56, чрезкожные вмешательства57 58 59, почечная недостаточность 60 61 62 приводят к повышению тропонинов и при отсутствии ОКС. Подробно некоронарные причины повышения тропонинов представлены в таблице 1.-3.
Изучение прогностического значения сБСЖК в отношении внутрибольничных событий в группе больных с OKCBnST
Известная группа исследователей сБСЖК профессора J.F.C. Glatz опубликовала в 1998 году результаты небольшого исследования способности этого маркера выявить ИМ . Авторы производили взятие крови у 83 больных с явным ИМ в первые 6 часов с момента начала симптомов заболевания. Взятие крови осуществлялось однократно при поступлении в стационар. Диагностическая чувствительность сБСЖК в эти сроки составила 78% (95%-й ДИ - 67-87%). В тех же образцах крови было произведено измерение содержание миоглобина. Чувствительность миоглобина составила 53% (95%-й ДИ - 40-64%). Различие было достоверным (р 0.05). Исследование впервые показало превосходство сБСЖК при ранней диагностике ИМ, однако имело ряд недостатков: во-первых, не исследовалась специфичность маркера, поскольку у всех включенных был подтвержден диагноз ИМ; во-вторых, не было сопоставления диагностических характеристик сБСЖК с другими биомаркерами (тропонины и MB КФК), в-третьих, взятие крови осуществлялось однократно, в то время как даже во время выполнения исследования в обычной клинической практике уже использовалось серийное определение маркеров с интервалом 6-8 часов.
Годом раньше была опубликована статья японских исследователей (J. Ishii и соавт. 1997), в которой представлялись результаты исследования диагностической значимости сБСЖК у больных с подозрением на ИМ104. Исследование этих авторов отвечало всем требованиям к работам подобного рода и до настоящего времени является одним из наиболее цитируемых.
Для установления границ нормальных значений исследователи брали кровь у 104 добровольцев без признаков ИБС (возраст - 61,5±7,5 лет, 76 мужчин). Медиана содержания сБСЖК составила 4,1 мкг/л (25%-75% - 3,2 -6,0). В качестве диагностического в отношении ИМ уровня было принято значение 12 мкг/л. Выбор такого значения был основан на близости его к величине 10, 5 мкг/л (97,5 перцентиль эталонной контрольной группы). Исследование диагностической способности сБСЖК происходило в группе 165 больных (63,3±9,7 лет, 123 мужчины) доставленных из-за подозрения на острый коронарный синдром в стационар в пределах 6 часов с начала симптомов. Никто из включенных не имел заболеваний мышц или травм. Взятие крови осуществлялось в момент поступления и минимум дважды в последующие 24 часа. Содержание сБСЖК и миоглобина оценивалось в сыворотке однократно при поступлении методом ELISA. Активность MB КФК оценивалась кинетическим методом минимум трижды с диагностической целью. Сердечные тропонины не определялись — до 2000 года это не было обязательным условием диагностики ИМ46.
У 99 больных был диагностирован ИМ на основании действовавших тогда критериев Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)1 . У 66 включенных была диагностирована нестабильная стенокардия. Содержание сБСЖК при поступлении было выше у больных с ИМ, чем у больных с нестабильной стенокардией (29,1 мкг/л против 5,6 мкг/л, р 0,01, соответственно). То же наблюдалось и для миоглобина: 196 мкг/л против 72 мкг/л, р 0,01.
Для оценки диагностической значимости сБСЖК, миоглобина, а так же их соотношения, был выполнен анализ характеристичеких кривых (рисунок 1.6. - 1). Рисунок 1.6. — 1.
Характеристическая кривая ("чувствительность — специфичность) для сБСЖК, миоглобина и соотношения этих маркеров при диагностике острого ИМ в первые 6 часов от начала симптомов. (Ishii и соавторы, 1997 г.) сБСЖК Примечание. В скобках в таблице представлен 95%-й доверительный интервал.
Максимальная площадь под кривой была у сБСЖК, меньшая - у миоглобина, самая маленькая — у соотношения этих маркеров. Анализ свидетельствует в пользу большей диагностической способности сБСЖК выявить ИМ в первые 6 часов заболевания. Определение соотношения миоглобина и сБСЖК выглядит не целесообразным, поскольку обладает худшим сочетанием чувствительности и специфичности по сравнению с изолированным определением каждого из маркеров. Чувствительность и специфичность превышения сБСЖК избранного диагностического уровня, были достоверно выше аналогичных показателей для миоглобина (таблица 1.6.- 1).
На основании полученных результатов авторы заключают, что сБСЖК при диагностике ИМ превосходит миоглобин, а соотношение миоглобина и сБСЖК не демонстрирует никакого преимущества перед изолированным применением сБСЖК. Следует отметить, что, несмотря на явные положительные стороны работы, ее результаты быстро устарели. Серьезным недостатком этого труда было отсутствие сравнение диагностической значимости сБСЖК со значимостью MB КФК и сердечных тропонинов, маркеров являющихся "золотым стандартом" биохимической диагностики ИМ. Уже в момент публикации результатов появилась необходимость в новых исследованиях.
Через 3 года после публикации J. Ishii в журнале Clinical Chemistry (США) появилась статья американских авторов содержащая неожиданные результаты10 . В многоцентровое исследование были включены 460 больных (средний возраст — 62,7 лет, 253 мужчины) госпитализированных в приемные отделения трех стационаров штата Нью-Йорк из-за болей в грудной клетке. У 95 из включенных был диагностирован ИМ на основании критериев ВОЗ105. Кровь бралась при поступлении и с интервалов 4 часа в последующие 16 часов. Кровь центрифугировалась, и полученная плазма хранилась при температуре -20С. В образцах производилось определение содержания миоглобина, MB КФК, тропонина I коммерческими диагностикумами. Определялось так же содержание сБСЖК экспериментальным диагностикумом, но метод не указан. На основании обследования 39 здоровых добровольцев были установлены верхние границы нормальных значений (95% распределения значений). Для сБСЖК эта величина составила 4,27 мкг/л. В качестве диагностического в отношении ИМ уровня было принято значение 12 мкг/л. Причина такого выбора неизвестна. Основным методом оценки диагностической значимости показателей был анализ характеристической кривой (рисунок 1.6. - 2). Площади под кривой в первые 4 часа с момента поступления составили: 0,91 - для тропонина I, 0,8 — для сБСЖК; 0,79 -для MB КФК и 0,73 - для миоглобина. В момент поступления в стационар чувствительность повышения сБСЖК по отношению к ИМ составила 39%, чувствительность миоглобина составила в тот же период времени - 28%. Соотношение миоглобин/сБСЖК достоверно не отличалось между тремя группами: больными ИМ, больными без ИМ и здоровыми добровольцами.
Авторы на основании своих результатов делают вывод: "несмотря на некоторые преимущества перед миоглобином, сБСЖК не продемонстрировал преимущества перед уже используемыми в практике маркерами". Однако следует признать — эта работа не отвечает требованиям, предъявляемым к работам подобного рода. В тексте публикации отсутствуют сроки с момента начала симптомов до поступления в стационар. Если эти сроки превышали 6-8 часов, не вызывает удивление преимущество сердечного тропонина перед всеми другими маркерами. Замораживание плазмы крови при -20С в настоящем считается недопустимым. Особенности диагностикума используемого для измерения содержания в плазме сБСЖК не описаны в публикации, не указан даже метод выполнения теста. Таким образом, публикация ставит больше вопросов, чем дает
Сопоставление кривых освобождения исследуемых биомаркеров
Взятие крови осуществлялось дважды: при включении в исследования и через 2 недели после включения (минимальный срок пребывания больного в стационаре). Взятие крови осуществлялось из вены предплечья в количестве 10 мл с помощью систем Vacutainer (BD Vacutainer Systems) или Vacuette (Grainer Bio-One). После образования сгустка кровь центрифугировалась (1300 g, ""15 минут). Полученная сыворотка в количестве 10 мл замораживалась при температуре -70С до определения исследуемых биомаркеров (сБСЖК, N-проМНП, сТн I).
Наблюдение за больными осуществлялось в течение 12 месяцев после включения в исследование. Предполагалось, что с помощью опроса больного и его родственников удастся зарегистрировать случаи ИМ, случаи госпитализаций из-за ухудшения НК и случаи сердечно-сосудистых смертей. Телефонные контакты осуществлялись через 3,6 и 12 месяцев после включения в исследование. Однако, несмотря на доступность больных и родственников для контакта (ни один больной не был потерян для наблюдения), не удалось в ряде случаев установить причину госпитализаций - во многих случаях они были обусловлены принятой стандартной практикой регулярной госпитализации таких больных. Снижение интеллекта и памяти у отдельных больных, недоступность медицинской документации в ряде случаев, низкая заинтересованность близких родственников сделали невозможным идентифицировать ряд важных событий. Кроме того, в ряде случаев причина смерти наблюдаемых больных осталась неизвестной, так как аутопсия в случае смерти дома часто не выполнялась. Из-за перечисленных трудностей решено было в качестве конечной точки учитывать случаи смерти от всех причин.
Ретроспективные анализы. Для изучения диагностического значения сБСЖК при OKCST был выполнен ретроспективный анализ базы данных группы, сформированной для изучения прогноза (п=59). Наличие результатов серийного определения сТн І в базе данных позволило ретроспективно выявить больных с ИМ без Q. Таких больных было большинство. У части больных была диагностирована нестабильная стенокардия, то есть тропонин I ни разу не повысился. Таким образом, неоднородность группы в отношение диагноза позволила рассчитать чувствительность и специфичность определения сБСЖК при поступлении в стационар в сроки, когда чувствительность тропонинов еще не высока — в первые 6 часов с начала симптомов ухудшения. Для изучения диагностического значения совместного определения сБСЖК и сТнІ у больных с OKCBITST был выполнен по тому же принципу анализ базы данных группы с длительным наблюдением (п=203).
Определение содержания исследуемых биомаркеров в сыворотке крови обследованных больных.
Взятие крови осуществлялось из вен предплечья. Частота взятия крови зависела от задач, стоящих перед исследователями. Особенности взятия крови подробно изложены выше и представлены на рисунке 2.1. Определение всех биомаркеров производилось в сыворотке крови. Кровь отстаивалась до образования сгустка и центрифугировалась. Поскольку большинство больных получали антикоагулянты, стандартного времени инкубации крови при комнатной температуре не было — единственным критерием готовности крови к центрифугированию было образование сгустка. Сыворотка для определения сБСЖК и сТн I замораживалась при -70 - -40С и хранилась при тех же условиях до определения содержания биомаркеров. Активность КФК и MB фракции КФК определялась немедленно после центрифугирования в круглосуточной лаборатории 29-й ГКБ.
Определения концентрации сБСЖК и сТн I проводились при помощи экспериментальных диагностикумов, созданных специалистами Лаборатории химии ферментов Московского Государственного Университета при сотрудничестве с фирмой "HyTest" (Финляндия), с использованием % одноступенчатой «сандвич»-иммунофлуорометрии. В диагностической системе был использован метод "сандвич"-иммунофлюоресцентного анализа. Использовались моноклональные антитела-производные биотина и моноклональные антитела-стабильный хелат европия. Биотинилированные антитела использовались в качестве подложки, а антитела, меченные европием, как детекторные. В лунку 96-и луночного планшета с преадсорбированным стрептовидином одновременно вносили раствор биотинилированных антител и антител, меченных европием, а так же сыворотку крови пациентов. Смесь антител с антигеном инкубировали 30 минут при комнатной температуре при активном образовывался "сандвич", фиксированный к подложке. После этого планшет отмывали от не связавшегося материала, добавляли раствор, усиливающий флуоресцентный сигнал и измеряли флюоресценцию на флуорометре 1234 DELFIA143 144 145. Результат был представлен в единицах массовой концентрации — нг/мл. Определение активности общейКФКсыворотки крови. Активность общей КФК является устаревшим маркером некроза миокарда. Низкая специфичность перемешивании. При этом антитела связывались с антигеном (сТн I или сБСЖК) и метода делает применение его в неотложной кардиологии не целесообразным. Однако в момент выполнения исследования этот маркер повсеместно применялся для диагностики ИМ.
Активность креатинфосфокиназы определялась кинетическим методом с активацией фермента N-ацетилцистеином, рекомендованным Международной Ассоциацией Клинической Химии (IFCC) с использованием наборов компании BIOCON (Германия) с помощью аппарата "LIVIA" (Производитель -CORMAY).
Обсуждение результатов исследований прогностического значения сБСЖК при OKCBIIST.
Анализиз полученной кривой освобождения сБСЖК показал, что повышение сБСЖК по отношению к ВГН наблюдалось как у больных с ИМ, так и у больных с НС. У больных с ИМ оно было более выражено, у больных с НС — было очень небольшим. У больных с ИМ уровень сБСЖК был диагностически повышен со 2-го по 10-й час с начала боли. Диагностического повышения сБСЖК у больных с НС не было. сБСЖКу поступивших в первые б часов с начала боли.
Сопоставление кривых освобождения в кровь сБСЖК и сТн I показало, что определение сБСЖК у больных с ИМ без Q целесообразно именно в первые 6 часов с начала боли - в сроки, когда кривая для сТн I еще не достигает диагностического уровня. Для изучения диагностического значения сБСЖК была выделена группа, поступивших в первые 6 часов с начала симптомов ухудшения. Из 59 больных в течение первых 6-й часов поступили 44 (74,5%) человека. Именно у этих больных была проведена ретроспективная оценка способности сБСЖК выявить ИМ. У 31 (70,5%) больных из этой подгруппы было зарегистрировано хотя бы однократное повышение сТн I - то есть они страдали острым ИМ без Q. У 13 (29,5%) больных в этой группе была нестабильная стенокардия. При сравнении больных с ИМ и НС, поступивших в первые 6 часов после ухудшения, статистических различий по основным учитываемым показателям выявлено не было.
При сравнении медиан содержания в крови сБСЖК в группах больных ИМ без Q и больных НС было выявлено, что содержание сБСЖК было в момент поступления выше у больных с ИМ без Q: медианы 18,7 и 0,8 %, соответственно, р=0,008 (таблица 3,2.3, - 3, рисунок 3.2.3. - 3). Содержание сТн I при поступлении так же было выше в группе больных с ИМ без зубца Q, но и у больных с ИМ, ни у больных с НС, медиана его содержания не превышала ВГН: 0,195 нг/мл и 0,08 нг/мл, соответственно, р=0,002.
В группе поступивших через 6 часов после начала боли при поступлении в стационар только у 9 (29%) больных с ИМ отмечался уровень сТн I, превышавший ВГН. Доля больных с двукратно превышавшим ВГН уровнем сБСЖК достигала 58% (таблица 3.2.3.-4, рисунок 3.2.3.-4). Поскольку эти значения эквивалентны значению чувствительности можно говорить, что повышенный уровень сТн I обладал в первые 6 часов ухудшения 29% чувствительностью в отношении ИМ, а уровень сБСЖК в два раза превышающий ВГН — 58% чувствительностью. Однако у двух больных в группе с нестабильной стенокардией отмечалось диагностически значимое повышение сБСЖК, что свидетельствует о специфичности метода равной 84,5%, то есть меньшей, чем у сердечных тропонинов (рисунок 3.2.3. - 4).
Диагностическое значение сБСЖК у больных с ОКСБП8Т (п=44). Содержание сБСЖК и сТн І у рано госпитализированных больных нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q при поступлении в стационар.
Характеристические кривые для сБСЖК и сТн I расположены выше контрольной диагонали и не пересекают ее ни на одном участке (рисунок 3.2.3. - 5). Площадь под кривой для сТн I больше, чем площадь под кривой для сБСЖК (таблица 3.2.3. - 5). Однако уровни с наилучшим значением чувствительности ( 50%) ниже ВГН (0,4 нг/мл) - 0-1,86 нг/мл. С одной стороны, это наблюдение иллюстрирует известный факт - чем выше тропонин у больного с ОКС, тем больше вероятность ИМ, даже если это повышение относительно не велико и находится в рамках нормальных для здоровых людей значений. С другой стороны, такие небольшие изменения содержания сердечного тропонина не могут быть использованы для диагностики ИМ в рутинной практике.
Кривая для сБСЖК имеет меньшую площадь под ней, что, на первый взгляд, свидетельствует о меньшей диагностической ценности теста, однако большинство точек этой кривой лежат выше ВГН (6 нг/мл), а половина - выше диагностического повышения (2 ВГН, 12 нг/мл).
Чувствительность ВГН (6 нг/мл) очень высока (87%), однако специфичность этого уровня менее 50%, что делает тест мало специфичным. Использование разделительного уровня равного 2-м ВГН делает тест достаточно специфичным (58%) при сохранении большей, чем у сердечного тропонина чувствительности (85%).
Сравнение долей с диагностическим повышением двух биомаркеров показало, что определение сБСЖК в первые 6 часов с начала симптомов ухудшения позволяет выявить в два раза больше ИМ, чем при использовании сердечного тропонина (58% и 29,%, соответственно р=0,009, рисунок 3.2.3. - 6).
Таким образом, сБСЖК, освобождается в кровоток достаточно быстро и его повышение достигает диагностически значимого уровня уже через 2 часа после начала симптомов ухудшения. В первые 6 часов с начала боли он имеет большую, чем у тропонина, чувствительность при достаточно высокой специфичности, то есть обладает свойствами, необходимыми для раннего дополнительного маркера некроза миокарда.
Совместное применение сБСЖК и сТн I для диагностики ИМ без О. Для выяснения эффективности совместного определения и сБСЖК и сТн I был выполнен второй ретроспективный анализ базы данных больных с ОКСБПБТ (п=203). Характеристика этих больных представлена выше. У 124-х (61,1%) из них был диагностирован ИМ без зубца Q на основании хотя бы однократного повышения сТн І. В ходе этого анализа была рассчитана чувствительность и специфичность биомаркеров по отношению к такому ИМ на всех этапах определения, как при отдельном, так и при совместном их использовании (рис. 3.2.3.- 6). В момент поступления в стационар (медиана времени с начала боли - 3,75 часа) чувствительность сТн I составила 66,1%, чувствительность сБСЖК была недостоверно выше - 71,8% (р=0,40). Однако, совместное определение и сБСЖК и сТн I было достоверно более чувствительным (89,5%), чем определение каждого биомаркера отдельно (р 0,001 при сравнении с каждым). Аналогичная ситуация наблюдалась и через 6 и через 12 часов с начала боли. Даже через 12 часов после начала боли, когда . сБСЖК уже достоверно уступал в чувствительности сТн I (74,4 % и 85,5%, р-0,026), его добавление к сердечному тропонину обеспечивало увеличение чувствительности до 93,5% (р=0,0044).
