Введение к работе
Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором риска системных кардиотромбоэмболий и, в частности, эмболических инсультов (Р A Wolf и соавт, 1978) Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с ФП используются оральные антикоагулянты (OAK) или препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК)
За последние десятилетия установлено, что воспалению принадлежит ведущая роль не только в развитии и прогрессировании атеросклероза, но и в развитии тромбоэмболических осложнений при ФП (С J Boos и соавт, 2006) Установлена связь воспаления с развитием ФП и клиническая эффективность противовоспалительных средств в профилактике пароксизмов ФП (F L Li-Saw-Нее и соавт, 2001) Не исключено, что противовоспалительный эффект аспирина имеет существенное Значение в профилактике ТЭ при ФП Поддержкой такой точки зрения служит тот факт, что клиническая эффективность АСК при ФП была документирована в контролируемых исследованиях при использовании препарата в более высоких дозах, чем дозы АСК, необходимые для антиагрегантного эффекта и профилактики атеротромботических осложнений у больных с ИБС (V Т Miller и соавт, 1993)
Изучение динамики высокочувствительной фракции С-реактивного белка (вчС-РБ) у больных с ФП в процессе превентивной терапии с применением альтернативных антитромботических средств представляется актуальным для выбора тактики превентивной терапии для пациентов с ФП в трудно решаемых ситуациях
Артериальная гипертония предшествует развитию ФП у 56% - 70% пациентов (MNaubauer и соавт,, 2006, HTohgi и соавт, 1991) Патофизиологической основой для возникновения и хронизации мерцательной аритмии при АГ является активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), которая служит одним из наиболее мощных стимулов гипертрофии миокарда и структурного ремоделирования сердца (Gonzalez А и соавт, 2002, Р L L'Allier и соавт, 2004, А Н Madrid и соавт, 2004) Применение препаратов, снижающих
активность РАС, в качестве антигипертензивных средств при ФП патогенетически обосновано (Е Г Симикова и соавт, 2003, Pederson О D, и соавт 1999, Makashima Н, и соавт 2000, Goette А и соавт, 2000, Paul М и соавт, 1993, Madrid АН и соавт, 2004) Однако, при использовании ингибиторов АПФ у пациентов с АГ, принимавших аспирин, их профилактическая эффективность существенно снижается по сравнению с группой у пациентов, не получавших аспирина (О D Pederson и соавт, 1999, Y Н Yin и соавт, 2003) Высокая кардиопротективная эффективность лекарственных средств, снижающих активность РАС, и препаратов АСК доказана, но вероятность снижения их эффективности при комбинированном применении пока не имеет научно обоснованного объяснения
Учитывая широкий диапазон дозирования препаратов АСК, от 325 мг в сутки для первичной профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП до 75 мг в сутки для вторичной профилактики атеротромботических осложнений у пациентов с ИБС, представляется важным исследование дозозависимого фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибиторов АПФ при комбинированной терапии у пациентов с ФП и АГ
Цель исследования - оптимизация превентивной терапии при ФП с сопутствующей АГ на основе изучения уровня маркера высокого риска тромботических осложнений вчС-РБ, а также фармакодинамического взаимодействия антитромботических средств с ингибитором АПФ при комбинированной терапии Задачи исследования:
1 Исследовать уровни вчС-РБ при ФП неклапанного генеза в группах с
различным уровнем риска ТЭ
2 Изучить распространенность и характер традиционных сердечно
сосудистых факторов риска у больных с ФП, уровень МНУП, структурные
изменения сердца, выявляемые эхокардиографически, и проанализировать их
связь с показателем воспалительного стресса
3 Исследовать динамику уровня вчС-РБ при ФП в процессе
антитромботической терапии с применением OAK или АСК
4 В репрезентативной выборке пациентов провести стратификацию
больных с ФП по степени риска ТЭ с оценкой соответствия
антитромботической терапии экспертным рекомендациям
5 Изучить распространенность АГ у больных с ФП в трех группах
риска ТЭ
Исследовать антигипертензивную эффективность ингибитора АПФ моэксиприла у пациентов с ФП и АГ при монотерапии и при комбинированном использовании с АСК
Исследовать уровень МНУП у пациентов с ФП в разных группах риска ТЭ с эхокардиографически выявляемыми структурными изменениями сердца
Научная новизна исследования В работе впервые было установлено повышение уровня вчС-РБ у пациентов с постоянной формой ФП, независимо от наличия традиционных факторов риска кардиотромбоэмболических осложнений (возраста, пола, наличия структурных изменений сердца, сопутствующего сахарного диабета и АГ)
8 работе впервые показано, что при использовании АСК в дозе не ниже
300 мг в сутки в течение 24 недель у пациентов с ФП и повышенным
содержанием вчС-РБ этот показатель воспалительной реакции низких градаций
может существенно уменьшаться
В работе впервые проведено изучение фармакодинамического взаимодействия АСК и ингибитора АПФ моэксиприла в фиксированной дозе 15 мг в сутки у пациентов с ФП и АГ и установлено снижение антигипертензивного эффекта ингибитора АПФ при комбинированной терапии с использованием АСК в дозе 300 мг в сутки
Впервые выявлено существенное повышение МНУП у большинства больных с ФП и наличием структурных изменений сердца
Практическая значимость работы. Полученные нами данные о повышении вчС-РБ у отдельных пациентов с постоянной формой ФП и снижение этого показателя в процессе терапии с применением АСК в дозе 300 мг в сутки позволяют оптимизировать выбор фармакотерапии для профилактики тромботических осложнений, независимо от установленного по общепринятой методике уровня риска ТЭ
Установленное нами уменьшение достижения целевого уровня АД у пациентов с ФП и сопутствующей АГ, получающих превентивную антитромботическую терапию с использованием АСК в дозе 300 мг в сутки и ингибитора АПФ моэксиприла в фиксированной дозе, свидетельствует о необходимости индивидуализировать дозирование ингибитора АПФ при комбинированной превентивной терапии пациентов с ФП и АГ Основные положения, выносимые на защиту:
Исследование маркера воспаления низких градаций вчС-РБ у больных с ФП стратифицированных по группам риска ТЭ по общепринятой методике позволило установить его повышение, независимо от группы риска
В процессе терапии больных с ФП с применением АСК в дозе 300 мг в сутки наблюдается снижение повышенного уровня вчС-РБ
3 Артериальная гипертензия является наиболее распространенным
фактором риска атеротромботических осложнений у пациентов с ФП При
использовании фиксированной дозы моэксиприла при АГ у лиц с ФП,
получающих АСК в дозе 300 мг в сутки, возможно снижение
антигипертензивной эффективности ингибитора АПФ
Внедрение результатов в практику Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции ФГУ «Клиническая больница УД Президента РФ» в ноябре 200бг и на Итоговой научно-практической конференции ФГУ «Поликлиника№3» УД Президента РФ в декабре 2006 года Основные результаты работы внедрены в практику ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ
Апробация работы состоялась 8 июня 2007 года на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ
По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ, из них две в центральной печати
Объем и структура работы диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 43 отечественных и 165 зарубежных источников Материалы диссертации представлены в 15 таблицах, иллюстрированы 10 рисунками
