Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований в России [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009]. Среди впервые выявленных случаев рака желудка в 2007 году 42.3% больных уже имели IV стадию заболевания [Чиссов В.И., Старинскоий В.В., Петрова Г.В., 2008].
Химиотерапия является методом выбора для больных
диссеминированным раком желудка, что доказано рядом клинических исследований [Переводчикова Н.И., 2005]. На сегодняшний день в Европе наиболее часто применяются режимы CF (цисплатин + 5-фторурацил) и ECF (эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил) [Гарин А.М., Базин И.С., Нариманов М.Н., 2001; Ajani J.A., 2005]. Также заслуживает внимания режим DCF, (доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил) [Гершанович М.Л., 2009], который в исследовании III фазы оказался более эффективным по сравнению со стандартным режимом CF [Moiseyenko V. et al., 2005]. Однако, несмотря на несомненный прогресс в лекарственной терапии опухолей, результаты лечения диссеминированного рака желудка остаются более чем скромными, а «золотой стандарт» химиотерапии отсутствует [Bittoni A. et al., 2010].
Выбор оптимального режима химиотерапии у больных
диссеминированным раком желудка на сегодняшний день основывается на предпочтениях клиники, общем состоянии и показателях лабораторных анализов пациента. Подобный эмпирический подход в некоторых случаях позволяет избежать выраженной токсичности, но не повышает ожидаемую эффективность лечения.
Одним из путей улучшения результатов химиотерапии является
индивидуализация лечения на основании молекулярных факторов,
прогнозирующих чувствительность опухоли к тем или иным цитостатикам [Quintieri L., Fantin M., Vizler C., 2007]. Для рака желудка единственным маркером, для которого доказана клиническая значимость, является HER2/neu,
амплификация которого определяет эффективность трастузумаба [Bang Y.J. et
al., 2010] и является показанием к назначению этого препарата в комбинации со
стандартной химиотерапией. Также, при раке желудка показана предиктивная
значимость некоторых маркеров эффективности препаратов платины и
фторпиримидинов, таких как TS (тимидилатсинтаза, мишень действия
фторпиримидинов), DPD (дигидропиримидиндегидрогеназа, фермент,
катаболизирующий фторпиримидины), ERCC1 (ключевой фактор
нуклеотидной эксцизионной репарации ДНК) и др. [Scartozzi M. et al., 2009]. Однако, данные, полученные в различных исследованиях этих маркеров, зачастую противоречивы, что обусловлено, прежде всего, их относительной предиктивной значимостью. Для внедрения индивидуального подхода к выбору терапии в клиническую практику необходимо расширение спектра предиктивных маркеров и поиск более значимых факторов.
Среди перспективных молекулярных факторов чувствительности к
антрациклинам – экспрессия и амплификация гена топоизомеразы-2-альфа
(TOP2A), являющейся мишенью для этих препаратов. Значимость этого
маркера активно исследуется при раке молочной железы [Brase J.C. et al., 2010].
В исследованиях при раке легкого, яичников и молочной железы показана
предиктивная значимость для терапии препаратами платины и антрациклинами
экспрессии гена BRCA1, одного из ключевых участников репарации
повреждений ДНК [Quinn J. E. et al., 2007,Taron M. et al., 2004]. Также, известна
высокая чувствительность ассоциированного с мутацией в гене BRCA1 рака
молочной железы к препаратам платины и антрациклинам [Byrski T. et al.,
2010]. Носительство мутаций этого гена, известное как причина
наследственного рака молочной железы и яичников, повышает в том числе и риск рака желудка [Friedenson B., 2005], что позволяет предположить значимость этих мутаций в генезе отдельных случаев опухолей данной локализации. Данных о значимости TOP2A и BRCA1 при раке желудка на настоящий момент в доступной литературе не обнаружено.
Цель исследования: повышение эффективности химиотерапии
диссеминированного рака желудка за счет индивидуального выбора наиболее
эффективных режимов химиотерапии на основании идентификации
молекулярных маркеров чувствительности и резистентности к цитостатикам.
Задачи исследования:
-
Оценить уровни экспрессии мРНК генов TS, DPD, ERCC1, BRCA1 и TOP2A в опухолевой ткани больных диссеминированным раком желудка.
-
Оценить частоту носительства мутации BRCA1 5382insC среди больных диссеминированным раком желудка.
-
Оценить частоту амплификации гена TOP2A в опухолевых клетках больных диссеминированным раком желудка.
-
Сопоставить эффективность и токсичность стандартных режимов химиотерапии, проводимых в качестве первой линии лечения у больных диссеминированным раком желудка.
-
Оценить влияние экспрессии молекулярных маркеров в опухоли больных диссеминированным раком желудка на эффективность химиотерапии дублетами препаратов платины и фторпиримидинов и триплетами с включением антрациклиновых антибиотиков.
Научная новизна полученных результатов
В настоящей работе впервые изучена частота носительства мутации BRCA1 5382insC в группе больных диссеминированным раком желудка и значимость этой мутации в реализации эффекта стандартной химиотерапии. Также впервые изучена экспрессия TOP2A и BRCA1 в опухолях желудка и показана значимость этих маркеров для прогнозирования эффективности химиотерапии на основе препаратов платины и антрациклинов. Разработан алгоритм выбора химиотерапии первой линии у больных диссеминированным раком желудка на основе молекулярных предиктивных факторов.
Научно-практическая значимость работы
Внедрение в медицинскую практику индивидуального подбора цитостатических препаратов на основе результатов исследования позволит увеличить эффективность лекарственного лечения диссеминированного рака желудка, а также снизить риск побочных эффектов, вызываемых цитостатиками. Разработаны для практического применения в онкологических учреждениях методики оценки экспрессии генов в минимальных количествах биологического материала, в частности, в биопсийных препаратах больных диссеминированным раком желудка при помощи ПЦР в реальном времени.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Носительство мутаций гена BRCA1 5382insC является редким среди опухолей желудка, но играет основную роль в генезе опухоли при наличии наследственной мутации, а также определяет чувствительность опухоли к ДНК-повреждающим цитостатикам.
-
Индивидуализация лечения больных диссеминированным раком желудка на основе определения молекулярно-биологических параметров (экспрессии мРНК генов BRCA1 и TOP2A, носительства мутации BRCA1 5382insC) позволяет оптимизировать выбор терапии и получить максимальный эффект, при этом минимизируя риск тяжелой токсичности.
Апробация работы
Результаты работы были представлены на юбилейной конференции
молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной
медицины» (22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, Россия), Российском
конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической
медицины» (6-9 июня 2010 г., Санкт-Петербург, Россия), XIV Российском
Онкологическом Конгрессе (23-25 ноября 2010 г., г. Москва, Россия). Работа
удостоена почетной грамоты победителя программы «Участник Молодежного
Научно-Инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.») и поддержана
финансированием в рамках проекта № У-2010-2/10 «Рак» № 12649.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 136 публикаций, в том числе 7 отечественных и 129 зарубежных.
