Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов Это является одной из важных проблем здравоохранения как в России, так и в других странах мира (Подымова С Д , 1998) Так, гепатит В хро-низируется в течение первого года у 15-22,7 % больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет, хронизируется у 40,9 % больных (Андреев Г Н , Ташев И А , 2003)
В течение последних 20 лет отмечается рост употребления алкоголя почти во всех странах мира и коррелирует с уровнем смертности от цирроза печени (Aknviadis Е, 1998) Так, в США летальность от цирроза печени занимает четвертое место среди наиболее распространенных причин смерти взрослых мужчин Распространенность алкогольной болезни печени во многом зависит от социально-экономического состояния групп населения По данным аутопсии, распространенность цирроза печени среди больных алкоголизмом составляет 10-15%, распространенность алкогольного гепатита в прецирротической стадии у 40% обследованных У 23,2% больных алкоголизмом цирроз печени может развиваться на фоне фиброза без промежуточного этапа в виде алкогольного гепатита (Angeh Р et al, 2001)
На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Bernades Р et al, 2002)
Одним из важных и наиболее частых синдромов при циррозах печени является синдром портальной гипертензии, который выявляется у 80% больных С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Maier К , 1999)
Несмотря на большое число работ, посвященных кровотечениям при циррозах печени, эта проблема остается одной из наиболее сложных и нерешенных в медицине Причем рост, как язвенных гастродуоденальных кровотечений, так и частота циррозов неуклонно растет Так, за последние 25 лет частота эзофагогастродуоденальных кровотечений выросла почти в 5 раз, а доля кровотечений в связи с портальной гипертензией — в 7 раз При хронических диффузных заболеваниях печени у 1/4 больных развиваются кровотечения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Гончарик И И, 1994, Катаев и соавт, 1989, Малов Ю С и соавт, 1994, Пручанский В С и соавт, 1993, Ханевич М Д и соавт, 2003) Но в то же время исследованиям патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при хронических заболеваниях печени уделяется недостаточно внимания, тогда как одной из причин пищсводно-желудочных кро-вотечепий являются, так называемые, «гепатогенные язвы» желудка и ДПК на фоне цирроза печени с портальной гипертензией (Киценко Е А , 1985, Шерцингер А Г , 1986, Андреев Г Н и соавт, 1994, Ханевич М Д и соавт, 2003)
Развивающаяся при циррозе печени портальная іипертензия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени определяет качество и продолжительность жизни больных, во многом зависящих от риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Lebrec D , 2000)
В патогенезе портальной гипертензии участвуют несколько факторов увеличение сопротивления кровотоку разной степени и локализации, увеличение объема притока крови в портальную систему (Шерлок Ш , Дули Д, 1999)
Цирроз печени чаще всего медленно прогрессирующее заболевание Поэтому, структурно-морфологические изменения в ткани печени развиваются постепенно, приводя, в конце концов, к тому рубежу, когда создаются условия для развития портальной гипертензии (Holts Т et al, 1993, Herlong Н , 1995, Dokraew А К et al, 1997)
Наибольшая часть летальных исходов при циррозе печени вызвана осложнением этого заболевания и в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне высокой портальной гипертензии Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 30%, среди выживших риск повторного кровотечения составляет 70% (Finn PJ, et al, 1993, Gertsch P, et al, 1993, Chawla Y, 1994, Groszmann R J , 1997)
Нарушения гемодинамики печени запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обусловливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипечсночного кровотока, замыкая тем самым, порочный круг (Ющук Н Д, Маев И В , 2000, Bemardi V , Fomale L , 2001) При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии (Sherlok S ,1999)
Таким образом, вопросы диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной и сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатоло-гии особенно в условиях первичного звена здравоохранения
Цель исследования
Изучить особенности диагностики осложнений у больных циррозами печени в поликлинических условиях
Задачи исследования
Изучить зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса у больных циррозом печени,
Изучить особенности периферического венозного кровотока у больных циррозом печени,
Дать оценку эффективности ультразвуковой и эндоскопической диагностики при кровотечениях портального генеза,
Определить частоту и особенности формирования гепатогенных язв на фоне цирроза печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии и пенетрирующих га-стродуоденальных язв с развитием смешанной формы портальной гипертензии, как риска возникновения или причины кровотечений,
5 Разработать рекомендации по комплексному обследованию больных с циррозами
печени в поликлинических условиях
Научпая новизна
Впервые на основании использования высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана зависимость ге-патопортального кровотока от уровня аминотрансфераз и проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени Выявлепа зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени Широко представлены возможности ранней диагностики в поликлинических условиях гепатогенных язв и кровотечений из варикозно расширенных веп пищевода и желудка портального генеза
Практическая значимость полученных результатов
Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных циррозом печени вирусной этиологии с различной степенью компенсации
Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания
Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клипико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени
Показана возможность ранней диагностики осложнений портального генеза в поликлинических условиях
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных хроническими заболеваниями печени развиваются структурно-функциональные изменения, могущие быть диагностированы в условиях поликлиники при применении специальных методов исследования
2 Бессимптомность клинического течения циррозов печени обусловливает необходи-
мость широкого применения ультразвуковых и эндоскопических методов исследования в поликлинических условиях
3. Факторами, способствующими развитию гепатогенных язв, являются застой крови в венозной системе гастродуоденальной зоны, изменение химизма крови, снижение ниже нормальных потребления кислорода тканями желудка и ДПК с развитием ишемии их стенок на фоне ацидемии, в меньшей степени играет роль кислотно-пептический фактор
Личпый вклад автора
Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех обследуемых больных Непосредственно автором проводились клиническое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных
Внедрение результатов исследования в практику Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и
центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века», г Москва, 9-10 сентября 1999 г, на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 23-27 октября 2000 г, на 10-й Российской Гастроэнтерологической педеле, г Москва, 25-28 октября 2004 г, техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ1 НИЦ ПМ МЗ и СР РФ, межкафедральном совещании в ИМО Новгу апрель, 2007 года
Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 52 рисунками и 24 таблицами Библиография включает 315 источника, из них 221-иностранных авторов
