Введение к работе
Актуальность проблемы
Научные исследования подтверждают наличие множества факторов риска и факторов, инициирующих развитие атеросклероза. К ним относятся дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение и сахарный диабет и др. Но всё большее количество работ посвящается поиску новых факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) [Бэр Ф. М. 2000]. К ним относятся депрессия и тревожные состояния у соматических больных - проблема, наиболее интересующая кардиологов, эндокринологов, и врачей других специальностей [Кириченко А. А. и соавторы. 2003].
Если обратится к литературным данным, можно найти множество исследований посвященных влиянию тревоги на продолжительность жизни при ИБС, и в частности после инфаркта миокарда [Беляков Ф.И. 2002]. Достаточно много научных статей посвящено поиску взаимосвязывающих патогенетических механизмов ИБС, тревоги и депрессии [Гафаров В.В., Гагулин И.В. 2000].
Активно идет исследование маркёров воспаления, агрегационной способности тромбоцитов при ИБС и депрессии [Бурячковская Л. И. и соавторы 2006].
Также имеются работы, где исследуется уровень катехоламинов, коагуляционное звено гемостаза у больных с ИБС, депрессией и тревожными состояниями.
Психиатры и биохимики, как правило, делают акцент на чувствительности тромбоцитов к серотонину [Белоус А.Р. и соавторы 1999].
Одновременно ведется поиск наиболее оптимального лечения депрессии и тревожных состояний у соматических больных [Иванов СВ. и соавторы 2004].
Немало исследований посвящено взаимосвязывающим механизмам сахарного диабета, тревоги и депрессии. Но в них, как правило, рассматривается сахарный диабет 1 типа, и реже сахарный диабет 2 типа (СД 2). Направления исследований аналогичны тем, что проводились у больных с ИБС [Захарчук Т.А. и соавторы 2007].
Во всех этих работах делался акцент на влияние депрессии и тревоги в целом на соматическую патологию. Лишь в небольшом проценте работ мы встретили разделение депрессивных расстройств на большую депрессию, малую депрессию и пограничные состояния.
Всю гамму тревожных расстройств можно рассматривать как эндогенные по происхождению, т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.
Клинические наблюдения и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным. Симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства [Frances A et al, 1992]. Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки (ПА) [Burrows В et al, 1996]. Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации [С.Н. Мосолов, 1996] также подтверждает
общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств. Таким образом, рассмотренные данные показывают, что коморбидность психопатологических феноменов (таких как тревоги и депрессии) фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое значение.
В проведенной нами работе мы взглянули на проблему с другой стороны.
У больных ИБС на фоне СД 2 очень важно сочетанное изучение как коагуляционно-тромботических изменений, так и психического статуса пациентов. Это обусловлено тесной взаимосвязью ежедневных стрессовых ситуаций у этих больных и соответствующей различным уровням гормональной обеспеченности этих ситуаций. В условиях эмоционального напряжения каждый пациент с ИБС на фоне СД 2 имеет различную степень восприимчивости внешних эмоциональных стимулов. В зависимости от этой дифференцировки уровень катехоламинов в крови может различаться. Тромбоцитарная активность, взаимодействующая с уровнем катехоламинов и циклическими нуклеотидами, отличается в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата.
В связи с этим актуальность работы заключается в поиске корреляционной взаимосвязи между наличием и выраженностью тревоги и изменением активности тромбоцитов.
Цель работы
Разработка клинических принципов профилактики и лечения осложнений, связанных с нарушением гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета имеющих симптомы тревожно-фобических расстройств.
Задачи исследования:
-
Оценить степень выраженности тревоги у больных ИБС на фоне СД2.
-
Сопоставить характер психического статуса с уровнем катехоламинов и циклических нуклеотидов в крови.
-
Исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.
-
Оценить изменения коагуляционного звена гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.
-
Выявить корреляционные взаимосвязи между степенью тревожно-фобических расстройств и уровнем катехоламинов, циклических нуклеотидов, тромбоцитарно-сосудистым, коагуляционным звеном гемостаза у больных ИБС на фоне СД 2.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе впервые изучается влияние различных типов тревоги на течение соматической патологии (ИБС на фоне СД 2 типа). Представлены генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и паническое расстройство (ПР), как наиболее часто встречающиеся у данной категории больных. Для пациентов с ИБС на фоне СД 2 очень важно сочетанное изучение как коагуляционно-тромботических изменений, так и психического статуса личности. Это обусловлено тесной взаимосвязью ежедневных стрессовых ситуаций у этих больных и соответствующей различным уровням гормональной обеспеченности этих ситуаций. В условиях эмоционального напряжения каждый пациент с ИБС на фоне СД 2 имеет различную степень восприимчивости внешних эмоциональных стимулов. В зависимости от этой дифференцировки уровень катехоламинов в крови может различаться. Тромбоцитарная активность, взаимодействующая с
уровнем катехоламинов и циклическими нуклеотидами, отличается в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата. Выявлены корреляционные взаимосвязи между наличием и выраженностью тревоги и изменением активности тромбоцитов.
Практическая значимость
Работа основана на изучении факторов стимулирующих агрегацию тромбоцитов. Важнейшим фактором этой активности является стрессовая ситуация с развитием гормональной дисфункции и раздражением рецепторного аппарата тромбоцитов. Уровень рецепторной активности тромбоцитов у больных ИБС на фоне СД 2 тесно связан с психологическим статусом пациента. Определение психологического статуса у этих больных является ключевой позицией диспансерного контроля за пациентами с гормональной дисфункцией. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений обеспечивающая нормализацию агрегационнои активности тромбоцитов должна производиться в зависимости от психического статуса пациента.
Положения выносимые на защиту
-
У пациентов с ИБС на фоне СД 2, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении, необходимо проводить оценку психического статуса.
-
Установлены два типа тревожно-фобических расстройств в соответствии с МКБ-10 у данной категории больных (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство).
-
Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у пациентов с ИБС на фоне СД 2, ведущие к
сердечно-сосудистым осложнениям усиливаются при возрастании степени тяжести тревоги.
-
Наиболее существенные изменения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза отмечены у пациентов во время панической атаки.
-
Одновременно с лечением соматической патологии пациентов с ИБС на фоне СД 2 должна проводиться коррекция психического статуса.
Личный вклад
Соискателем самостоятельно проведен подбор больных. Она принимала участие в обследовании и ведении всех пациентов вошедших в исследование. Лично производила обработку биологического материала, для обеспечения его сохранности. Самостоятельно занималась определением агрегационной способности тромбоцитов, выполняла эхокардиографию с доплеровским исследованием. Также автором лично проведен сбор первичного материала, систематизация полученных клинико-инструментальных данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 80%.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности кардиологического и эндокринологического отделений городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедре факультетской терапии и профболезней МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на межучережденческой, межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней, эндокринологии и диабетологии, кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, ЭНЦ «Росмедтехнологий» 18 ноября 2009 г., протокол №3.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 2 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа построена традиционно. Изложена на 118 страницах печатного текста, включает в себя введение, обзор литературы, результаты и обсуждение состоят из двух глав, выводов, заключения и указателя литературы. Библиография включает 146 отечественных и иностранных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 4 рисунками.
