Введение к работе
Актуальность темы. Проблема полиморбидности в терапевтической практике в последнее время занимает лидирующие позиции. Известно, что взаимовлияние различных заболеваний и лекарственный патоморфоз значительно изменяют их клиническую картину и течение, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс (Эльштейн Н. В., 2001; Лазебник Л. Б., 2005; Горшунова Н. А., 2006). В этом плане значительный научный и практический интерес представляет сочетание таких распространенных и социально значимых заболеваний, каковыми являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Медико-социальный аспект гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хорошо известен вследствие большой распространенности данного заболевания, широкого спектра предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развития таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода. Существующие возможности консервативной терапии данного заболевания пока недостаточно результативны, что, в ряде случаев с неизбежностью требует хирургического вмешательства. Указанные обстоятельства стали основанием для определения ГЭРБ как болезни XXI века (Ивашкин В. Т., 2001; Исаков В. А., 2004)
Не совсем удовлетворяющие пациентов и лечащих врачей результаты лечебно-профилактических мероприятий в отношении ГЭРБ имеют в своей основе много причин, в том числе, наличие сопутствующей патологии (Крылов А. А., 2000; Бурков С. Г. 2004; Лазебник Л.Б., 2007).
В этом плане особый практический интерес представляет ишемическая болезнь сердца. Её эпидемиологический, медико-социальный и экономический аспекты также хорошо известны [Оганов Р. Г., 2001).
Несмотря на огромное число публикаций как по проблеме ГЭРБ, так и ИБС, комплексных исследований по решению теоретических и прикладных аспектов сочетанного течения этих заболеваний пока недостаточно. Сделанные в этом направлении немногочисленные обобщения, указывают на возможность взаимоотягощающего влияния патологии пищевода и коронарной болезни (Таранченко Ю. В., 2002; Алексеева О. П. 2004; Козлова И. В. 2004). Вместе с тем, до настоящего времени не исследована частота случаев сочетанного течения наиболее распространенной формы ГЭРБ - неэрозивной (нГЭРБ) и наиболее распространенной формы ИБС - стабильной стенокардии напряжения (СтСН). Не изучены особенности клинико-функциональных проявлений нГЭРБ и ее диагностики, а также результативность лечения у таких больных. Отсутствуют согласованные подходы к ведению пациентов с данным коморбидным состоянием в амбулаторных условиях и при стационарном лечении.
Указанные обстоятельства обусловили актуальность настоящего иссле
дования, его планирование и выполнение. г
Цель исследования
Анализ клинико-эндоскопических, функциональных, морфологических особенностей течения неэрозивной формы ГЭРБ на фоне стабильной стенокардии напряжения I-III ФК и результативности её лечения.
Задачи исследования
У пациентов кардиологического отделения:
-
выявить частоту сочетания неэрозивной формы ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения I-III ФК;
-
провести анализ особенностей клинико-функциональных проявлений неэрозивной формы ГЭРБ, характера её течения и диагностики у больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК, а также факторов, предопределяющих эти особенности;
-
оценить результативность лечения пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК, на стационарном и амбулаторном этапах.
Научная новизна исследования
Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК, её клинические особенности, характер течения и возможности диагностики.
Впервые дана оценка результативности лечения неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся со стенокардией напряжения I-III ФК, в условиях кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, а также в ходе проспективного наблюдения за этими пациентами в течение года после их выписки из стационара.
Впервые в клинике внутренних болезней выявлены факторы, предопределяющие клинико-функциональные особенности неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения, и результативность её лечения.
Практическая значимость работы
Диагностика неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения І-Ш ФК дает возможность выделить круг лиц с неудовлетворительным прогнозом результатов их лечения, своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а также содержания диспансерных мероприятий.
Материалы исследования являются теоретической основой для изучения патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН, а также создания методов оперативной оценки характера их взаимоотношений, разработки диагностических алгоритмов и дифференцированного подхода к лечению этой категории больных.
Кроме того, они могут быть использованы для дополнения ряда положений в соответствующих директивных документах, касающихся лечения и
реабилитации больных с сочетанием неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН.
Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации гастроэнтерологов, кардиологов и терапевтов факультета послевузовского и дополнительного образования СарВМедИ, а также на кафедрах терапии и военно-полевой терапии института. Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота встречаемости неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов кардиологического отделения со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК составляет 71,1%, что существенно выше, чем в популяции взрослого населения. Её течение имеет характерные клинические особенности: меньшая часгога типичных для ГЭРБ симптомов, большая частота внепищеводных проявлений (хронический кашель, пароксизмальный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит), а также умеренных и тяжелых проявлений депрессии и реактивной тревожности. Субклинические проявления патологии пищевода характерны для 47% пациентов с данным коморбидным состоянием.
-
Клинико-функциональные особенности неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН I-III ФК ассоциируются с характером и глубиной морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, длительностью агрессивного воздействия на неё комбинированных рефлюксов, частотой сопутствующих эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также тяжестью коронарной болезни.
-
Большая частота субклинических форм неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН, а также сложность определения ведущего механизма возникновения болевого синдрома в прекардиальной области предопределяют трудности диагностического процесса, своевременность и адекватность проведения лечебно-профилактических мероприятий в отношении таких пациентов.
-
Течение неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне СтСН I-III ФК менее благоприятное, а результативность существующих рекомендаций по её лечению в составе коморбидной патологии ниже по сравнению с больными «изолированной» нГЭРБ, что обусловливает необходимость разработки новых подходов к ведению таких больных.
Апробация работы
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГВМУ МО РФ по проблеме №10: «Военно-профессиональное здоровье специалистов видов Вооруженных Сил».
Материалы и положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2004, 2005); Общероссийском съезде специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004); XII и XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Мо-
сква 2005, 2006); 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); заседании областного научного общества терапевтов (Саратов, 2007); совместном заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института, кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета от 2 апреля 2008 года (протокол № 11).
Внедрение результатов исследования в практику
Некоторые результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику работы кардиологического отделения кафедры-клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, а также терапевтических отделений военных госпиталей территориальной зоны ответственности Саратовского военно-медицинского института.
Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и терапии (усовершенствования врачей) Саратовского Военно-медицинского института, а также являются теоретической основой для продолжающихся плановых научных работ по проблеме коморбидных состояний в терапевтической практике.
По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника (131 отечественный и 53 иностранных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
