Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца (обзор литературы) 10
1.1. Патогенез гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни 10
1.2. Болевой синдром в грудной клетке как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 16
1.3. Влияние заболеваний пищевода на деятельность сердечно-сосудистой системы 28
1.4. Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца 31
Глава II. Материалы и методы обследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы обследования 44
2.2.1. Общеклинические методы обследования 44
2.2.2. Инструментальные методы обследования 47
2.2.3. Лабораторные методы обследования 50
Глава III. Собственные наблюдения 53
3.1. Особенности клинической картины у больных изолированной и сочетанной стенокардией 53
3.1.1. Болевой синдром в грудной клетке 53
3.1.2. Диспепсический синдром 59
3.1.3. Проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных стенокардией 62
3.2. Результаты лабораторного и инструментального обследования больных с сочетанием стенокардии и ГЭРБ 66
3.2.1. Эндоскопическое обследование. 66
3.2.2. Электрокардиографическое исследование 71
3.2.3. Показатели 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии 72
3.2.4. Показатели электролитного и биохимического состава крови и слюны у больных стенокардией и ГЭРБ 74
3.3. Пробное лечение ингибитором протонной помпы больных стенокардией в сочетании с ГЭРБ 83
Глава IV. Обсуждение результатов исследования (заключение) 88
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Библиографический список использованной литературы 112
Приложение 137
- Патогенез гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни
- Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца
- Проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных стенокардией
- Показатели электролитного и биохимического состава крови и слюны у больных стенокардией и ГЭРБ
Введение к работе
В силу постарения населения представляется естественным учащение случаев сочетания гастроэнтерологических заболеваний с патологией сердечнососудистой системы (Н.В. Элылтейн,1998; Л.Б. Лазебник52004). На связь болезней органов пищеварения и заболеваний сердца указывал еще в XIX веке в своих клинических лекциях СП. Боткин. В подобных случаях, по мнению В.Т. Ивашкина (1987) и Л.И. Геллера (1988) возможен запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из сочетанных патологий. И.Е. Ганелиной (1975) в развитие идей Г.Ф. Ланга было установлено, что патологическое состояние органов пищеварительного тракта определяет более раннее возникновение и прогрессирование атеросклероза.
Значительная распространенность симптомов наиболее часто встречающегося заболевания пищевода - гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые отмечаются по данным С.А. Курилович (2000), И.В. Мананникова (2003) у 38-46% взрослого населения нашей страны, обуславливает частое сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Поражение гастроэзофагеальной зоны у больных ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, однако подобная ситуация зачастую недооценивается практическими врачами (Л.А. Звенигородская, 2004).
В большинстве многочисленных исследований, в которых изучалась патология пищевода при ИБС, основное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики болевого синдрома в груди (X. Дэвис, 1982; P.P. Бектае-ва, 1990; Л. Билхарц, 1998; B.C. Голочевская, 2001; О.П. Алексеева, 2001; О.А. Сторонова, 2002). Это связано с тем, что характерной особенностью заболеваний пищевода, в первую очередь ГЭРБ, является их вариабельная клиническая симптоматика, проявляющаяся, в том числе в частом возникновении болей в груди (В.Д. Пасечников, 2000; О.И. Ивахненко,2002; В.А. Исаков, 2004). В 1971 году В.Х. Василенко с соавт. выделили кардиалгическую форму желудочно пищеводного рефлюкса, а позже Н. Davies (1982) предложил термин «эзофаге-альная ангина». Псевдокоронарный синдром при ГЭРБ наблюдается примерно у 30% больных (А.А. Шептулин, 1995; А.В. Калинин, 1996), а по данным I.Richter (1999) в 10-15% случаев он является единственным проявлением болезни.
Особенности сочетанного течения ИБС и ГЭРБ и их взаимное влияние друг на друга изучены гораздо менее подробно. Для диагностики в подобных случаях большинство авторов отдает приоритет инструментальным методам, а клиническим проявлениям сочетанной патологии уделяется мало внимания или признается отсутствие достоверных клинических критериев у этой категории пациентов (А.Ю. Шишлов, 2000; Ю.В. Таранченко, 2003; И.О. Иванников, 2004).
У больных ИБС в сочетании с ГЭРБ нередко могут возникать ургентные ситуации (Н. Davies, 1985; СВ. Логинов, 2003). В работах И.В. Козловой (2002) выявлено увеличение частоты приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма при учащении гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). В других исследованиях показано, что ГЭР провоцирует потенциально опасные изменения ЭКГ: депрессию сегмента ST и желудочковую экстрасистолию, создавая тем самым более высокий риск фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с сочетанной патологией (A. Chauhan,1996; А.Ю. Шишлов, 2000; СВ. Логинов, 2003).
По данным Ю.В. Таранченко (2003) одним из ключевых механизмов развития и быстрого прогрессирования ГЭРБ у лиц с различными формами ИБС являются разнообразные гемодинамические расстройства, изменения сосудистого русла и микроциркуляторные нарушения. Дополнительно способствует возникновению патологического ГЭР у больных ИБС длительная поддерживающая антиангинальная терапия нитратами и антагонистами кальция (АК), вызывающими гипотонию нижнего пищеводного сфинктера (Н.В. Видякина, П.А. Дулин, 2004). С другой стороны, А.И. Пономаревой (2004) обнаружено, что эрозивный эзофагит у больных со стабильной стенокардией сопровождает ся выраженной эндотелиальной дисфункцией и активацией перекисного окисления липидов.
Приведенные данные свидетельствуют о триггерной роли ГЭРБ в обострении коронарной болезни. Однако патогенетические механизмы взаимного отягощения обоих заболеваний выявлены далеко не все, а особенности ведения подобной категории пациентов полностью не раскрыты.
Все это указывает на необходимость изучения клинических особенностей сочетанного течения стенокардии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, выявлении возможных механизмов взаимоотягощающего влияния сочетаннои патологии с целью ранней диагностики и адекватной терапии подобной категории больных.
В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи предпринятого исследования.
Цель исследования: на основе изучения клинических особенностей и лабо-раторно-инструментальных показателей у больных с сочетанным течением ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения предложить оптимальные лечебно-диагностические подходы в отношении этой категории больных.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические проявления сочетанного течения стабильной стенокардии напряжения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Провести клинико-эндоскопические сопоставления у больных стабильной стенокардией в сочетании с ГЭРБ.
3. Оценить роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в возникновении ГЭРБ у больных стенокардией.
4. Установить значение изменений состава слюны для прогрессирования ГЭРБ у больных стенокардией.
5. Предложить оптимальные подходы к диагностике и медикаментозному лечению больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии.
Научная новизна работы
Впервые на основании комплексного подхода проведено сопоставление особенностей клинической картины с эндоскопическими и саливарными показателями у пациентов с сочетанным течением стенокардии напряжения и гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни.
Впервые обнаружена зависимость интенсивности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией от степени воспаления слизистой оболочки пищевода у них и доказана связь появления эрозивной формы ГЭРБ и тяжести течения ИБС.
Впервые получены данные о негативном влиянии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани на возникновение у больных стенокардией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Впервые изучено функционирование гематосаливарного барьера у больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стенокардии и выявлено патогенетическое значение изменение химического состава слюны для прогрессирования ГЭРБ у больных стенокардией.
Практическая значимость работы
Показана значимость своевременной диагностики и лечения ГЭРБ у больных стенокардией вследствие наличия их взаимоотягощающего влияния на течение друг друга. Выделены и описаны клинические особенности больных с сочетанным течением стенокардии и ГЭРБ, позволяющие дифференцировать эту группу пациентов от остальных больных стенокардией.
Предложены клинические, физикальные и лабораторные критерии неинва-зивной диагностики эрозивной формы ГЭРБ у больных стенокардией.
Показана целесообразность использования ингибиторов протонной помпы у больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии с целью уменьшения клинических проявлений обоих заболеваний. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных, страдающих сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стенокардии напряжения, наблюдается не просто сумма сим птомов, присущих каждой болезни в отдельности, а новое течение заболевания, проявляющееся, в первую очередь взаимным отягощением. Это выражается в более частом развитии эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с более тяжелым течением ИБО, более частом возникновении у подобных больных крупноочагового инфаркта миокарда. 2. Наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных стенокардией напряжения способствует возникновению у них гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита. 3; У больных стенокардией напряжения в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обнаружены изменения в электролитном и биохимическом составе слюны, которые имеют патогенетическое значение для прогрессирования у них рефлюксной болезни; и повреждения слизистой оболочки пищевода. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, получены удостоверения-на 2 рационализаторских предложения;
Практическое использование полученных результатов и апробация работы. Результаты исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологического отделений городских больниц № 4, 33 г. Нижнего Новгорода. Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации Военно-медицинского института ФСБ России. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 10-й Российской гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, 25-28 октября 2004 г.); научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы; развития» в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 10 декабря 2004г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Военно-медицинского института ФСБ России (г. Нижний Новгород, 21 мая 2005г.); 11-й Российской гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, 10-12 октября 2005 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит всего 234 источника, из них 116 отечественных и 118 иностранных.
Патогенез гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни
На сегодняшний день общепринятого определения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не существует, что объясняется отсутствием надежных диагностических критериев, главными из которых являются анамнестические данные о наличии и частоте появления основных симптомов этого заболевания. Поэтому большинством исследователей под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимается развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [27,44,46,104,136, 143,199].
Симптомы ГЭРБ выявляются при тщательном опросе почти у половины всего взрослого населения, а эндоскопические признаки - примерно у 10% лиц, подвергнутых этому исследованию и у 3-4-х % населения в целом [158,170,220,225]. Общая распространенность изжоги среди взрослого населения США по данным О.Т. Nebel, составляет 38%, в том числе ежедневно испытывает изжогу 7% опрошенных, еженедельно - 14%, ежемесячно - 15% [200]. По результатам двухлетнего исследования L. Harris в 1995 году изжога беспокоила 19 млн. американцев, а в 1997 году их число увеличилось до 21 млн. человек [164]. Аналогичные опросы проводились и в России - в Москве, Санкт - Петербурге и Новосибирске, где была выявлена еще более высокая частота встречаемости основных симптомов ГЭРБ - до 46,2% взрослого населения [63, 73,96]. В другом популяционном обследовании, проведенном в Швеции, реф-люкс-эзофагит (РЭ) был диагностирован с частотой 120 на 100000 населения, соотношение мужчин и женщин составило 2:1 [166,189]. При проведении суточной рН-метрии пищевода у больных с симптомами функциональной диспепсии ГЭРБ была выявлена у 22-х из 100 человек [233].
По современным представлениям в основе ГЭРБ лежит первичное нарушение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), приводящее к появлению патологического гастроэзофагеального рефлюкса [136, 138,160,195]. Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) принято считать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0 [223]. Физиологические ГЭР возникают преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность, не возникают во время сна, не сопровождаются клиническими симптомами и не вызывают воспаление пищевода. Подобные забросы у здоровых лиц длятся суммарно не более 1 часа в сутки [40,193]. О патологическом рефлюксе в пищевод говорят в тех случаях, когда общее число эпизодов ГЭР в течение суток превышает 50 и/или общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН менее 4,0 превышает 1 час; когда эпизоды рефлюкса регистрируются в ночное время и заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики и /или воспалением и повреждением пищевода [153,224]. Выделяют следующие основные механизмы, лежащие в основе развития ГЭРБ [29,126,131,138, 160,198,215,228,230]: 1. Снижение функции антирефлюксного барьера, которое может происхо дить тремя путями: - первичное снижение давления в НПС; - увеличение числа эпизодов преходящего расслабления НПС; - полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; 2. Уменьшение клиренса пищевода: - химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи; - объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода. 3. Повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желч ные кислоты). 4. Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию. 5. Нарушение опорожнения желудка. 6. Повышение внутрибрюшного давления. Главным механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых, так и у пациентов с ГЭРБ служит преходящая релаксация НПС [46,160,179, 189,197]. В норме у здоровых людей НПС периодически расслабляется до уровня нулевого давления продолжительностью не более 10 секунд и подобные явления происходят не чаще одного раза в час. У больных ГЭРБ длительные преходящие расслабления НПС могут наблюдаться несколько раз в течение часа [115]. В состоянии покоя давление в НПС составляет 10-35 мм рт. ст., что превышает базальное давление в полости желудка [37]. Снижение давления в НПС или увеличение эпизодов его преходящего расслабления чаще всего является следствием первичного дефекта в деятельности гладких мышц сфинктера. Регуляция моторики пищевода определяется балансом между ингибиторной иннервацией, регулирующей время инициации сокращений, и стимуляторной хо-линергической иннервацией, регулирующей силу сокращений пищевода и тонус НПС. Имеющиеся данные указывают на нарушение у больных с ГЭРБ стимуляторной холинергической иннервации при одновременном нормальном функционировании ингибиторного NO-эргического нервного контроля. Возможно появление дисбаланса регуляторных систем моторики пищевода у некоторых больных вследствие избытка оксида азота, что подтверждается имеющимися данными о гиперплазии у них эпителиоцитов пищевода, иммунопозитив-ных к NO-синтазе [27]. Таким образом, основным дефектом у большинства больных ГЭРБ является не структурная патология НПС, а дефект его нейро 13 нального контроля, позволяющий возникать частым длительным периодам преходящего расслабления сфинктера [119,153,195,198,218]. Нарушение тонуса НПС является частным случаем двигательных расстройств пищевода. Поэтому, как и при других нарушениях эзофагеальной моторики, определенное значение в возникновении недостаточности НПС придается психогенным влияниям и вегетососудистым расстройствам [4,22,93]. Рассмотрим подробно и другие механизмы развития ГЭРБ. Повреждающее действие ионов водорода, протеаз (пепсина или трипсина); желчных кислот реализуется при длительной их задержке в полости пищевода [51, 169,182]. Следовательно, ослабление пищеводного клиренса, то есть скорости исчезновения раздражителя из полости пищевода является еще одним, не менее важным механизмом патогенеза ГЭРБ. Пищеводный клиренс осуществляется эзофагеальной перистальтикой, ощелачивающими компонентами слюны и пищеводной слизи, где основное значение придается перистальтике. Ее угнетение, как и снижение тонуса грудного отдела пищевода, также может происходить вследствие поражения стимуляторнои системы иннервации пищевода [181].
Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца
Одной из особенностей ГЭРБ является увеличение частоты этого заболевания с возрастом. При обследовании лиц в возрасте до 25 лет снижение давления, в области НПС установлено у 1,5%, грыжа пищеводного отверстия диаг фрагмы— у 5,6%; а у лиц старше 55 лет, соответственно, — у 11,5% и 14% [109,185,207]. По данным А.Ю. Барановского, среди жителей Санкт-Петербурга старше 60 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ клинически манифестируют у 23,3%, а бессимптомное течение выявляется еще у 19j4% лиц [58]1 Ложное уменьшение выраженности симптомов ГЭРБ при длительном течении рефлюксной болезни по мере увеличения возраста больных, может быть связано, по мнению Л.Б.Лазебника, с общим снижением чувствительности к патологическим воздействиям у таких пациентов [65]: Высокая частота разви-тияпатологии пищевода в пожилом возрасте связана, по мнению ряда авторов с высоким темпом инволютивных процессов желудочно-кишечного тракта, опережающих во многих случаях динамику старения других органов и систем [32] і В процессе физиологического старения происходит ряд структурных и функциональных изменений органов и тканей, составляющих запирательный механизм кардии. Кроме того, развивается инволюция слюнных желез, атрофия слизистой оболочки пищевода, снижается его перистальтика, чаще появляются дискинезии [17,110]. Все это приводит к тому, что поздно возникшая ГЭРБ начинает быстро прогрессировать с образованием пептических стриктур и пищевода Барретта [86]:
В свою очередь, пожилой возраст относится к немодифицируемым факторам риска при ИБС [88]. Следовательно, сочетание ГЭРБ и ИБС является распространенной клинической ситуацией. Согласно некоторым данным у больных ИБС поражение гастроэзофагеальной зоны встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [98].
Необходимо отметить провоцирующее влияние сердечной патологии на развитие ГЭРБ: У лиц с атеросклерозом отмечаются однотипные патологические процессы в органах пищеварительной системы. Они заключаются в разнообразных гемодинамических расстройствах и изменениях сосудистого русла. С одной стороны - склероз и гиалиноз артериол, запустевание капиллярного русла; с другой — выраженное венозное полнокровие с явлениями стаза в мелких сосудах, развитием отека собственного слоя слизистой и возникновением диа-педезных кровоизлияний [111]1 Гемодинамические нарушения сопровождаются дистрофическими и атрофическими процессами, наблюдаются склеротические изменения с разрастанием волокнистой соединительной ткани как в слизистой, так и в мышечной оболочке стенки полых органов [64]. Именно микроциркуля-торные нарушенияу больных с ИБС являются одним из ключевых механизмов развития и быстрого прогрессирования ГЭРБ у них. При изучении биопсийного материала.из нижней трети пищевода у больных с РЭ и ИБС помимо картины хронического воспаления обращают на себя внимание выраженные дистрофические изменения в слизистой оболочке, а также выявляются признаки нарушения; микроциркуляции [98];
Кроме того, следует помнить и о возможных побочных эффектах по крайней мере 2-х классов активно применяемых препаратов в кардиологии - нитра 33 тов и АК, которые обладают выраженным депрессорным действием на НПС [31,77]. АК блокируют внутриклеточное поступление ионов Са2+ и тем самым способствуют расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов [91, 123,130]. Также достоверно снижается давление в НПС при применении нитроглицерина и пролонгированных нитратов. Они тормозят сокращения гладкой мускулатуры пищевода путем стимуляции продукции циклических гуанозин-монофосфатов и активации ингибиторной NO-ергической иннервации [77]. Следовательно, длительная поддерживающая антиангинальная терапия может спровоцировать появление патологического ГЭР [23].
При ишемии миокарда, лежащей в основе стенокардии, в результате недостаточного поступления кислорода блокируется цикл Кребса, что приводит к активации анаэробного гликолиза и нарушению окислительного декарбоксилиро-вания пировиноградной кислоты (ПВК). Она начинает интенсивно превращаться в молочную кислоту, которая вызывает клеточный ацидоз. В связи с дефицитом кислорода нарушается и окисление жирных кислот, поэтому они накапливаются в миокарде в избыточном количестве [61,81].
Появление значительного количества промежуточных и конечных продуктов обмена в несвойственно высоких концентрациях, увеличение содержания продуктов деструкции миокарда характеризуется биохимическим понятием интоксикации [72]. Разнообразие этих веществ и их сочетаний не дает возможности создать оптимальные методы их количественного и качественного анализа. Поэтому в качестве маркера эндогенной интоксикации используется показатель содержания в крови среднемолекулярного пула веществ с молекулярной массой не более 10-15 кД, так называемых «молекул средней массы (МСМ)». В него входят вещества небелкового происхождения и олигопептиды. Олигопептидная составляющая включает в себя регуляторные пептиды, среди которых выявлены нейротензины, нейрокинины и пептиды, синтезируемые APUD-системой [82]. Результаты последних исследований выявили у больных ГЭРБ изменения в количественном содержании нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке пищевода и желудка, что может свидетельствовать о нарушении местного ней-рогормонального гомеостаза и влиять на состав пептидной фракции МСМ [27].
Источниками нерегуляторных пептидов служат как поступившие извне токсины, так и образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, проте-олиза, ишемии и гипоксии органов. Небелковые вещества представляют собой продукты промежуточного и конечного метаболизма, вещества аномального катаболизма и токсичные компоненты полостей организма.
Таким образом, проявление биологической активности МСМ весьма разнообразно: от участия в поддержании работы систем гомеостаза до альтернирующего действия [76,94]. В плазме здоровых людей в физиологических условиях МСМ присутствуют в небольшом количестве. При различных патологических состояниях их концентрация становится в 1,5-2 раза выше нормальных показателей.
При ИБС накопление в крови МСМ может не соответствовать тяжести ишемии сердечной мышцы, но их повышенное содержание свидетельствует о наличии эндогенного токсикоза [82,116].
Элиминация токсичных соединений обеспечивается функционированием почек, легких, печени, желудочно-кишечного тракта, кожи. Состав крови регулируется, в том числе, и при помощи гистогематического гемато-саливарного барьера (ГСБ). Эффект регуляции состава крови слюной достигается на основе компромисса. Перераспределение биологически активных веществ в гемато-саливарной среде происходит таким образом, что в крови снижаются «факторы агрессии», или «эндотоксемии». Сохранение динамического равновесия крови приводит к изменению состава слюны, в результате чего может происходить утрата слюной протекторных свойств в отношении органов гастродуоденаль-ной зоны [1,60].
Проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных стенокардией
Во-первых, высокая частота возникновения болей в груди, не связанных с физической нагрузкой. Во-вторых, сходная локализация этих болей: за грудиной и в левой половине грудной клетки. В третьих, похожий характер болей: сжимающие и жгучие. В-четвертых, общие причины возникновения болей: связь с приемом пищи, положением тела, эмоциональным напряжением. В-пятых, аналогичные условия разрешения болей: прием нитроглицерина, покой, перемена положения тела.
Таким образом, для больных обеих подгрупп стенокардии было характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке, характеризующегося наличием характерных ощущений за грудиной, связанного у части больных с эмоциональным напряжением и проходящего или в покое, или после приема нитроглицерина.
Несмотря на сходство в клинических проявлениях болевого синдрома в грудной клетке у пациентов обеих подгрупп, можно выделить те черты, которые более специфичны для больных из каждой подгруппы в отдельности.
При сравнении характера болей в груди стали очевидны их следующие отличительные особенности. У больных изолированной стенокардией превалировали сжимающие боли, а для больных 2-й подгруппы было более характерно ощущение жжения за грудиной. Боли в груди у больных изолированной стенокардией локализовались примерно с одинаковой частотой за грудиной, в левой половине грудной клетки и одновременно за грудиной и в области сердца. Для больных сочетанной стенокардией была характерна преимущественно загру-динная локализация болей, чаще в нижней ее трети.
Среди причин возникновения болевого синдрома в грудной клетке у больных 1-й подгруппы преобладало эмоциональное напряжение, кроме того; они нередко возникали через 30 минут и позже после приема пищи. В подгруппе больных сочетанной стенокардией боли в груди чаще возникали сразу после еды или были связаны с положением туловища — наклонами вперед, положением лежа.
Иррадиация болей в грудной клетке, не связанных с физической нагрузкой, у больных 1-й подгруппы наблюдалась, в основном, в левую руку и левую лопатку. У больных сочетанной стенокардией иррадиация болей была более симметричной - в обе руки, в спину, а левосторонняя иррадиация в руку или лопатку отмечалась реже. Продолжительность болевых приступов в груди у больных изолированной стенокардией была кратковременной, они купировались приемом нитроглицерина в течение 5-Ю минут, проходили в покое. Для больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии были характерны более продолжительные болевые ощущения, однако эффект от нитроглицерина у них наступал быстрее; кроме того, боли уменьшались при питье воды, приеме щелочей, при перемене положения тела (выпрямление после наклонов, переход в вертикальной из горизонтального).
В целом можно констатировать, что для больных изолированной стенокардией были характерны кратковременные боли в груди сжимающего характера, преимущественно связанные с эмоциональным напряжением или возникающие на высоте пищеварения — через 30 минут и позже после приема пищи. Подобные боли локализовались как за грудиной, так и в левой половине грудной клетки, уменьшались или проходили полностью через 5-10 минут после приема нитроглицерина или просто в покое.
Больных из подгруппы сочетанной стенокардии чаще беспокоили боли в грудной клетке жгучего характера. Болевые приступы у них были более продолжительные, чаще локализовались в нижней трети грудины, боли иррадии-ровали в спину, обе руки, левую руку и левую лопатку, возникали во время приема пищи или сразу после еды, а также при наклонах туловища вперед и в положении лежа, быстро купировались нитроглицерином, приемом антацидов или питьем воды, переменой положения тела.
Такие симптомы, как изжога, отрыжка, тошнота и чувство тяжести в верхней половине живота после приема пищи беспокоили большинство больных стенокардией, в том числе - 26 человек из 1-й подгруппы и всех больных с сочетанной стенокардией. Общая встречаемость диспепсических симптомов среди больных стенокардией составила 71,2%. Распространенность симптомов, со-ответствующих клиническим критериям постановки диагноза ГЭРБ, среди больных стенокардией составила 41,6%.
Все больные из 2-й подгруппы (46 человек) предъявляли жалобы на изжогу, которая возникала у большинства из них сразу после еды и/или в горизонтальном положении. Вторым по частоте диспепсическим симптомом у этих пациентов была отрыжка. Она беспокоила 32 больных (69,6%), из них у 2-х больных (6,25%) отмечалась отрыжка воздухом, у 3-х (9,4%) съеденной пищей и у 4-х (12,5%) горьким, остальных 23 человека (71,9%) беспокоила кислая отрыжка. 11 человек (23,9%) отмечали отрыжку смешанного характера. Дисфагия возникала непостоянно, при приеме как твердой, так и жидкой пищи и встречалась менее чем у половины пациентов сочетанной стенокардией. Такие жалобы, как икота и рвота отмечались редко.
Симптомы, ассоциированные с нарушением моторики желудка - тошнота, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды или чувство быстрого насыщения, отмечались почти у 2/3. больных 2-й подгруппы. У 34 больных (73,9 %) данные жалобы возникали ежедневно, а остальных 12 больных (26,1 %) те или иные симптомы беспокоили эпизодически.
Диспепсический синдром среди больных изолированной стенокардией встречался реже, чем во 2-й подгруппе - менее чем у половины (47,3%). Чаще других симптомов отмечалась изжога. У больных 1-й подгруппы ее возникновение достоверно отличалось от изжоги у больных сочетанной стенокардией: она появлялась редко — 1 раз в месяц и реже, возникала ситуационно - при употреблении определенного вида продуктов, не возникала при наклонах и в положении лежа. Другие диспепсические проявления, в том числе и отрыжка, встречались примерно у 40% больных.
Показатели электролитного и биохимического состава крови и слюны у больных стенокардией и ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, провозглашенная болезнью XXI века, встречается в развитых странах все чаще. Широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% всего взрослого населения с различной частотой испытывает изжогу - основной симптом ГЭРБ [158,170]. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска») показали сопоставимую с западными странами частоту ГЭРБ. Согласно этим данным постоянная или частая изжога беспокоит до 15,1% взрослого населения в различных регионах России [63,65,73,96,104].
Актуальность проблемы ГЭРБ заключается не только в ее высокой распространенности и возможности развития тяжелых осложнений. В последние годы ГЭРБ приобрела особую значимость, когда пристальное внимание стали привлекать атипичные клинические проявления болезни, которые затрудняют диагностику ГЭРБ и приводят к гипердиагностике некоторых других болезней [24,44,45,137,145,209]. Загрудинные боли при ГЭРБ могут симулировать симптоматику стенокардии, поэтому вопросам дифференциальной диагностики пищеводных и кардиальных болей посвящено большое количество исследований [2,6,21,23,49,52, 71,97,99,120,129,145,203,205].
В тоже время еще с 30-х годов XX века известны работы доказывающие, что при патологии пищевода может быть не только «псевдокоронарный», но истинный коронарный синдром - «сцепленная», или «рефлекторная» стенокардия [48,56,213]. При моделировании ГЭР обнаружены рефлекторный спазм коронарных артерий и выраженное уменьшение коронарного кровотока, которые сопровождаются изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изолинии, инверсии зубца Т и возникновением аритмий [57,69,146]. Подобные взаимоотношения желудочно-пищеводного рефлюкса и сердечно-сосудистой системы укладывается в общую картину сосуществования ГЭРБ с целым рядом кардиореспираторных расстройств. При многих заболеваниях ГЭРБ не просто сочетается с ними, а может быть их скрытым источником, усугублять течение или провоцировать обострение этих болезней [27,30, 57,69,85,114].
Поэтому, несмотря. на, существование ряда работ по изучению влияния ГЭРБ и ИБС на течение друг друга, сохраняется потребность в изучении клинических особенностей их сочетанного течения, выявления возможных механизмов взаимного отягощения этих заболеваний с целью ранней диагностики и адекватной терапии подобной категории пациентов.
Исходя; из поставленной цели, нами были изучены клинические проявления сочетанного течения стабильной стенокардии напряжения и ГЭРБ и оценена роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в возникновении ГЭРБ у больных стенокардией; проведены клинико-эндоскопические сопоставления у обследованных больных; выявлены некоторые механизмы взаит моотягощающего влияния стенокардии и ГЭРБ при их сочетании и на основе полученных результатов предложены оптимальные подходы к диагностике и медикаментозному лечению больных с сочетанием;ГЭРБ и.стенокардией.
Клинической моделью для решения поставленных в настоящей работе задач послужили 101 больной стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Критериями диагноза стабильной стенокардии напряжения служили такие клинические признаки; как возникновение у больных типичных загрудинных болей на высоте физической нагрузке, положительный эффект от приема нитроглицерина и прекращения нагрузки, анамнестические данные о переносимости физических нагрузок и перенесенном ИМ. Объективизация толерантности к физическим нагрузкам пациентов проводилась при помощи ВЭП. Части больным для верификации коронарного атеросклероза была выполнена СКГ. Диагноз ГЭРБ ставился на основании рекомендаций, выработанных на рабочей встрече экспертов, по проблемам рефлюксной болезни (Ген 90 валь, Бельгия, 1997г.) и Римском консенсусе (II) по диагностике и лечению
функциональных заболеваний органов пищеварения (2000 г.) [68,154]. Всем больным, отвечавшим клиническим критериям диагноза ГЭРБ, в качестве основного инструментального метода диагностики было проведено эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При отсутствии эндоскопических признаков эзофагита с целью верификации диагноза ГЭРБ выполнялась внутрипищеводная суточная рН-метрия.
В отличие от большинства выполненных ранее работ, в которых проводилось сравнение больных изолированной ГЭРБ и больных ГЭРБ с сопутствующей ИБС, в основе нашего исследования лежало сопоставление больных стенокардией в сочетании с ГЭРБ и без нее.
На первом этапе нами выявлялись особенности клинических проявлений у больных сочетанной стенокардией. Важность изучения жалоб и анамнеза пациентов определялась тем, что на сегодняшний день является общепринятым считать ГЭРБ клиническим диагнозом, который может быть установлен только на основании клинических симптомов [10,143].
По нашим данным, ведущими проявлениями у больных стенокардией в сочетании с ГЭРБ были атипичный болевой синдром в грудной клетке и диспепсические симптомы.
Характеризуя далее особенности болевого синдрома в грудной клетке у обследованных больных, следует заметить, что поскольку наше исследование проводилось у больных стенокардией, поэтому выявленные нами отличительные особенности болей в груди не имели отношения к типичным для стабильной стенокардии ангинозным приступам, которые отмечались у всех пациентов основной группы.
