Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Коморбидная патология: оим и хобл, современное состояние проблемы (обзор литературы) 17
1.1. Эпидемиология кардиореспираторной патологии: ИБС и ХОБЛ 17
1.2. Острый инфаркт миокарда 19
1.2.1. Эпидемиология и понятие острого коронарного синдрома 19
1.2.2. Этиология и патофизиология острого инфакта миокарда 20
1.2.3. Универсальное определение и классификация инфаркта миокарда 21
1.2.4. Клиническая картина острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 22
1.2.5. Клиническая картина острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST 24
1.2.6. Тактика ведения и общие принципы лечения ОИМ 25
1.3. Хроническая обструктивная болезнь легких 25
1.3.1. Эпидемиология и патогенез ХОБЛ 26
1.3.2. Диагностика ХОБЛ 30
1.4. Общность факторов риска и патогенеза для ОИМ и ХОБЛ 30
1.5. Роль неспецифических маркеров воспаления в патогенезе ОКС и ХОБЛ 31
1.6. Особенности функционирования кардиореспираторной системы 33
1.6.1. Сердечно-сосудистые нарушения при наличии хронической
бронхолегочной патологии 33
1.6.2. Нарушение в системе дыхания при остром инфаркте миокарда 35
1.7. Особенности клинического течения сочетанной патологии 37
1.8. Особенности лечения ОИМ и ХОБЛ при их сочетании 40
1.8.1.Препараты для лечения ОИМ, влияние на дыхательную систему 42
1.8.1.1. Кислородотерапия 42
1.8.1.2 Нитраты 43
1.8.1.3 Антиагреганты и антикоагулянты 43
1.8.1.4. – адреноблокаторы
1.8.1.5 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) 45
1.8.1.6 Блокаторы рецепторов ангиотензина II 46
1.8.1.7 Антагонисты кальция 47
1.8.2. Препараты, использующиеся для лечения ХОБЛ, влияние на ССС 48
1.8.2.1. Холинолитики 48
1.8.2.2. 2 – агонисты 49
1.8.2.3. Метилксантины 50
1.8.2.4. Глюкокортикостероиды и комбинированные препараты 51
.ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Материал исследования 54
2.1.1. Критерии включения/исключения 55
2.1.2. Дизайн исследования 55 2.1.3.Клиническая характеристика пациентов 58
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Изучаемые клинические параметры и критерии их оценки 61
2.2.2. Спирометрия 63
2.2.3. Электрокардиограмма 64
2.2.4. Ультразвуковое исследование сердца 64
2.2.5. Селективная коронароангиография 66
2.2.6. Исследование уровня неспецифических маркеров воспаления 66
2.3. Методы статистического анализа 67
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 68
3.1. Особенности клинического течения и лечения острого инфаркта
миокарда у пациентов в сочетании с ХОБЛ 68
3.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика сравниваемых групп 68
3.1.2. Оценка риска неблагоприятных событий по шкале GRAСE у пациентов с ОИМ и ХОБЛ 73
3.1.3. Характеристика поражения венечного русла у пациентов с ОИМ и ХОБЛ 73 3.1.4 Особенности патогенетического лечения острого инфаркта миокарда при наличии сопутствующей бронхолегочной патологии 75
3.1.5 Рецидивирующая ишемия миокарда у пациентов с ОИМ и ХОБЛ 77
3.1.6 Нарушение ритма сердца при остром инфаркте миокарда у пациентов с ХОБЛ 78
3.2. Особенности, диагностика и лечение клинических проявлений бронхолегочной патологии у пациентов в острый период ИМ в сочетании с ХОБЛ и у длительно курящих без ХОБЛ 81
3.2.1. Критерии диагностики ХОБЛ у пациентов в острый период инфаркта миокарда 81
3.2.2. Клинические проявления ХОБЛ в острый период инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной патологией 82
3.2.3. Клинические проявления бронхолегочной патологии в острый период инфаркта миокарда у длительно курящих пациентов 83
3.2.4 Спирографическое исследование у пациентов с ОИМ 86
3.2.5.Время проявления и причины респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих с ОИМ 88 3.2.6. Применение и эффективность холинолитиков и комбинированных средств у пациентов с ХОБЛ в острый период инфаркта миокарда 91
3.3. Структурно – функциональная характеристика сердца у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих с ОИМ 94
3.3.1. Особенности структурно – функциональных показателей правых и левых отделов сердца в острый период ИМ у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих 94
3.3.2.Взаимосвязь клинического течения острого инфаркта миокарда со структурно – функциональными характеристиками сердца у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих 97
3.4. Роль провоспалительных цитокинов в клинической картине ОИМ у больных с ХОБЛ 100 3.4.1. Уровень провоспалительных цитокинов в периферической крови у пациентов с ОИМ, ОИМ и ХОБЛ и у здоровых лиц 100
3.4.2. Взаимосвязь уровня неспецифических маркеров воспаления в периферической крови с клиническими проявлениями ХОБЛ, коронарной болезни сердца и лабораторными показателями у больных с ОИМ 104
3.4.3. Лабораторные показатели у пациентов с сочетанной патологией 107
3.5. Оценка изучаемых конечных точек и анализ госпитальной и годовой летальности у пациентов с ОИМ и ХОБЛ 108
3.6. Консервативное лечение острого инфаркта у пациентов с сочетанной патологией, влияние лекарственных препаратов на течение ХОБЛ 110
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 114
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Этиология и патофизиология острого инфакта миокарда
- Препараты, использующиеся для лечения ХОБЛ, влияние на ССС
- Изучаемые клинические параметры и критерии их оценки
- Особенности, диагностика и лечение клинических проявлений бронхолегочной патологии у пациентов в острый период ИМ в сочетании с ХОБЛ и у длительно курящих без ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Как известно, на сегодняшний день ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными заболеваниями человека, обуславливающими высокую смертность в экономически развитых странах мира [Оганов Р.Г. и соавт. 2000]. Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ, и, вероятно, является как самой частой, так и самой серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ [Soriano ЛЗ, et al. 2005; Fabbri LM, et al. 2008]. Сочетание этих двух патологических процессов у одного пациента приводит к формированию синдрома взаимоотягощения с соответствующими клиническими особенностями болезни, обусловливающими необходимость в новых подходах в диагностике и, особенно, в тактике лечения таких больных [Коломец Н.Г. и соавт. 2008].
При ХОБЛ создаются условия для формирования кардиореспираторной патологии. Доказательством этого служит не только сочетание ХОБЛ и сердечнососудистой патологии, но и существования кардиореспираторного континуума. В основе его развития лежит комплекс патогенетических механизмов, которые действуют непосредственно на органы-мишени или опосредованно через развитие повреждения сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции. К таким факторам относят курение, гипоксемию в покое или при физической нагрузке, оксидативный стресс и системное воспаление низкой градации [Кароли Н.А. и соавт. 2007, Шилов А.М. и соавт. 2009, Yawn В. 2008].
Многочисленные исследования последнего десятилетия посвящены изучению механизмов развития острого коронарного синдрома (ОКС). Изучено множество факторов риска развития и прогрессирования ИБС, однако не удалось полностью объяснить, что является первопричиной и основным пусковым механизмом острых коронарных осложнений. В последнее время широко обсуждается воспалительная теория атеросклероза. Взаимоотношения воспаления и атеросклероза являются темой научной дискуссии на протяжении более 150 лет [Братусь В.В. и соавт. 2004]. При ХОБЛ помимо, дисбаланса протеолитических ферментов и антипротеиназ, оксидативного стресса самое лидирующее и значимое значение в патогенезе играет хроническое, диффузное, неаллергическое поражение дыхательных путей, которое проходит, с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ. Воспалительная реакция связана с нейтрофильной инфильтрацией в очаг воспаления при повышенной активности провоспалительных цитокинов: - ИЛ-6, ИЛ-ір, ФНО-а, хемокина ИЛ-8 и другие [Чучалин А.Г. 2009]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными последствиями. К самьм грозным системным последствиям ХОБЛ относят ССЗ, поэтому сочетание этих заболеваний определяет наиболее неблагоприятный прогноз [Авдеев С.Н. и соавт. 2008]. Проблема сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ сложна, многообразна и недостаточно изучена. Взаимообусловленность ИБС и ХОБЛ неоднократно обсуждалась в отечественной и зарубежной литературе, однако единства мнений по этому вопросу до сих пор не достигнуто. В значительном числе случаев возможно одновременное начало этих заболеваний. Несомненно, что рассматриваемые патологические состояния утяжеляют течение и ускоряют темпы формирования обоих заболеваний. [Березин А.Е. и соавт. 2009, Чучалин А.Г. 2008, Bakakos P. et al. 2010].
З
Цель исследования
Изучить влияние ХОБЛ и длительного курения на клиническое течение ОИМ; оценить воздействие базисной терапии ХОБЛ на клинику ОИМ и лекарственных средств, использующихся для лечения ОИМ на клинические проявления ХОБЛ.
Задачи исследования
-
Выявить особенности клиническое течение ОИМ у пациентов с ХОБЛ.
-
Сопоставить клиническое течение ОИМ у длительно курящих и некурящих пациентов без ХОБЛ.
-
Проанализировать безопасность и эффективность применения холинолитиков и ингаляционных комбинированных лекарственных средств (р2 -агонист и глюкокортикостероид) при лечении острого инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ и лекарственных средств, использующихся для лечения ОИМ на клинические проявления ХОБЛ.
-
Дать оценку структурно-функционального состояния миокарда при ОИМ у пациентов с ХОБЛ и длительно курящих.
-
Исследовать влияние провоспалительных цитокинов на клинические проявления сочетанной патологии - острого инфаркта миокарда и ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту
-
В реальной клинической практике у пациентов с ХОБЛ вследствие многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелого соматического состояния больных при остром инфаркте миокарда ограниченно используется 4KB, менее эффективна ТЛТ. Эти обстоятельства, в совокупности с другими факторами, оказывают влияние на особенности течения острого инфаркта миокарда при ХОБЛ: в 2 раза чаще наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия, в 4 раза чаще инфаркт миокарда рецидивирует, чаще осложняется фибрилляцией предсердий, эпизодами клинической смерти, вызванной в 30% случаев фибрилляцией желудочков по сравнению с пациентами без ХОБЛ. При хронической обструктивной болезни легких перенесенный острый инфаркт миокарда увеличивал риск смерти в течение последующего года в четыре раза по сравнению с пациентами без сопутствующей ХОБЛ.
-
При ХОБЛ тяжелой степени у 1/3 пациентов развитию ОИМ предшествует обострение ХОБЛ. В 50% случаев ХОБЛ впервые выраженно манифестирует при развитии острого инфаркта миокарда. Клиника респираторных проявлений обусловлена как обострением ХОБЛ, так и острой левожелудочковой недостаточностью. Применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и р-2 агонисты) в острый и подострый период ИМ эффективно снижает или купирует проявления респираторных симптомов. Селективные р-блокаторы при остром инфаркте миокарда в сочетание с ХОБЛ усиливают бронхообструктивный синдром у 17% пациентов. У длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые дни возможна клиника бронхитического синдрома как проявление хронического необструктивного бронхита в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью.
-
В острый период инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ по сравнению с длительно курящими и некурящими пациентами структурно-функциональные характеристики сердца коррелируют с респираторными симптомами.
Концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-а в крови у больных с ОИМ в сочетании с ХОБЛ находится в прямой взаимосвязи с такими проявлениями сочетанной патологии как одышка, обострение гнойного воспаления в бронхах, продуктивный кашель, бронхообструкция.
Научная новизна
Впервые установлено, что у пациентов с ХОБЛ тяжелой степени в сочетании с ИБС обострение ХОБЛ является фактором риска развития острого инфаркта миокарда.
Показано, что у 1/2 пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ впервые выраженно манифестирует в виде бронхообструктивного и бронхитического синдромов при развитии острого инфаркта миокарда. Доказано, что клиника респираторных проявлений обусловлена как обострением ХОБЛ, так и острой левожелудочковой недостаточностью.
Впервые показано, что в реальной клинической практике у пациентов с ХОБЛ вследствие многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелого соматического состояния больных при остром инфаркте миокарда ограниченно используется 4KB, менее эффективна ТЛТ. Эти обстоятельства в сочетании с другими факторами оказывают влияние на особенности течения острого инфаркта миокарда при ХОБЛ: в 2 раза чаще наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия, в 4 раза чаще инфаркт миокарда рецидивирует, чаще осложняется фибрилляцией предсердий, эпизодами клинической смерти, вызванной в 30% случаев фибрилляцией желудочков по сравнению с пациентами без ХОБЛ.
Впервые показано, что применение селективных [5-блокаторов при остром инфаркте миокарда в сочетание с ХОБЛ усиливает бронхообструктивный синдром у 17% пациентов.
Впервые установлено, что у длительно курящих пациентов без ХОБЛ в первые дни острого инфаркта миокарда возможна клиника бронхитического синдрома в виде кашля с мокротой и сухих хрипов низкой тональности как проявление хронического необструктивного бронхита в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью.
Впервые показано, что высокая концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-а при остром инфаркте миокарда в сочетании с ХОБЛ в крови находится в прямой взаимосвязи с такими проявлениями сочетанной патологии как одышка, обострение гнойного воспаления в бронхах, продуктивный кашель, бронхообструкция.
Впервые установлено, что при хронической обструктивной болезни легких перенесенный острый инфаркт миокарда увеличивает риск смерти в течение последующего года в четыре раза по сравнению с пациентами без сопутствующей ХОБЛ.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по диагностики ХОБЛ у пациентов с ОИМ. Показано, что обострение ХОБЛ у пациентов с ХОБЛ - фактор риска в отношении ОИМ. Сформировано представление о высокой вероятности осложнений при ОИМ у пациентов с ХОБЛ: РПИС, РОИМ в связи с выявленным многососудистым поражением коронарных артерий, высокой частотой возникновения аритмий (ФП, ФЖ). Показана эффективность и безопасность применения холинолитиков и
комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и Р-2 агонисты) для купирования симптомов ХОБЛ при ОИМ. Показано, что р-блокаторы усиливают бронхообструктивный синдром на фоне бронхолитической терапии, менее чем у 1/5 пациентов с ОИМ в сочетании с ХОБЛ, что требует их отмены.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибТМУ Минздрава России, кафедры ФПК и ППС кардиологии ГБОУ ВПО СибТМУ Минздрава России, в лечебно-диагностический процесс отделения неотложной кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН и кардиологического отделения ОГАУЗ «ТОКБ»
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
S XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009);
S I Всероссийской научной-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул,2012);
S III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень,2012);
S Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» Москва-2012.
S Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» Самара 2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил спирометрию и курацию пациентов. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты получены автором или при его личном участии.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 159 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (241 источников, из них 127 - российских авторов), иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками.
Этиология и патофизиология острого инфакта миокарда
Сердечно-сосудистые заболевания в течение нескольких десятилетий являются причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России, где от последних ежегодно умирают почти 1,2 млн человек, что составляет 55 % от общей смертности. По данным Н. А. Мазура, в нашей стране уже в возрасте от 20 до 24 лет ИБС заболевают 8 человек на 100 тыс. населения, а в возрасте от 60 до 64 лет цифры увеличиваются до 1712 на 100 тыс. Согласно данным американского национального обследования, в США ИБС страдают более 5 млн человек. Для мужчин в возрасте до 35 лет она является главной причиной смерти, а в возрасте после 45 лет ИБС — главная причина смерти, как для мужчин, так и для женщин [17].
ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как «острый коронарный синдром» (ОКС). Термин «острый коронарный синдром» был предложен новозеландским клиницистом White в 1996–1997 г., чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного. В широкой клинической практике его стали применять лишь в самом конце ХХ в [17]. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (НС): «ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющие подозревать ОИМ или НС. Термин включает в себя такие понятия как: ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМпбST), ИМ, диагностируемый по изменению ферментов и , по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и НС [26]. Понятие ОКС используется для обозначения больных при первом контакте и подразумевает необходимость лечения (ведения), как больных ОИМ и НС.
Этиология и патофизиология острого инфакта миокарда Атеросклероз, безусловно, служит наиболее частой причиной ОИМ. ОИМ и НС являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий [26, 160]. Существуют и другие возможные патогенетические механизмы ОИМ: спазм, механическая обструкция из-за кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку или быстрого ее роста [47]. Самая частая причины тромбоза – разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротическую бляшку, склонную к разрыву, принято называть нестабильной [153]. Такая бляшка, состоит из крупного липидного ядра, включающая в большом количестве воспалительные клетки и относительно мало гладкомышечных клеток, покрыта истонченной фиброзной капсулой [235]. Прочность фиброзной капсулы обеспечивается нитями коллагена. Провоспалительные цитокины, выделяющиеся макрофагами и другими клетками, способствуют экспрессии ферментов (металлопротеиназ), приводящие к разрушению коллагенового матрикса. Остаётся открытым вопрос, что запускает воспалительные процессы в атеросклеротической бляшке. В качестве причин выдвигают окисленные липопротеины, инфекцию, неспецифическое воспаление, метаболические нарушения (сахарный диабет, гиперурикемия), радиацию и т.д. [47]. После разрыва атеросклеротической бляшки непосредственно к тромбозу приводит цепь последовательных реакций. Во-первых, взаимодействие тромбоцитов с коллагеном экстрацеллюлярного матрикса бляшки приводит к их активации. Под влиянием фактора Виллебранда, секретируемого активированными тромбоцитами, между ними образуются молекулярные мостики. На поверхности тромбоцитов в больших количествах экспрессируется рецептор GPIIb/IIIa, связывающий тромбоциты с фибриногеном. Макрофаги и гладкомышечные клетки атеросклеротической бляшки продуцируют тканевой фактор, запускающий каскад коагуляции. Таким образом, поврежденная бляшка служит очагом стимуляции тромбообразования и коагуляции, при этом оба механизма оказывают взаимоиндуцирующее действие [47]. При коронарном тромбозе первоначальная обструкция коронарной артерии обычно вызывается агрегацией тромбоцитов. Но впоследствии фибрин имеет большее значение для дальнейшей стабилизации раннего и хрупкого тромба. При этом развивается ОИМ с элевацией ST на ЭКГ. Наиболее частой причиной ОИМ без элевации ST является необтурирующий тромб, сформированный на разрыве атеросклеротической бляшки. Кроме того ОИМ в 2-5% может быть осложнением таких заболеваний как: инфекционный эндокардит, расслаивающаяся аневризма, коронариит, травма грудной клетки и т.д.
Препараты, использующиеся для лечения ХОБЛ, влияние на ССС
Ингаляционные кортикостероиды (иГКС) на сегодняшний день рассматриваются как высокоэффективные противовоспалительные препараты для лечения бронхообструктивных заболеваний органов дыхания. Считают, что риск от их применения компенсируется высокой эффективностью [1, 78, 112]. У больных ХОБЛ иГКС могут уменьшить симптомы заболевания и улучшить качество жизни. Однако у больных ХОБЛ и ИБС необходимо учитывать риск побочного действия иГКС из-за возможных системных эффектов [78, 112, 16]. Особенно показано применение иГКС (наряду с бронхолитиками) при обострении ХОБЛ. Таким больным с выраженной дыхательной недостаточностью, когда они не в состоянии синхронизировать вдох с активацией аэрозоль - генератора, показана небулайзерная терапия иГКС. При особенно тяжёлом течении ХОБЛ, когда из-за поверхностного дыхания и распространенной бронхиальной обструкции ингалят не в состоянии проникнуть в мелкие дыхательные пути даже при использовании небулайзера, назначают системные ГКС per os (30-40 мг) или ГКС внутривенно на 10-12 дней. После этого улучшается бронхиальная проходимость, и иГКС оказывают своё действие [91]. Однако длительный пероральный прием способствует развитию гиперволемии, гипокалиемии, отечного синдрома, АГ, что увеличивает нагрузку на миокард и усугубляет ишемию, СН [16].
Однако при стабильном течении ХОБЛ (в стадии ремиссии) эффективность иГКС не столь очевидна. Поэтому в качестве монотерапии стабильной ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы (БА), иГКС в настоящее время не используются: они применяются только в сочетании с бронхолитиками, например тиотропием [68]. Повысить эффективность иГКС при стабильной ХОБЛ удалось путём сочетания иГКС с 2-агонистами длительного действия (сальметеролом или формотеролом). Неудивительно, что лечение ХОБЛ комбинированными препаратами оказалось намного эффективнее использования каждого компонента в виде монотерапии [32]. Широкое распространение получили фиксированные комбинации 2-агонистов длительного действия и иГКС: серетид (комбинация сальметерола с флутиказоном пропионата в дозе 50/500 мкг) и симбикорт (комбинация формотерола с будесонидом в дозе 9/320 мкг).
Первоначально эти препараты использовались для лечения БА, но затем и для лечения ХОБЛ. При ХОБЛ с одинаковым успехом могут назначаться оба препарата. Так в исследовании INSPIRE сравнили эффективность лечения серетидом и тиотропием. Результаты лечения в обеих группах были примерно одинаковыми [80, 127]. Казалось бы, лечению стабильной ХОБЛ тиотропием появилась альтернатива лечением серетидом (или симбикортом). Действительно, добавление к тиотропию формотерола существенно улучшило результаты лечения, в частности, достигнуты более высокие показатели лёгочной функции по сравнению как с монотерапией тиотропием, так и с комбинацией сальметерола с флутиказоном [68] В России показанием к назначению серетида является среднетяжёлая стадия ХОБЛ при ОФВ1 60 % [80].
Таким образом, в настоящее время наиболее эффективными фармакологическими препаратами при стабильном течении ХОБЛ является комбинация тиотропия с формотеролом и особенно – с серетидом и, по-видимому, комбинация тиотропия с симбикортом. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал исследования
Обследование и лечение больных проводили на базе отделения неотложной кардиологии (руководитель отделения – д.м.н., профессор Марков В.А.) ФГБУ «НИИ кардиологии» Сибирского отделения РАМН (директор – академик РАМН Карпов Р.С.) в период 2009-2012 гг.
Выполнена комплексная клинико-инструментальная работа, в которую включили 72 пациента с ОИМ, как с подъемом сегмента ST на ЭКГ, так и без подъема ST. Из них у 23 был установлен диагноз ХОБЛ. В исследование включали больных в указанный период времени последовательно случайным методом.
Диагноз ОИМ устанавливали на основе универсального определения инфаркта миокарда: выявление повышения и последующего снижения сердечных биомаркеров с хотя бы одним значением, превышающим 99-й персентиль верхнего референсного уровня в сочетании с хотя бы одним из перечисленных свидетельств ишемии: симптомы ишемии; изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST или полная БЛНПГ); появление патологических зубцов Q на ЭКГ; визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новых нарушений локальной сократимости миокарда [99, 191].
Диагноз ХОБЛ до ОИМ выставлялся на основании данных анамнеза, амбулаторной карты, результатов ранее проведенного спирометрического исследования. В остальных случаях предварительный диагноз ХОБЛ в остром периоде ИМ устанавливался в стационаре (в палате интенсивной терапии) на основании анамнеза (в случаях, когда это возможно) и клинической картины. Окончательный диагноз ХОБЛ устанавливался на 10 -12 день лечения ОИМ по данным спирометрического исследования согласно рекомендациям GOLD 2011 [170, 29] или по результатам аутопсии в случае летального исхода.
Изучаемые клинические параметры и критерии их оценки
11 (48%) пациентов в группе сочетанной патологии поступили в стационар с наличием в анамнезе бронхолегочной патологии. У 12 (52%) пациентов ХОБЛ была впервые выявлена в стационаре. Из 11 человек с ранее установленной ХОБЛ до возникновения ОКС М-холинолитики принимали регулярно четверо (17%) пациентов. При этом из них трое (13%) использовали тиотропия бромид (спирива), один (4,4%) - ипратропия бромид (атровент). Из 2-агонистов на догоспитальном этапе в основном применялся больными с ХОБЛ, такой препарат как, сальбутамол – ингаляционно, по требованию – 10 больных (43,5%). Ингаляционный глюкокортикостероид принимал один человек с высокой степенью ХОБЛ. Комбинированные препараты использовали 7 (30%) пациентов: в основном это был беродуал (фенотерол/ипратропия бромид) – 3 (13%), серетид (салметерол/флутиказон) – 3 (13%), симбикорт (формотерол/будесонид) – 1 (4%).
В острый период ИМ для быстрого купирования клиники бронхообструктивного синдрома применялись метилксантины (эуфиллин) у 9 (39%) больных с ХОБЛ и только у одного пациента без сочетанной патологии. При этом из этих 9 пациентов с ХОБЛ на фоне применения метилксантинов в острый период ИМ у 3 (33%) пациентов провоцировало развитие пароксизма ФП. Так же было выявлено, что однократное или двукратное внутривенное введение глюкокортикостероидов получили 6 (26%) пациентов с ХОБЛ, и один (2%) пациент без ХОБЛ, р=0,0003. В последующем в ходе госпитализации из-за тяжелого течения ХОБЛ системно глюкокортикостероиды получали 3 (13%) пациента. Лечение антибиотиками в группе ОИМ и ХОБЛ получали 11 (47,8%) пациентов.
Так как в основном обострение ХОБЛ происходило за счет одышки, сухих свистящих хрипов, усиления мокроты и кашля, то оценку эффективности бронхолегочной терапии проводили по изменению ЧДД. На рисунке 16 отображена динамика изменения ЧДД больных группы 1 в стационаре. В момент обострения ХОБЛ усиливалось тахипноэ, что требовало коррекции терапии. Добавление к лечению ХОБЛ или коррекция дозы ранее использованных бронхолитиков в стационаре происходило в 74% случаев, что в большинстве случаев позволило уменьшить проявление бронхообструкции. У 70% пациентов это были М-холинолитики, из которых в 30% использовался тиотропия бромид (спирива) и в 48% ипратропия бромид – атровент). 2- агонисты использовались в 13% случаев. Комбинированные средства назначались 61% больным, из них в 44% случаев в основном для уменьшения обострения ХОБЛ сразу же в палате интенсивной терапии использовались ингаляции беродуала путем введения через небулайзер, в 22% применялся в лечении серетид. К моменту выписки на фоне проводимой терапии обострение ХОБЛ было купировано. Таким образом, по результатам нашего исследования лечение ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ в основном происходило за счет назначения М-холинолитиков и комбинированных лекарственных средств. При этом не фиксировалась прямая связь приема этих препаратов с возникновением нарушений ритма сердца и смертельных случаев. Поступление Обострение Выписка
Рис.16. Динамика изменения ЧДД больных группы 1 в стационаре
В итоге применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и -2 агонисты) для лечения ХОБЛ в острый и подострый период ИМ у больных ХОБЛ эффективно купирует респираторные симптомы (р 0,00001) и облегчает течение ИМ.
Особенности структурно – функциональных показателей правых и левых отделов сердца в острый период ИМ у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих По результатам эхокардиографии показатели структурно функционального состояния ЛЖ в состоянии покоя отражали сохраненную систолическую функцию во всех группах. Эхокардиографическое исследование всем пациентам было проведено на 2-8 день от начала основного заболевания. Так, исходно в стационаре у пациентов с ОИМ и ХОБЛ, с ОИМ и длительно курящих и некурящих пациентов медиана ФВ ЛЖ составила 56 (47;61)%, 58 (50; 61)% и 56 (44, 60)% соответственно. Однако необходимо отметить, что в сравниваемых группах по ряду показателей выявлены статистически достоверные различия. Так было выявлено, что размеры ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ММ и индекс ММ выше у пациентов с ХОБЛ, по сравнению с группой курящих пациентов. Линейные величины ЛП и МЖП у пациентов с ХОБЛ превышают значения этих показателей в группе некурящих (таблица 11). Наличие сочетанной бронхолегочной патологии не могло не отразиться на состоянии правых отделов сердца и легочной гемодинамики у обследованных больных. У пациентов с ХОБЛ размеры правых отделов сердца превышали аналогичные показатели в группе курящих без ХОБЛ и некурящих. Так у пациентов с ОИМ и ХОБЛ размер ПЖ составил 30 (28; 36) мм, что статистически достоверно превышало аналогичный показатель в группах длительно курящих и некурящих пациентов с ОИМ, но без ХОБЛ 24 (24;28) мм; р=0,0007 и 25,5 (23; 27)мм; р=0,001 соответственно. Кроме этого выявлено статистически достоверное различие в исследуемых группах по размеру ПП (4 камерная позиция). Так медиана длины ПП у группы ОИМ и ХОБЛ составила 52,5 (47;55,5) мм, что в 1,1 раз превышало этот же показатель у длительно курящих пациентов с ОИМ, р=0,017 и в 1,3 раз превышало у некурящих пациентов с ОИМ, р=0,04. Помимо этого у пациентов с коморбидной патологией систолическое давление в ПЖ было выше, по сравнению с некурящими пациентами.
Особенности, диагностика и лечение клинических проявлений бронхолегочной патологии у пациентов в острый период ИМ в сочетании с ХОБЛ и у длительно курящих без ХОБЛ
Эти данные по мнению исследователей, [209, 213, 215, 238], свидетельствует об их активном участие в воспалительном процессе и наряду с нейтрофилами [213, 73, 119], являются его биомаркерами, по сравнению со здоровыми людьми.
Наши данные совпадают с исследованием Шаповаловой Т.Г., 2009, где выявлены высокие показатели тех же самых маркеров воспаления, но только у пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ в фазе обострения или ремиссии в сочетании с различными формами хронической ИБС.
На сегодняшний день, препаратами, использующимися в кардиологической практике и провоцирующими обострение ХОБЛ в основном считаются: – блокаторы и диуретики. Известно, что – блокаторы ухудшают бронхиальную проходимость, тогда как диуретики, ответственны за ухудшение микроциркуляции в легких у пациентов с ХОБЛ.
Поэтому анализируя лечение ОИМ при наличии сопутствующей ХОБЛ особое внимание мы обратили на применение -блокаторов, у данной когорты больных. На сегодня назначение – блокаторов продолжает оставаться важнейшей частью лечения больных ИБС, а в частности ОИМ, так как позволяет существенно повысить качество их жизни. Эти лекарственные препараты являются эффективными средствами превентивной терапии ИБС и в то же время широко применяются в качестве средств, вторичной профилактики осложнений ИБС[30, 42, 151]. Проведенное в США исследование The Cooperative Cardiovascular Project показало, что применение -блокаторов больным ХОБЛ с сердечно-сосудистой патологией снижает кардиоваскулярный риск смерти, не увеличивая смертность от легочной патологии [158].
В основном крайняя осторожность в назначении -блокаторов таким больным обусловлена самим механизмом развития ХОБЛ – генерализованным нарушением – адренергической рецепции, которое 129 является одним из основных последствий воспаления дыхательных путей и лечения - агонистами [125, 234]. Кроме того пожилой возраст сам по себе предполагает наличие выраженной возрастной дисфункции адренергических рецепторов [128, 149].
Таким образом, мы получили, что -блокаторы, имеющие ведущее значение в лечении ОИМ, у пациентов с ОИМ и ХОБЛ в целом отменялись у 22% пациентов в первые 5 дней острого периода ИМ, из них в 17% случаев по причине усиления бронхообструктивного синдрома, у остальных вследствие побочного действия -блокаторов: брадикардии, гипотонии, атриовентрикулярной блокады. Поэтому на фоне терапии -блокаторами у пациентов с ХОБЛ требуется более жесткий клинический контроль и мониторирование показателей функции внешнего дыхания. В 2001 году была изучена клиническая эффективность селективных b1–блокаторов у пациентов с заболеваниями легких, методом проведения мета–анализа, в который были включены данные рандомизированных плацебо–контро-лируемых слепых исследований [216]. В результате чего снижение OФВ1 было отмечено на 7,9%, однако был хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов – более 13%. В данном мета–анализе делается вывод: кардиоселективные –блокаторы не приводят к заметному ухудшению вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует подчеркнуть, что речь шла о больных с легкой и средней степенью тяжести обструкции. По данным Л.И. Козловой, длительный прием b–блокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений функции внешнего дыхания у больных с ИБС.
Наличие у больного ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии делает выбор бронхолитика для базисной терапии более сложным. На сегодняшний день предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы 2–агонистов и глюкокортикостероидов, и за счет спарринг–эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих антихолинергических бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида (спирива).
В результате нашего исследования добавление к лечению ХОБЛ или коррекция дозы ранее использованных бронхолитиков в стационаре происходило в 74% случаев, что в большинстве случаев позволило уменьшить проявление бронхообструкции. У 70% пациентов это были М-холинолитики, из которых в 30% использовался тиотропия бромид (спирива) и в 48% ипратропия бромид – атровент). 2- агонисты использовались в 13% случаев. Комбинированные средства назначались 61% больным, из них в 44% случаев в основном для уменьшения обострения ХОБЛ сразу же в палате интенсивной терапии использовались ингаляции беродуала путем введения через небулайзер, в 22% применялся в лечении серетид. Таким образом, по результатам нашего исследования лечение ХОБЛ у пациентов с ОИМ в основном происходило за счет назначения М-холинолитиков и комбинированных лекарственных средств. При этом не фиксировалась точная прямая связь приема этих препаратов с возникновением нарушений ритма сердца и смертельных случаев.
В итоге применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и -2 агонисты) для лечения ХОБЛ в острый и подострый период ИМ у больных ХОБЛ эффективно купирует респираторные симптомы и облегчает течение ИМ.
Самым полным на сегодня является недавно выполненный метаанализ Celli и кол., основанный на всех РКИ (n = 30), посвященных применению тиотропия у больных ХОБЛ (n = 19 545) [147]. В котором, доказано, что у больных, принимавших тиотропий, достоверно реже развивались CCО. Недавно Short и кол., были представлены данные о влиянии терапии тиотропием на выживаемость пациентов ХОБЛ, полученные в ретроспективном анализе базы данных Национальной службы здоровья Шотландии [223].
