Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из причин инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у лиц молодого и среднего возраста являются аномалии коронарных артерий, которые диагностируют при жизни с помощью коронарной ангиографии у 1,5% - 16% больных с болью в груди (C.A.Warnes, 2008). Кроме того, среди причин внезапной смерти спортсменов аномалии коронарных артерий (КА) занимают второе место (Н.А.Мазур, 2003). Согласно Консенсусу 2000 г., принятому обществом грудных хирургов и хирургов, оперирующих врождённые пороки сердца, к врождённым аномалиям КА относятся: 1) аномальные КА, отходящие от лёгочной артерии; 2) аномальные КА, отходящие от аорты; 3) врождённая атрезия ствола левой КА; 4) коронарная фистула; 5) КА с мышечным мостиком; 6) аневризмы КА; 7) стеноз КА (A.Dodge-Khatami A., 2000).
К наиболее часто встречающимся аномалиям КА (АКА) у больных среднего возраста относятся мышечные мостики (ММ) (J.A. Bittl, 1997). По данным патологоанатомических исследований, включающих от 37 до 560 аутопсий, ММ могут быть обнаружены в 5 - 56% случаев (J.C. Edvards, 1956; A.G.J. Ferreira, 1991), а с учетом миокардиальных петель (loops), распространенность возрастает до 86% (P.Polaek, 1961). Стенокардия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, оглушение (stunning) миокарда, преходящая AV-блокада, также как стресс-индуцируемая желудочковая тахикардия и внезапная смерть, могут быть следствием существования ММ (E.M. Antman, 1997; J. Noble, 1976; W. Hort, 2000; K.Yano, 2001; J.Tauth, 1997; M.A. Arnau Vives, 1999).
Условия возникновения клинических проявлений при различных типах АКА разные. Риск развития ишемии и инфаркта миокарда, внезапной смерти может быть большим, умеренным и малым (B.J. Maronet, 1996; R.R. Libertson, 1996; A.J. Taylor, 1997; C. Basso, 2000). Большим риском возникновения вторичной ишемии и инфаркта миокарда сопровождаются следующие АКА: аномальное отхождение левой коронарной артерии (ЛКА) от ствола лёгочной артерии, коронарная фистула (при наличии тромба), аномальное отхождение ЛКА от правого синуса или проксимального сегмента правой КА (ПКА) от аорты (с аномальным ходом между аортой и выходным трактом правого желудочка); аномальное отхождение ПКА от левого синуса аорты или от ЛКА (если артерия проходит между аортой и лёгочным стволом); мышечный мостик КА (при наличии спазма и/или тромба в КА); тангенциальное отхождение и интрамуральный ход КА; коронарная аневризма (с тромбом) (P.Angelini, 2007).
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики аномалий КА является коронароангиография (КАГ). Гемодинамическая значимость выявленной аномалии КА у больных с болью в груди определяется только при применении стресс-тестов. Наиболее часто применяемые в клинике пробы с физической нагрузкой (ФН) (ВЭМ-проба, тредмил-тест) могут провоцировать ишемию миокарда у больных с АКА. Однако результаты нагрузочных тестов не всегда информативны. Чувствительность проб с ФН у больных с ММ колеблется от 4,5 % до 51% (J.R. Kramer, 1982; E.R. Schwarz, 1997). С целью провокации ишемии у больных с ММ использовали также добутамин (Y.L. Ho, 2001). Однако чувствительность метода добутаминовой стресс-эхокардиографии для выявления значимых ММ оказалась невысокой: у 5 из 10 больных были выявлены зоны нарушения локальной сократимости. Таким образом, исходя из вышеприведённых литературных данных, на сегодняшний день остаются нерешёнными вопросы, связанные с неинвазивной диагностикой аномалий КА, особенно мышечных мостиков.
Для контроля ишемии миокарда, обусловленной наличием ММ используются: 1) медикаментозное лечение (-адреноблокаторы и пульсурежающие антагонисты кальция) (O.H. Kracoff, 1987; E.R. Schwarz, 1996); 2) миотомия и/или маммарокоронарное шунтирование (S. Iversen, 1992); 3) стентирование КА с низкой эффективностью (H.G. Klues, 1992; R.H. Stables, 1995; P.K. Haager, 2000). Поэтому важно определить показания для использования перечисленных методов лечения.
Всё вышеуказанное и определяет актуальность данной темы. Кроме того, своевременная диагностика аномалии КА (мышечных мостиков, коронарных фистул, аномального отхождения от ствола лёгочной артерии или аорты, аневризм КА, единственной КА), вызывающих клинически значимые нарушения функции миокарда, может позволить выбрать правильную тактику ведения больного.
Цель исследования
Определение наиболее информативных клинико-инструментальных признаков, характеризующих наличие врождённой коронарной аномалии (мышечных мостиков, коронарных фистул, аномального отхождения коронарных артерий, аневризм коронарных артерий, единственной коронарной артерии), и оценка возможности контроля ишемии у этой категории больных.
Задачи исследования
-
Определить распространённость врождённой коронарной аномалии у больных с болевым синдромом в грудной клетке по данным коронарной ангиографии.
-
Сравнить информативность различных методов в выявлении нарушений, обусловленных преходящей ишемией, у больных с врождённой коронарной аномалией - мышечными мостиками (ММ), коронарными фистулами (КФ), аномальным отхождением коронарных артерий (АОКА), аневризмами коронарных артерий (АНКА), единственной коронарной артерией (ЕКА).
-
Оценить возможность повышения информативности функциональной пробы с физической нагрузкой в выявлении ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком.
-
Оценить возможность повышения информативности фармакологической стресс-ЭхоКГ в выявлении нарушения сократимости миокарда, вызываемой мышечным мостиком.
-
Выявить особенности клинических проявлений заболевания, обусловлен-ного наличием врождённой коронарной аномалии (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА).
-
Оценить возможность контроля ишемии миокарда у больных с врождённой коронарной аномалией с помощью медикаментозных средств, чрескожного вмешательства, хирургической коррекции.
Научная новизна
Впервые использован комплексный подход в изучении распространённости врождённой патологии коронарных артерий (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА) среди больных, обследованных с помощью коронарной ангиографии.
Впервые проведено сравнение информативности различных неинвазивных методов в выявлении функциональных нарушений, вызванных врождённой аномалией коронарной артерии.
Впервые доказана более высокая информативность новых модифицированных стресс-методов в выявлении ишемии миокарда, вызываемой мышечным мостиком.
Дана оценка эффективности медикаментозного и инвазивного лечения ишемии миокарда, связанной с врождёнными аномалиями коронарных артерий, и у больных с мышечными мостиками доказана целесообразность поэтапного выбора метода лечения, в зависимости от характера имеющихся нарушений.
Практическая значимость
-
Определена информативность различных неинвазивных методов в выявлении функциональных нарушений при врождённой патологии коронарных артерий (ММ, КФ, АОКА, АНКА, ЕКА).
-
Предложен и внедрен в практику новый метод неинвазивной диагностики нарушения сократимости миокарда, вызываемой ММ – добутаминовая стресс-ЭхоКГ в сочетании с нитроглицерином.
-
Выработаны рекомендации по наиболее оптимальному лечению больных с врождёнными аномалиями коронарных артерий в зависимости от их гемодинамической значимости.
Положения, выносимые на защиту
-
Среди больных с болевыми ощущениями в груди, не имеющих факторов риска ИБС, могут встречаться больные с врожденной аномалией коронарной артерии.
-
Пробы с физической нагрузкой и ЭКГ-контролем позволяют выявить ишемию миокарда у больных с ММ наиболее точно при сочетании этих проб с нитроглицерином.
-
Метод стресс-ЭхоКГ с добутамином при комбинировании с нитроглицерином позволяет индуцировать нарушение локальной сократимости у больных с ММ.
-
Метод тканевой импульсно-волновой допплерографии в покое позволяет выявить нарушение продольной локальной систолической функции в зоне, кровоснабжаемой артерией с ММ.
-
Мышечный мостик может быть причиной развития атеросклеротического стеноза коронарной артерии.
-
Терапия -адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах позволяет обеспечить контроль ишемии миокарда у большинства больных с ММ.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ; ГБУЗ «Республиканского кардиологического диспансера» (РКД) (предложены и внедрены «Способ неинвазивной дифференциальной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий методом модифицированной фармакологической стресс-эхокардиографии», «Способ диагностики спазма коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца»). Имеется 2 патента на изобретения (№ 2360608 от 10 июля 2009 г., № 2436510 от 20 декабря 2011 г.).
Апробация
Состоялась на совместной конференции кафедры кардиологии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ и СР РФ, отделов ангиологии, атеросклероза и лаборатории рентгенологии и ангиографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ 15 декабря 2011г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) конференции, посвящённой 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им.А.В. Вишневского РАМН, г. Москва, 2004 г.; 2) Международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран, г. Алмааты, 2005 г.; 3) XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической Конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, г. Тюмень, 2006 г.; 4) 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан "Медицинская наука – 2006", посвященной Году Благоустройства, Дню Медицинского работника, г. Уфа, 2006 г.; 5) конференции, посвященной 175-летию С.М. Боткина, г. Санкт-Петербург, 2007 г.; 6) Российском национальном конгрессе кардиологов, конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ», г. Москва, 2007 г.; 7) 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 2007 г.; 8) XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», г. Москва, 2008 г.; 9) II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, Екатеринбург, 2008 г.; 10) II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, Екатеринбург, 2008 г.; 11) VIII-й, юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвящённой 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации, г. Москва, 2009 г.; 12) XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», г. Москва, 2009 г.; 13) Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009», г. Москва, 2009 г.; 14) II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа, г. Самара, 2009 г.; 15) Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2009 г.; 16) III Российском конгрессе и XII московском международном курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врождённых и приобретённых пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, г. Москва, 2010 г.; 17) XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», г. Москва, 2010 г.; 18) III съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы», г. Самара, 2010 г.; 19) Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2010 г..
Публикации
По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них: 16 в рецензируемых журналах.
Структура и объём диссертации
Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере. Диссертация написана по монографическому стилю, изложена на 316 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, списка сокращений, введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 47 отечественных и 307 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 57 рисунками и 18 таблицами.
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")