Введение к работе
Актуальность проблемы
Обь-Иртышский бассейн является самым крупным очагом описторхоза не только в Западной Сибири, но и во всем мире (Плотников Н.Н., 1953; Винников М.Э., 1958; Ахрем-Ахремович P.M., 1963; Ябло-ковД.Д.. 1979; Озерецковская Н.Н., 1984; Белобородова Э.И., 1991). Пораженность населения этим гельминтом достигает 35-89%, а в отдельных районах - 95%. при этом заражение местного населения происходит уже к 14-16 годам и составляет 56-59% (Завойкин В. Д. и соавт., 1975; Доронин А.В. и соавт.. 1982; Филатов В.Г. и соавт., 1983; Беэр С. А.. 1985).
Интенсивная миграция населения, в том числе и за рубеж, создает реальную угрозу распространения описторхоза далеко за пределы очага при наличии в местах проживания больных природных условий. Так на один миллион уезжающих из Тюмени, ориентировочно приходилось 114 тысяч лиц, имеющих в анамнезе описторхоз (Пустовалова В.Я.. 1983). Через год после приезда в эндемичный очаг описторхоза заражается от 11,5% до 17,9% прибывших, через 1,5 года - 42%, через 5 лет - 46,7%. в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7% (Скареднов Н.И. - 1969; Филатов В.Г.- 1981; Яблоков Д.Д. -1979). Число обращений за медицинской помощью среди больных опис-торхозом в 3-5 раз выше, чем у здоровых лиц, значительно тяжелее протекают другие заболевания (Шлычков А.В. - 1990; Сергиев В.П. -1989, 1991). В то же время недовыявление описторхоза по отношению к выявленным случаям заболевания меньше, в среднем, в 15,6 раза (Сергиев В.П. - 1991). Все это приводит к значительным социально-экономическим потерям (Озерецковская Н.Н., Бронштейн A.M. -1981; Моисеенко А.В.- 1987).
Являясь системным заболеванием, описторхоз в первую очередь поражает органы пищеварения, так как они являются местами постоянного обитания паразита и путями миграции. При этом морфологические работы, посвященные изучению заболеваний печени, желчевыводящих путей, желудка выполнены относительно недавно (Зубов Н.А. - 1973; Глумов П.Я. - 1981; Бычков В.Г. - 1989), а клиническое изучение патологии дигестивной системы, в основном проводилось в годы, когда описторхоз характеризовался высокой или преимущественно высокой интенсивностью инвазии (Плотников Н.Н. - 1953; Винников Э.М. -1958; Ахрем-Ахремович P.M. - 1963; Яблоков Д.Д. - 1979). Вследствие снижения интенсивности инвазии, широкого применения хлоксило-терапии. распространенности самолечения, ослабления реактивности макроорганизма существенно изменилось клиническое течение описторхоза, что весьма затрудняет своевременную диагностику и лечение.
До настоящего времени недостаточно выяснена степень поражения кошачьей двуусткой печени, желчевыводящих путей, не определена роль описторхоза в возникновении таких тяжелых поражений, как хронический гепатит, цирроз печени, а также значение его в возникновении и развитии сочетанной патологии желудка, поджелудочной железы, кишечника. Требуют дальнейшей разработки вопросы комплексной патогенетической и этиотропнои терапии хронического описторхоза и ассоциированных заболеваний. Не решены задачи предупреждения обострений болезней органов пищеварения в резидуальном периоде.
Цель исследования
Целью настоящей работы являлось изучение клинических особенностей патологии печени, желчевыводящих путей, пищевода, желудка у больных хроническим описторхозом, оценка поражений органов пищеварения у лиц пожилого возраста, разработка новых, патогенетически
- 5 -обоснованных методов диагностики и лечения.
Задачи исследования
-
Изучить изменения клинических проявлений хронического описторхоза (патоморфоз), значение ведущих синдромов.
-
Уточнить роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии эзо-фагита у больных хроническим описторхозом.
-
Оценить влияние пилорического хеликобактера при гастрите В, язвенной болезни желудка на тяжесть клинических проявлений у больных хроническим описторхозом.
-
Выявить особенности клиники и течения хронических гепатитов и цирроза печени при хроническом описторхозе.
-
Исследовать клинические проявления патологии системы пищеварения у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе.
-
Разработать более эффективные схемы этиотропной и патогенетической терапии хронического описторхоза и сочетанных заболеваний.
-
Обосновать значение интегральной профилактики при инвазии, реинвазии, суперинвазии и обострении сопутствующих заболеваний при хроническом описторхозе.
Научная новизна
В работе впервые с позиций системного подхода дана комплексная оценка при хроническом описторхозе клинического, морфофункцио-нального состояния патологии пищевода, желудка, печени, желчевыво-дящих путей, обращено особое внимание на возрастные особенности патологии.
Проведенные комплексные исследования позволили получить научные Факты, которые дали возможность оценить их теоретическое и
прикладное значение.
Научная значимость
Научная значимость проведенных исследований заключается в том. что на основе изучения современной клиники хронического опис-торхоза впервые удалось описать рецидивную фазу его и в результате этого дополнить существующую классификацию.
Значение проведенных исследований представляется актуальным для врачей различных специальностей, выражается в системном анализе динамических изменений клиники хронического описторхоза. патологии системы пищеварения при нем, что позволило впервые сделать вывод о патоморфозе, как истинном, так и индуцированном, связанном, в основном, с условиями фармакотерапии, изменяющимися условиями внешней среды, иммунодепрессивными механизмами. Оптимизированы методы диагностики, рассмотрены взаимоотношения пилорического хе-ликобактера и ошсторхиса. что позволило выдвинуть положение о возможности более частого инфицирования слизистой оболочки желудка хеликобактерами при хроническом описторхозе. Показана особая роль супер- и реинвазии, холестаза. холангиохолецистита в возникновении и трансформации хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, цирроза печени (ХПГ. ХАГ, ЦП) дифференцио-нально-диагностическое значение иммунологических исследований, сравнительной характеристики реогепатограммы и показателей холес-татического, цитолитического синдромов при нагрузке. На основе этого разработаны схемы механизмов развития хронических гепатитов, программа дифференционально-диагностического обследования больных с гепатомегалией в эндемичном очаге описторхоза. Обращено особое внимание на роль дискинетического синдрома при хроническом описторхозе в развитии патологии желчевыводящих путей, пищевода, же-
- 7 -лудка. Выявлен в высоком проценте случаев полипоз желудка и кишечника у лиц пожилого возраста, что требовало особой онкологической настороженности.
Полученные в ходе исследования факты позволили внести коррективы в лечение больных, как превентивное патогенетическое, с учетом основных клинических синдромов, так и специфическую химиотерапию. Разработаны новые способы патогенетической терапии гипомотор-но-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, комбинированной специфической химиотерапии хронического описторхоза.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований позволили описать современную клинику описторхоза, оптимизировать вопросы диагностики, выделив основные клинические синдромы, что окажется полезным врачу в диагностике этого гельминтоза.
Впервые дана комплексная характеристика эзофагитов при хроническом описторхозе, обращено внимание на большой процент гастроэ-зофагального рефлюкса при нем.
Простой и доступный метод исследования промывных вод желудка, примененный впервые при описторхозе, позволил выявить эозинофилию. что может являться не только косвенным признаком его активности, но и осуществлять контроль эффективности патогенетической и этиот-ропной терапии.
Показана роль одновременного исследования реогепатограммы. АсАТ, АлАТ и ЩФ при велоэргометрической нагрузке для диагностики хронического персистирующего гепатита, дифференциально-диагностическое значение содержания и соотношения эозинофилов, иммуноглобулинов класса А, Е при хроническом активном гепатите и циррозе пе-
чени.
Предложена для применения в практике программа дифференциально-диагностического обследования больных с гепатомегалией в эндемичном очаге описторхоза.
Итоги проведенных исследований позволили выявить большую частоту патологии желудка, кишечника (полипоз желудка и кишечника), кишечный дисбактериоз, атипичность течения язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста, что требует от врача особой онкологической настороженности. Показана необходимость определения типа дискинезии желчевыводящих путей, проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости у лиц пожилого возраста, ибо получены дополнительные сведения, позволяющие трактовать взаимосвязь описторхоза и желчнокаменной болезни.
Разработаны способы комбинированной химиотерапии, давшие возможность получить более высокие результаты антигельминтного излечения и способ лечения гипомоторно-гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, оказавший существенное положительное влияние при проведении патогенетического лечения.
Реализация работы
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику областной клинической больницы и больницы медицинского отдела УВД администрации Новосибирской области.
Материалы работы доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в Ленинграде в 1990 году, на заседаниях Новосибирского областного научно-практического общества терапевтов в 1988 году и 1992 году, в Гиринском медицинском институте (КНР) - 1991 г., конференции, посвященной актуальным вопросам гастроэнтерологии в Сибирском медицинском университете (Томск - 1993), на городских на-
учно-практических конференциях - 1989, 1990, 1991, 1992, 1993. 1994 гг (г.Новосибирск). На совместных научно-практических конференциях Новосибирского медицинского института и областнои клинической больницы - 1991, 1992. 1993. 1994 гг. на научной сессии ученых Новосибирского медицинского института - 1994 г.. на научно-практической конференции института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН. Новосибирского медицинского института и областной клинической больницы в 1994 г., на Ассамблее "Здоровье населения Сибири" - 1994 г.
По материалам работы опубликовано 39 научных работ. Способ комбинированной химиотерапии хронического описторхоза и гипомотор-но-гипокинетической дискинезии хронического описторхоза нашел применение в областной клинической больнице и больнице медицинского отдела УВД администрации Новосибирской области.
Изданы методические рекомендации на тему: "Формирование органной патологии у больных хроническим описторхозом и его лечение".
Положения, вьиосимые на защиту
-
Клинические проявления хронического описторхоза в последние годы изменились (патоморфоз). Выявлена рецидивная фаза описторхоза, отмечено вялотекущее течение болезни, а также, наряду с ранее описанным синдромом холангиохолецистита, синдромы: гепатита, гастроинтестинальных проявлений, аллергический, панкреатопатии. дискинезии, дисбактериоза. вегето-сосудистой дистонии.
-
При сопутствующем хроническому описторхозу поражении желудка пилорическим хеликобактером. ухудшается течение заболеваний желудка, с одной стороны, и, с другой, ослабляется результативность химиотерапии хронического описторхоза.
-
Хронический описторхоз в большом проценте случаев поражает печеночную паренхиму, является причиной хронических гепатитов и циррозов печени, что раньше выявлялось в меньшем проценте случаев, вследствие недостаточной информативности диагностических методов.
-
На течение, клинические проявления, осложнения хронического описторхоза оказывает большое влияние не только интенсивность инвазии, но и возраст больных. В пожилом возрасте наблюдаются более частые и тяжелые проявления со стороны желудка (язвы, полипы), и желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь).
-
Учитывая то, что противоописторхозные химиопрепараты (хлоксил, празиквантель) имеют различный механизм действия, и эффективность их во многом зависит от длительности воздействия, состояния паразитов, была предложена принципиально новая схема лечения хронического описторхоза с использованием комбинированной химиотерапии в особенно упорных случаях, у лиц молодого и среднего возраста, без выраженных признаков поражения печеночных клеток.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 15 рисунками, 19 выписками из историй болезни. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 630 источник литературы ( 562 отечественных и 68 зарубежных авторов).
