Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Постпрандиальная гипотензия: современное состояние проблемы ... 15
1.1.1. Общие представления, определение, распространенность, факторы риска, клиника, прогноз постпрандиальной гипотензии 19
1.1.2. Патогенез постпрандиальной гипотензии 19
1.1.3. Подходы к терапии постпрандиальной гипотензии 23
1.2. Общие аспекты нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензией 25
1.3. Современные представления о сердечно-сосудистом ремоделирова-нии при артериальной гипертензии 36
1.4. Метаболические последствия нейрогормональной дисрегуляции кровообращения при эссенциальной гипертензии 44
Глава II. Материал и методы исследования 50
2.1. Характеристика обследованных лиц 50
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления 53
2.2.2. Эхокардиографическое исследование 54
2.2.3. Методы исследования функционального состояния вегетативной нервной системы и симпатико-адреналовой активности 57
2.2.3.1. Ритмокардиография 57
2.2.3.2. Определение содержания катехоламинов в суточной моче 59
2.2.4. Методы исследования функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 59
2.2.5. Методика выполнения глюкозотолерантного теста и определения содержания инсулина в плазме крови 61
2.2.6. Методика исследования качества жизни 62
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 63
Глава III. Состояние сердечно-сосудистой, нейрогуморальной регуляторной систем и оценка качества жизни у здоровых лиц 64
3 1. Суточный профиль артериального давления 64
3.2. Структурно-функциональное состояние сердца (по данным эхокар-диографии) 64
3.3. Суточная экскреция катехоламинов 65
3.4. Особенности показателей гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, состояния углеводного обмена и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне стандартного теста с пероральным приемом глюкозы 65
3.4.1. Артериальное давление и частота сердечных сокращений 65
3.4.2. Показатели спектрального анализа ритмокардиограммы 65
3.4.3. Показатели гликемии и инсулинемии 66
3.4.4. Секреция ангиотензина I и альдостерона 67
3.5. Оценка качества жизни 67
Глава IV. Состояние сердечно-сосудис той, нейрогуморальной регуляторной систем и оценка качества жизни у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от особенностей пост-прандиальной динамики артериального давления 68
4.1. Суточный профиль артериального давления 68
4.2. Структурно-функциональное состояние сердца (по данным эхокар-диографии) 70
4.3. Суточная экскреция катехоламинов 72
4.4. Особенности показателей гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, состояния углеводного обмена и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне стандартного теста с пероральным приемом глюкозы 73
4.4.1. Артериальное давление и частота сердечных сокращений 73
4.4.2. Показатели спектрального анализа ритмокардиограммы 74
4.4.3. Показатели гликемии и инсулинемии 77
4.4.4. Секреция ангиотензина I и альдостерона 78
4.5. Оценка качества жизни 78
Глава V. Взаимосвязь демографических, гемо динамических и регуляторных факторов, ассоциирован ных с наличием феномена бессимптомного пост- прандиального снижения артериального давления у пациентов с артериальной гипертензиеи (результаты корреляционного, дисперсионного статистического анализов)..., 81
5.1. Данные корреляционного статистического анализа 81
5.2. Данные дисперсионного статистического анализа 83
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 84
6.1. Обсуждение результатов суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензиеи в зависимости от особенностей постпрандиальной динамики артериального давления 84
6.2. Обсуждение результатов изучения структуры, систолической и диа-столической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензиеи 89
6.3. Обсуждение результатов суточной экскреции катехоламинов 97
6.4. Обсуждение особенностей показателей гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, состояния углеводного обмена и ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне стандартного теста
с пероральным приемом глюкозы 101
6.4.1. Артериальное давление и частота сердечных сокращений 101
6.4.2. Показатели спектрального анализа ритмокардиограммы 104
6.4.3. Показатели гликемии и инсулинемии 109
6.4.4. Секреция ангиотензина I и альдостерона 112
6.5. Обсуждение результатов оценки качества жизни 118
6.6. Обсуждение результатов корреляционного анализа 120
6.7. Обсуждение результатов дисперсионного анализа 126
Заключение 130
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложение 178
- Постпрандиальная гипотензия: современное состояние проблемы
- Суточное мониторирование артериального давления
- Суточный профиль артериального давления
- Обсуждение результатов суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензиеи в зависимости от особенностей постпрандиальной динамики артериального давления
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой наиболее распространенный синдром в экономически развитых странах мира. Около 30% взрослого населения Европы имеет уровень артериального давления, превышающий 140/90 мм рт. ст. [Mancia G., 2007]. В России этот показатель еще выше и составляет, по состоянию на начало XXI столетия, 40% [Чазова И.Е., 2007].
Большинство пациентов с артериальной гипертензией, особенно в пожилом возрасте, имеет ту или иную сопутствующую патологию. В течение последних двух десятилетий преимущественно в странах Запада существенно возрос интерес среди практических врачей и научных исследователей различных специальностей к проблеме постпрандиальной гипотензии. Вопреки бытующим в общемедицинской среде представлениям, феномен падения АД, наблюдаемый после приема пищи, является наиболее часто встречающимся состоянием, особенно в популяции пациентов пожилого и старческого возраста. Результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, посвященного исследованию изолированной систолической артериальной гипертензии у 4695 пожилых пациентов, показали, что та или иная степень падения АД после приема пищи наблюдалась у 67,6% испытуемых [Grodzicki Т. et al., 1998]. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, страдающих постпрандиальной гипотензией, преобладают лица с бес- и малосимптомными формами данного состояния.
Вопросы патогенеза постпрандиальных гемодинамических реакций вообще и артериальной гипотензии, в частности, продолжают оставаться предметом научных дискуссий. Сочетание эссенциальной гипертензии и феномена падения АД после приема пищи, безусловно, предполагает наличие определенных особенностей нейрогуморальной регуляции кровообращения, системной и внутрисердечной гемодинамики, а также структурно-функционального состояния так называемых "органов-мишеней". Прогно-
10 стический аспект изучаемой проблемы очевиден. Около 50% пациентов в
возрасте старше 80 лет, страдающих постпрандиальной гипотензией, погибают в течение четырех лет от различных причин. В то же время, общая летальность лиц аналогичного возраста, не имеющих значимых отклонений АД после приема пищи, за указанный период наблюдения составляет менее 30% [JansenR.W., 2005].
В целом же, освещение проблемы постпрандиальной гипотензии имеет разрозненный характер, а в Российской Федерации данному вопросу посвящены лишь единичные исследования [Тюрина Т.В., 2002; Хирманов В.Н. и соавт., 2006]. Представленные данные об особенностях патогенеза, диагностики постпрандиальной гипотензии, рассмотрены преимущественно применительно к больным с манифестными формами этого состояния [Jansen R.W. et al., 1995; Puisieux F., 2003; Wieling W. et al., 2003]. Вместе с этим, в доступной литературе практически отсутствуют сведения относительно теоретических и практических составляющих у лиц с эссенциальной гипертензией, страдающих бес- и малосимптомными падениями АД после приема пищи. Представляется весьма актуальным изучить особенности суточного профиля АД, структурно-функционального состояния "органов-мишеней", степень нейрогуморальных регуляторных нарушений у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с постпрандиальной гипотензией. Немаловажной является оценка качества жизни как субъективного восприятия тяжести этого состояния у лиц с указанной патологией.
Цель исследования
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, нейрогуморальной регуляции кровообращения, качество жизни у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, страдающих бессимптомным постпрандиальным снижением артериального давления.
Задачи исследования
11 У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией I-II степени с наличием бессимптомного постпрандиального снижения артериального давления, больных артериальной гипертензией I-II степени без постпрандиаль-ных гемодинамических реакций (группа сравнения), а также практически здоровых лиц (группа контроля) исследовать:
Показатели суточного профиля артериального давления.
Структурно-функциональное состояние сердца методом эхокар-диографии.
Особенности реакций гемодинамических показателей, изменений уровней гликемии, инсулинемии, секреции ангиотензина I, альдостерона, параметров вариабельности сердечного ритма в период теста со стандартной пероральной нагрузкой глюкозой.
Характер суточной экскреции катехоламинов с мочой.
Качество жизни.
Взаимосвязь изучаемых демографических, гемодинамических, нейрогуморальних показателей с точки зрения степени и характера их участия в формировании феномена бессимптомного постпрандиального снижения АД (для лиц основной группы).
Научная новизна
Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией без нарушений углеводного обмена в сочетании с бессимптомной постпрандиальной гипотензией осуществлена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой и регуляторной нейроэндокринной систем, изучено качество жизни. Впервые исследованы особенности изменений ней-рогуморальных регуляторных показателей у данной категории лиц в условиях стандартного теста с пероральной нагрузкой глюкозой. У пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с феноменом бессимптомной постпрандиальной гипотензии по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией без нарушений постпрандиальной гемодинамики показана существенно меньшая длительность нахождения величин АД в гипертензивном
12 диапазоне на протяжении суток. На фоне стандартного теста с пероральной нагрузкой глюкозой у первых выявлена значимо большая реактивность начальных и меньшая реактивность конечных звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У лиц основной группы установлены признаки умеренной функциональной недостаточности симпатико-адреналовой системы и достоверно большая заинтересованность инсулярных механизмов в реализации феномена постпрандиального снижения артериального давления.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Установленные особенности системной, внутрисердечной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с постпрандиальной гипотензией, позволяют расширить существующие представления об этиопатогенезе данного состояния, дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных структурно-функциональных кар-диальных, гемодинамических и регуляторных нарушений, а также впоследствии рационально спланировать антигипертензивную терапию. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени профессора Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при изложении лекций по артериальным гипертензиям и в ходе семинарных и практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава, курсов повышения квалификации, клиническими ординаторами.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на VIII научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, март 2006 г.), заседании научно-практического общества терапевтов Санкт-Петербурга им. СП. Боткина (май 2006 г.), XVI Европейской конференции по гипертензии (Мадрид, июнь 2006 г.), XVII Европейской конференции по гипертензии (Милан, июнь 2007 г.),
13 -.-.-.
научно-практической конференции "Актуальные проблемы клиники, диагностики, и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста— жителей блокадного Ленинграда" (Санкт-Петербург, ноябрь 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.
Структура и, объем диссертации .
Материалы исследования изложены на- 203 страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 таблицами и 10 рисунками; Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания, материала и методов . исследований^ четырех глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы^ включающего 3 06 источников (81 русскоязычный и 225 зарубежных); Список литературы оформлен согласно Международному стандарту ГОСТ 7.1-2003 (система1 стандартов по*информацииj библиотечному и-издательскому делу. Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления. - Мї: ИТК изд-во стандартов,- 2004'. -47 с.)
Положения; выносимые на защиту
1. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью в сочетании
с бессимптомными эпизодами постпрандиальнош гипотензии, свойственно
наличие специфических особенностей суточного профиля артериального
давления; а также ремоделирования левого желудочка сердца, отличающихся
от таковых у лиц с артериальной гипертензией, протекающей без-клинически
значимых нарушений постпрандиальнойтемодинамики.
2. Пациенты; с артериальной гипертензией; в сочетании: с бессим
птомным падением артериального давления! после приема пищи характери
зуются функциональной: недостаточностью симпатико-адреналовой и конеч
ного звена ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также избыточно
стью постпрандиальных инсулярных механизмов.
Стандартный нагрузочный тест с пероральным приемом глюкозы позволяет не только подтвердить наличие феномена постпрандиальной гипо-тензии, но и определить степень реактивных изменений со стороны нейрогу-моральных регуляторных систем.
Наличие патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у пациента с гипертонической болезнью является фактором риска ухудшения качества жизни.
Постпрандиальная гипотензия: современное состояние проблемы
Общие представления, определение, распространенность, факторы риска, клиника, прогноз постпрандиальной гипотензии Синдром артериальной гипотензии является важной клинической и медико-социальной проблемой. Эпизоды падения АД у пациентов с сердечнососудистой патологией не только значительно ухудшают качество жизни, но и вносят определенный вклад в поражение "органов-мишеней" за счет ухудшения их перфузии, что в конечном итоге сказывается на отдаленном прогнозе [Rhebergen G.A., et al., 2002]. Состояние снижения АД, вызванное приемом пищи, принято называть постпрандиальной гипотензией (ППГ). Имеются сообщения о том, что постпрандиальная гипотензия является независимым фактором риска общей смертности, коронарных событий, инсульта [Jansen R.W. et al., 1995].
Несмотря на то, что гемодинамические реакции, связанные с пищеварением, привлекали внимание врачей и ученых ещё в начале XX столетия, постпрандиальная гипотензия была впервые признана как клиническая проблема лишь в 1977 году, после того, как в Британском медицинском журнале была опубликована краткая статья К. Seyer-Hansen, в которой автор представил описание клинической картины данного патологического состояния у 65-летнего пациента с болезнью Паркинсона, испытывавшего головокружение, нарушение зрения, тошноту, рвоту вскоре после употребления пищи. Следует отметить, что клинические описания подобного состояния в литературе встречались и прежде. Так, в 1924 г. в Ленинграде сотрудниками клиники Г.Ф. Ланга был описан феномен снижения АД после приема пищи у практически здоровых лиц и больных гипертонией [Толубеева Н.А. и соавт., 1924]. В 1935 г. S. Gladstone представил наблюдение за пациентом с эссенциальной гйпертензией, у которого отмечалось постпрандиальное падение цифр АД от 185/120 до 145/80 мм рт. ст.. Учитывая то неоспоримое обстоятельство, что ППГ является приоритетом пожилых людей, наибольшее число описаний случаев обсуждаемого состояния, выполненных в течение последних двух десятилетий, относится к пациентам, находящимся в домах сестринского ухода за престарелыми [Vaitkevicius Р. V. et al., 1991; Aronow W.S. et al., 1997; O Mara G. et al., 2002; Puisieux F., 2003].
Определение ППГ до настоящего времени остается предметом дискуссий, хотя достигнут консенсус в том, что за основу следует принимать сопоставление величин систолического АД до и после приема пищи. ППГ диагностируют в любом из следующих случаев [Jansen R. W. et al., 1995]:
1) если в течение двух часов после еды систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более от исходного; «или 2) если после приема пищи оно оказывается ниже 90 мм рт. ст., а исходно превышало 100 мм рт. ст.; или 3) если постпрандиальное снижение АД сопровождается субъективной симптоматикой независимо от величины его изменений. Факторами риска возникновения ППГ являются:
Пожилой возраст. Наиболее часто данное патологическое состояние встречается в диапазоне от 65 до 80 лет [Bertinieri G. et al., 2002]. Это связа но с тем, что старение сопровождается структурными и функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе, нарушением нервной и гумо ральной регуляции сосудистого тонуса, что объясняет склонность лиц старшей возрастной группы к постуральной и постпрандиальной гипотен зии [Ferrari A. U., 2002].
Эссенциальная артериальная гипертензия [Mitro P. et al., 1999, 2001]. Несовершенство механизмов нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов (особенно пожилых) с высоким кровяным давлением в некоторых случаях реализуется, как ни парадоксально, именно падением цифр АД, что и является предметом рассмотрения в данной диссертационной работе.
Сахарный диабет [Sasaki Е. et al., 2001; Rhebergen G. A. et al., 2002; Russo A. et al., 2003]. Органическое поражение центральной нервной системы: инсульт, болезни Паркинсона и Альцгеймера [Mehagnoul-Schipper D. J. et al., 2001]. ,
Наличие определенных типологических личностных характеристик: признаков, невротической тревоги, подавленной агрессии, гневливости, инертности поведения [Коротько Г. Ф. и соавт., 1998].
Хроническая почечная недостаточность, особенно у лиц, находящихся на гемодиализе [VloetL. С. et al., 2003]. .
В качестве дополнительного фактора, риска ППГ, по данным Т.В. Тюриной; (2006); может выступать первичная артериальная гипотензия у лиц различных возрастных групп.
Что касается эпидемиологии ПГП7, то данные литературы противоречивы. Имеются указания на то, что постпрандиальная гипотензия в,популяции лиц пожилого возраста встречается чаще ортостатической - у 34% и 24% соответственно, а в 10% случаев сочетается с ней [Rhebergen G.A. et al., 2002].
Определенные - сведения относительно частоты встречаемости постпран- диальной гипотензии среди лиц пожилого возраста были:получены благодаря; результатам: многоцентрового контролируемого исследования SYST-EUR, выполненного в 1990-х годах и посвященного изучению изолированной систолической артериальной гипертензии-у 4695 лиц пожилого возраста. Оказат лось, что та или иная степень снижения АД после приема пищи наблюдалась у 67,6% пациентов в возрасте от 60 до 100 лет, при этом у 24% больных это снижение-превышало 16 ммрт. ст. [Grodzicki Т. et al., 1998].
Суточное мониторирование артериального давления
Характеристика обследованных лиц Работа выполнена в 1 клинике (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в период с 2004 по 2007 годы. Для решения поставленных задач нами обследовано 90 человек: 38 пациентов (12 мужчин и 26 женщин) с гипертонической болезнью (эссенциальной АГ) II стадии с повышением уровня АД 1-2 степени в сочетании с феноменом бессимптомной постпрандиальной гипотензии, 34 пациента (27 мужчин и 7 женщин) с гипертонической болезнью II стадии без особенностей изменений гемодинамики в постпрандиальном периоде и сопутствующей патологии, составивших группу сравнения (табл. 1), а также 18 здоровых субъектов (9 мужчин и 9 женщин) в качестве группы контроля. Средний возраст больных основной группы составил 71,5+1,62 года, группы сравнения - 69,5±2,12 лет, группы контроля -49,0±4,71 лет. Длительность АГ у лиц основной группы составила в среднем 20±1,2 лет, а в группе сравнения - 18±2,3 лет. Диагноз ГБ и степень повышения АД устанавливали в соответствии с Рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ДАТ I, 2000).
В процессе прескрининга каждому кандидату для участия в исследовании выполняли общеклинические анализы крови, мочи, а также биохимические анализы крови, включавшие определение содержания холестерина, триг-лицеридов, общего белка, глюкозы, билирубина, азота мочевины, креатинина (с расчетом его клиренса), щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, калия и натрия. Инструментальные методы исследования включали ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, эхокар-диографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По показаниям некоторым больным проводили нагрузочный велоэргометрический тест, тест с 6-ти минутной ходьбой, компьютерную томографию головы, почек, надпочечников, допплерэхокардиографию почечных артерий, рентгено-контрастное исследование почек.
В исследование не включали лиц, у которых в период госпитализации были выявлены нарушения углеводного обмена - сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе. В качестве скринингового метода оценки состояния углеводного обмена на этапе включения пациентов в исследование использовали измерение содержания глюкозы в капиллярной крови натощак с перерасчетом её плазменной концентрации и при необходимости проводили глюкозо-толерантный тест. В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1999) верхними граничными величинами нормы уровня гликемии натощак и через 2 часа после стандартной нагрузки глюкозы считали таковые, не превышающие 6,0 и 7,7 ммоль/л в плазме венозной крови. Значения гликемии в венозной плазме были установлены в результате пересчета величин гликемии капиллярной крови по формуле: глюкоза венозной плазмы (ммоль/л)=0,102+1,066хглюкоза капиллярной крови (ммоль/л) [The DECODE Study Group, 2001]. В основную группу и группу сравнения также не включали лиц, имеющих симптоматические артериальные гипертензии, хроническую сердечную недостаточность, превышающую II функциональный класс (по классификации NYHA), больных со стенокардией напряжения, превышающей II функциональный класс (по классификации канадского общества кардиологов), лиц с наличием в анамнезе инфаркта миокарда, инсульта или каких-либо тромбоэмболических осложнений, больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, пациентов с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем, а также пациентов с симптомными формами ППГ.
Всем пациентам с АГ, соответствующим критериям включения, за две недели до выполнения основной научной программы исследования и на его протяжении была отменена плановая медикаментозная терапия пролонгированными гипотензивными препаратами. При необходимости с целью купирования острых гипертензивных состояний допускался одноразовый перораль-ный прием нифедипина в дозе 10-20 мг или каптоприла в дозе 25 мг. Участие в исследовании также предполагало отказ от регулярного приема любой сопутствующей медикаментозной терапии.
Стратификацию больных АГ на две группы — основную (с наличием феномена бессимптомной постпрандиальной артериальной гипотензии) и группу сравнения (без значимых постпрандиальных гемодинамических реакций) осуществляли на основании измерения АД аускультативным методом в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертен-зии/Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2003) одним врачом в условиях, соответствующим офисным.
Группу пациентов с бессимптомной ГШГ составили лица с диагностированной эссенциальной гипертензией, у которых по результатам 4-х кратного измерения АД с интервалом 15 минут в течение 1 часа до завтрака со стандартным калоражем (1100 ккал) и 8-кратного измерения АД с интервалом 15 минут в течение 2-х часов после завтрака наблюдалось не сопровождавшееся какими-либо субъективными проявлениями снижение систолического АД на 20 и более мм рт. ст. и/или диастолического АД на 10 и более мм рт. ст. в постпрандиальном периоде.
Суточный профиль артериального давления
Данные о морфометрических показателях ЛЖ, его сократительной способности у обследованных лиц контрольной группы представлены в таблице 3, на рисунке 3. Полученные в нашем исследовании при помощи эхокардио-графии значения показателей структуры (ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС, КСР, КДР, КДО, КСО) и сократительной функции ЛЖ (ФВ, ФУ) в целом соответствуют таковым, приводимым в многочисленных лите ратурных источниках [Алехин М.Н. и соавт., 1996; Шляхто Е.В. и соавт., 1998; Бойцов С.А. и соавт., 1999].
Данные о состоянии ДФЛЖ у здоровых испытуемых представлены в таблицах 4, 5. При допплерографическом исследовании ТМК у лиц контрольной группы параметры ДФЛЖ существенно не отличались от аналогичных показателей, установленными другими отечественными и зарубежными исследователями.
Суточная экскреция катехоламинов Показатели суточной экскреции биогенных аминов с мочой уздоровых лиц представлены в таблице 6, на рисунке 4. Как следует из данных, представленных в таблице 6, концентрация А и НА в пробах мочи у здоровых лиц существенно не отличались от таковых, приводимых в литературных источниках [Алмазов В.А. и соавт., 1991; Fuji Y. et al., 1994].
Особенности показателей гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, состояния углеводного обмена и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне стандартного теста с пероральным приемом глюкозы 3.4.1. Артериальное давление и частота сердечных сокращений Как следует из данных, представленных в таблице 7, на рисунке 5, исходные значения ЧСС и АД у лиц контрольной группы соответствовали диапазону нормальных величин. В ответ на прием 75 г глюкозы у обследованных наблюдались статистически недостоверные (р 0.05) снижение САД, прирост ДАД, а также тенденция к рефлекторному увеличению ЧСС (р 0.05).
Показатели спектрального анализа ритмокардиограммы Данные об изменении вегетативной регуляции сердечного ритма, возникающие в ответ на прием 75 г глюкозы, представлены в таблице 8. Как следует из таблицы 8, у здоровых лиц перед проведением стандартного теста с нагрузкой глюкозой абсолютные величины мощности MB I (LF) и II (VLF) порядка, нормализованные значения мощности БВ (HF) и MB I (LF) порядка, комбинированного показателя MB І/БВ (LF/HF) в целом соответствовали диапазону значений данных показателей, полученных другими исследователями [Руксин В.В. и соавт., 1998].
При оценке изменений показателей спектрального анализа РКГ в результате перорального приема глюкозы оказалось, что у обследованных контрольной группы величина БВ (HF), выраженная в абсолютных единицах, претерпела статистически значимый прирост (р 0,001). Заметных сдвигов для показателей БВ, выраженных в нормализованных единицах, величин мощности MB I (LF) порядка, выраженных в нормализованных и абсолютных единицах, выявлено не было (р 0,05). Показатель MB II (VLF) порядка на фоне нагрузки глюкозой статистически достоверно увеличился (р 0,001). Динамика комбинированного параметра MB І/БВ (LF/HF) у здоровых испытуемых в процессе глюкозотолерантного теста заключалась в его несущественном уменьшении (р 0,05).
Показатели гликемии и инсулинемии У здоровых лиц уровень глюкозы капиллярной крови натощак, а также полученная при пересчете плазмина гликемия, соответствовали нормальным значениям (таблица 9, рисунок 6). Как следует из таблицы 9, первые 60 минут стандартного теста с глюкозой (пероральный прием 75 г глюкозы в 200 мл воды), отмечался статистически достоверный прирост уровня глюкозы капиллярной крови (р 0,01), а через 120 минут было отмечено снижение данного показателя практически до исходных величин.
Показатели плазменной концентрации инсулина крови натощак и после перорального приема 75 г глюкозы у здоровых обследованных представлены в таблице 10, на рисунке 7. Плазменная концентрация инсулина натощак в группе контроля соответствовала нормальному диапазону значений, предусмотренному лабораторными нормами. Через 120 минут был отмечен ожидаемый существенный прирост концентрации инсулина на фоне нагрузки глюкозой (р 0,001). Секреция ангиотензина I и альдостерона
У лиц контрольной группы уровни AT-I, АС в плазме крови (таблица 11, рисунки 8, 9) в состоянии покоя соответствовали значениям, установленным у здоровых лиц в ряде исследований. Как следует из данных, представленных в таблице 11, у здоровых лиц плазменные концентрации AT-I, АС в ответ на пероральный прием глюкозы, не претерпевали сколько-нибудь значимых изменений.
Данные оценки качества жизни при помощи использования опросника SF-36 представлены в таблице 12.
В результате настоящего диссертационного исследования было установлено, что здоровые обследованные характеризовались нормальными показателями по шкалам физическое функционирование, физически-ролевое функционирование, физическая боль, социальное функционирование. Оценка здоровья по этим шкалам оказалась близкой к 100 баллам. Что касается таких показателей, как общее здоровье, жизненная сила, эмоционально-ролевое функционирование, ментальное здоровье, оценки по этим шкалам оказались несколько сниженными, по сравнению с таковыми, приводимыми другими исследователями, вероятно, в результате общей усталости, снижения жизненного тонуса, а не в результате наличия какой-либо патологии. [ Morley I.E etal., 1995]
Обсуждение результатов суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензиеи в зависимости от особенностей постпрандиальной динамики артериального давления
На протяжении последних двух десятилетий в клиническую практику обследования больных прочно вошел метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД), однако его информативность зачастую остается достаточно невысокой в связи с рядом обстоятельств, в том числе и условиями, в которых выполняется данное исследование. Тем не менее, информация, полученная при использовании метода 24-часового мониторирования АД, в большей степени, чем данные полученные при офисном измерении АД предопределяет риск сердечно-сосудистых осложнений, более точно отражает состояние органов-мишеней, имеет связь с кардиоваскулярными событиями, позволяет наиболее точно оценить эффективность гипотензивной терапии, выявить гипертонию «белого халата» [Mancia G., 2007]. Это представляется весьма важным моментом, поскольку, в частности, мета-анализ, выполненный T.W. Hansen et al. (2007) на выборке из 7030 больных показал, что устойчивая АГ, диагностированная по результатам СМАД, характеризуется значительно худшим прогнозом в отношении 10-летней выживаемости, чем такие лабильные формы АГ как гипертензия "белого халата" и маскированная гипертензия.
Доказано, что средние показатели, полученные при СМАД, тесно коррелируют с микро- и макроальбуминурией, массой миокарда ЛЖ, нарушением функции ЛЖ, риском цереброваскулярных осложнений, тяжестью ретинопатии [Fratolla A. et al., 1993]. По данным, полученным в исследовании ELSA, среднесуточные величины САД у больных АГ, в отличие от офисных значений САД, имеют более тесную прямую связь с толщиной сонной артерии и большую обратную связь со степенью ее растяжимости [Mancia G., 2007]. Также выявлена взаимосвязь между уровнем креатинина плазмы крови, а также скоростью клубочковой фильтрации со среднесуточными значениями AflfRedonJ. etal., 1991].
Таким образом, 24-часовое мониторирование АД, выполняемое преимущественно в амбулаторных условиях, является одним из основных методов контроля АД при проведении научных работ в области АГ, признанием его клинической ценности явилось включение в международные и национальные рекомендации по ведению пациентов с АГ [Чазова И.Е. и соавт., 2007].
Для более точной оценки роли нагрузки давлением на состояние сердечно-сосудистой системы суточная регистрация АД проводилась нами в стандартизированных условиях - на фоне общегоспитального режима с максимально допустимым уровнем физической активности, приближенным к повседневной деятельности. Это положение касалось также и здоровых добровольцев, госпитализированных в клинику на несколько суток для участия в программе исследовательского проекта.
Итак, нами установлено, что особенности суточного профиля АД у лиц с мягкой и умеренной АГ в сочетании с 11111 по сравнению с пациентами, имеющими изолированную эссенциальную АГ, наряду с большей степенью ночного снижения ДАД, включают более низкие показатели нагрузки давлением, определяемые по значениям индекса времени. Согласно литературным данным [Kario К. et al., 2004], в формировании суточного ритма АД большую роль играет функциональное состояние ряда нейрогуморальных регулятор-ных систем, включая симпато-адреналовую и ренин-ангиотензин-альдостероновую, активность которых у лиц, страдающих 11111 недостаточна. Данное обстоятельство было подтверждено и в настоящем исследовании при определении суточной экскреции биогенных аминов с мочой, а также особенностей секреции альдостерона в условиях стандартного теста с перо-ральным приемом глюкозы.
Результаты нашего исследования позволили отметить, что для пациентов с АГ в сочетании с ППГ не характерна высокая нагрузка давлением (т.е. длительное нахождение цифр АД в гипертензивном диапазоне). Стабильный же гипертензионный синдром, диагностируемый, в соответствии с рекомендациями W. White et al. (1989), в случае выявления среднесуточной величины ИВ АД, превышающей 50%. Полученные СМАД-данные у больных АГ в сочетании с ППГ в целом соответствуют результатам других исследований и, вероятно, могут быть объяснимы признанием того факта, что эссенциальная АГ в сочетании с ППГ в целом протекает с менее длительным нахождением АД в гипертензивном диапазоне в течение суток [Grodzicki Т. et al., 1998]. У обладающих этой особенностью постпрандиальных гемодинамических реакций усугубляются нарушения функционирования висцеральных систем, которые, в частности, сводятся к недостаточной активности САС, РААС (перечисленные особенности регуляции гемодинамики, по всей видимости; служат важнейшими элементами патогенеза ППГ) [Masuda Y. et al., 2003]. В условиях приема пищи (стандартного теста с нагрузкой глюкозой) у обследованных с ППГ изменяется центральная и внутрисердечная гемодинамика, снижается периферическое сосудистое сопротивление. Отмеченные в процессе исследования тенденции менее устойчивого повышения АД на протяжении суток согласуются с приводимыми другими авторами данными и, вероятно, обусловлены нарушением обмена ряда регуляторных субстанций с превалированием депрессорных нейрогуморальных факторов при сочетании АГ с ППГ [Aronow W.S., 1995]. Результатом подобных сдвигов собственно и является снижение АД в постпрандиальном периоде.
