Введение к работе
Актуальность
В последние годы большое внимание уделяется проблеме кардиоваскулярной патологии при ревматических заболеваниях. Атеросклероз коронарных артерий и связанные с ним осложнения определяют в значительной степени течение и прогноз ряда ревматических заболеваний [Насонов Е.Л., 2007; Kitas G. et al, 2001].
Самым частым аутоиммунным заболеванием человека является ревматоидный артрит (РА), распространенность которого в популяции колеблется от 0,5 до 1 % [Harris E.D., 1990]. Хотя РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, прогноз жизни у 1/3 больных столь же неблагоприятен, как при таких тяжелых заболеваниях, как сахарный диабет 2 типа, тяжелый коронарный атеросклероз и мозговой инсульт [Pincus Т. et al., 2003]. Кардиоваскулярная патология развивается у больных РА значительно раньше, чем в популяции и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением, так и с токсичностью противоревматических лекарственных средств [Насонов Е. Л., 2002]. Исследователи отмечают, что частота инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной коронарной смерти значительной выше у больных РА, чем в общей популяции [Libby Р., 2000; Del Rincon I., 2001; Goodson N., 2002; Kitas G.D.et al., 2003]. В течение 10-15 лет от начала болезни кардиоваскулярные осложнения развиваются более чем у 1/3 больных РА и у многих сразу приводят к летальному исходу [Насонов Е. Л., 2003; Myllykangas-Lousujarvi R. et al., 1995].
По современным представлениям, в основе атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма липидов и воспаление сосудистой стенки [Тутунов B.C. с соавт., 2008; Ross R., 1999; Glass С.К. et al., 2001], связанное с аутоиммунными механизмами [Рагино Ю.И. с соавт., 2007; Libby Р., 2000; Shoenfeld Y., 2001; Hahn В.Н. et al., 2008,]. Увеличение сывороточного уровня многих маркеров, которые традиционно используются
для оценки активности воспаления при ревматических заболеваниях, является «предиктором» риска кардиоваскулярных катастроф [Насонов Е. Л. 2004; Blake G.J., 2001].
Большой интерес вызывает такая форма ишемической болезни сердца
(ИБС), как безболевая ишемия миокарда (ББИМ), которая выявляется при
холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМТ ЭКГ) и при нагрузочных пробах.
Бессимптомное течение атеросклероза коронарных артерий было
подтверждено данными коронароангиографии, эхокардиографических,
радиоизотопных и других методов исследований. Вероятнее всего, что у больных, у которых первым проявлением ИБС явился инфаркт миокарда или внезапная смерть, в течение определенного времени имелась ББИМ [Сыркин А.Л., 2007; Кондратьев В.В. с соавт., 1997].
Имеются немногочисленные данные, что у половины пациентов с РА имеется немая ишемия по данным ХМТ ЭКГ [Wislowska М. et al., 1998.], у 1/5 острый коронарный синдром развивается в безболевой форме [Banks M.J., 2001; Kitas G.D.; 2003; Libby P., 2002]. До сих пор окончательно не выяснено клиническое и прогностическое значение безболевой ишемии миокарда у больных ревматоидным артритом.
Растет количество данных об участии симпатико-адреналовых механизмов вегетативной нервной системы в иммунно - фармакологических феноменах, в патогенезе ИБС и многих других кардиоваскулярных заболеваний [Madden К. S., 1994; Weigent В., 2000; Стрюк Р.И. с соавт., 2003; Суворова И.А. с соавт., 2008; Ульянинский Л.С., 1994]. Хроническая гиперсимпатикотония приводит к патологическим изменениям сердечно-сосудистой системы и ее ускоренному ремоделированию. Вместе с тем, до конца не изученным остается взаимосвязь между состоянием САС у больных РА с различной стадией и степенью активности воспалительного процесса, а также с наличием различных клинических вариантов ИБС, в том числе ББИМ.
Цель исследования
Усовершенствование диагностики ишемической болезни сердца у больных ревматоидным артритом и оценка вклада симпатико-адреналовой системы в развитие и прогрессирование безболевой ишемии миокарда у этой категории пациентов.
Задачи исследования
Исследовать состояние липидаого обмена у больных ревматоидным артритом с различной степенью активности и стадией процесса.
Оценить показатели холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ревматоидным артритом с различной степенью активности и стадией процесса.
Исследовать активность симпатико-адреналовой системы по величине 0-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) у больных ревматоидным артритом с различной степенью активности и стадией процесса.
Оценить взаимосвязь адренореактивности организма, определяемой по величине Р-АРМ, с показателями липидного обмена и данными холтеровского мониторирования ЭКГ у этих пациентов.
5. Исследовать влияние базисной противовоспалительной терапии
ревматоидного артрита на течение ББИМ, состояние липидного обмена и
адренореактивность организма по величине р-АРМ у больных ревматоидным
артритом.
Научная новизна работы Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования больных ревматоидным артритом без клинических проявлений ИБС установлены особенности течения кардиоваскулярной патологии, проявляющиеся у 48% больных ББИМ. Впервые показано, что развитие ББИМ коррелирует с длительностью и активностью ревматоидного артрита.
Впервые у больных ревматоидным артритом изучено состояние симпатико-адреналовой системы по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ) и установлено, что высокие величины этого показателя
ассоциируются с высокой активностью заболевания, внесуставными
проявлениями иммуновоспалительного процесса, нарушениями сердечного ритма и увеличением частоты ББИМ. Установлено, что базисная противовоспалительная терапия РА сопровождается не только улучшением клинического состояния и снижением активности основного заболевания, но и у части больных приводит к достоверному уменьшению эпизодов безболевой ишемии миокарда.
Практическая значимость работы
В работе обоснована необходимость мониторирования комплекса параметров, отражающих структурно-функциональное состояние сердечнососудистой системы, липидный спектр и активность симпатико-адреналовой системы по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов у больных ревматоидным артритом с целью раннего выявления ИБС и, как одного из ее вариантов, безболевой ишемии миокарда.
Показано, что холтеровское мониторирование ЭКГ у больных ревматоидным артритом позволяет не только своевременно диагностировать ББИМ, но может рассматриваться в качестве дополнительного инструментального метода оценки эффективности базисной противовоспалительной терапии ревматоидного артрита в отношении влияния на частоту ББИМ как одного из проявлений иммунокомплексного воспаления. Внедрение в практику здравоохранения
Вследствие внедрения результатов работы в практику ревматологического отделения МУЗ городской больницы № 4 г. Тольятти, была усовершенствована система обследования больных ревматоидным артритом, обеспечивающая раннее выявление различных вариантов ИБС, в том числе ББИМ и мониторинг оценки влияния заболевания на течение ББИМ.
Результаты исследования включены в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ревматоидным артритом без клинических проявлений ИБС одной
из форм кардиоваскулярной патологии является ББИМ, частота и
выраженность которой зависят от длительности, степени активности и стадии
заболевания.
2. Факторами, способствующими развитию и прогрессированию ББИМ у
больных ревматоидным артритом, является атерогенная дислипидемия,
повышенная активность симпатико-адреналовой системы и специфические
механизмы иммунокомплексного воспаления.
3. Базисная противовоспалительная терапия ревматоидного артрита приводит к
клинико-лабораторному улучшению и уменьшению числа больных с ББИМ.
Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором лично проведено наблюдение всех включенных в исследование больных, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось их обследование с использованием суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и расшифровка его результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.
Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.). Апробация диссертационной работы состоялась 17 июня 2009 на совместном заседании кафедр внутренних болезней стоматологического факультета, терапии №1 ФПДО, госпитальной терапии №2 МГМСУ и врачей ГКБ №71 Департамента здравоохранения г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите. Публикации по материалам диссертации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
