Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Система кровообращения постоянно находится под пристальным вниманием патофизиологов, поскольку считается общепризнанным, *что сдвиги гемодинамики являются наиболее универсальным способом реакции организма на экзогенные и эндогенные воздействия [Лебедева Р.Н. 1979J.
Большинство факторов как физических, так и исихо-эмоциональных действуют на целостный организм (включая совершенно здорового) через сердечно-сосудистую систему [Баеыскнн P.M. и др. 19841.
Любое местное вмешательство часто сопровождается либо адаптационным напряжением функции аппарата кровообращения, либо срывом в механизмах компенсации и ратитнем нарушений в системе кровообращения [Лебедева Р.Н.1979;Баевскин P.M. и др.1984; Астахов А.А. 1988].
Особое значение придается неотложным операциям и анестезии [Семенов В.Н. 1991], которые проводятся в условиях недостаточной подготовленности и при почти полном отсутствии объективной информации о состоянии вообще и кровообращения в частности. Справедливо во всех системах оценки риска предстоящей неотложной анестезии придается дополнительный балл тяжести.
Оказалось, что в условиях большого объема оказания неотложной хирургической помощи , как зто осуществляется в городской клинической иолышце скорой медицинской помощи г. Челябинска, основной вес факторов риска приходится на сопутствующие заболевания : ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, [Астахов А.А. 1996].
Анестезиологу для обеспечения безопасности хирургического лечения перед анестезией сегодня нужны сведения не только о механизмах "емодинамики при данного рода патологии, но и иметь надежный иструмент мониторинга как в процессе анестезии, гак и после нее. К сожалению, традиционные ранее приемы переноса данных из кардиологических клиник в шестезиологию и реаниматологию не всегда могут иметь успех, поскольку мій не учитывают роли хирургической патологии, предстоящей анестезии и юслеоперационного периода. При всем этом идут оживленные дискуссии по юводу гемоднпамического действия анестетиков при разных формах іатологин в системе кровообращения.
Неоднозначность сведений о функциональном состоянии системы сровообращення было связано с отсутствием единых критериев оценки гостояния этой системы (т.к. проводилась регистрация только АД и ЧСС) и іадежньїх средств комплексного мониторинга.
В последние годы подведен своеобразный итог более чем ридцатилетним наблюдениям за состоянием сердечного выброса (путем >егистрации его размещением катетера Сван-Ганза в легочную артерию) у іазнообразной категории хирургических больных [Boyd et al 1993]. Было бедительно доказано, что низкий сердечный выброс являлся критерием юлиорганной недостаточности и даже смерти больных в разные сроки после
операции, несмотря на удачно проведенную операцию. Особо подчеркнуто, что регистрация АД, ЦВД, ЧСС, почасового диуреза, гематокрита не давало основания для надежного прогноза печального исхода хирургического лечения [Shoemaker et al.1992].
Эти тонкости регуляции были скрыты для патологов до тех пор, пока не появилась возможность, с одной стороны использовать возможности неинвазивной оценки сердечного выброса с первых минут поступления больного любой тяжести в клинику (Астахов А.А.1996], а также применять методы оценки вариабельности показателей гемодинамики и прежде всего сердечного ритма [Баевский P.M. и др. 1984; Sheffer G.. 1990; Астахов А.А.1996].
Фундаментальные обобщения исследований, представленные в коллективных монографиях Kitney and Rompelman (1980) и Hainsworth and Mark (1993), дают основания для оптимизма использовать более сложные математические приемы (включая быстрое преобразование Фурье) выявления вариабельности (флюктуации) для оценки состояния разного набора механизмов кровообращения через сдвиги управления ритмом сердца. Одними из первых оснований для оптимизма в функциональной оценки гемодинамики были высказаны Sheffer (1990), Latson (1992) и Estafanous et al. (1992).
Однако, одной вариабельности сердечного ритма даже как маркера, к примеру симпато-вагальных взаимосвязей было недостаточно, поэтому исследователи стремились использовать дополнительно данные о вариабельности артериального давления [Pagani et al.1986], а также плетизмографии периферических сосудов. .
При всем этом является весьма актуальным выявлять механизмы сдвигов гемодинамики при ИБС, инфаркте миокарда, гипертонической болезни вообще и в анестезиологии в частности в рамках единой замкнутой модели кровообращения с учетом оценки функции сердца (сердечного выброса и сократимости), неравномерности функции сосудистого русла в сопоставлении с данными артериального давления, ритма сердца и дыхания.
Наличие возможности комплексно оценивать гемодинамику у больных перед операцией сделало необходимым найти обоснованные критерии у здоровых (варианты нормы). Подчеркивается , что содержание понятия норма и критерии здоровья и адаптации далеко не разработаны.
При этом имеются данные о неоднородности гемодинамики здоровых лиц [Шхвацабая И.К. и др. 1981]. Многие гемодинамические параметры (в том числе УО, МОК, ПСС) различаются между людьми в 2-4 раза, выявив гипер-, гипо- и нормодинамические типы кровообращения со своими кругами регулирования [Яковлев 1991]. Одинаковый оптимум состояния сердечнососудистой системы достигается разными путями [Дембо А.Г.,Земцовский З.В.,1989]. Обнаружено, что человек, в зависимости от рода деятельности, может иметь разный тип функционирования [Урсол А.Б.,Гиль Б.Н.,1985]: сердечный, сосудистый или смешанный.
Все вышеперчисленное дало основание нам провести собственное іедование особенностей состояния и механизмов регулирования эдннамикн у больных и сопоставить их с данными здоровых .тин.
При этом нам преде іав. ієн а возможность оценить данные прального анализа вариабельности показателен замкнутой ьсанионной модели [Астахов Л.Л.1996] для выявления механизмов
линии кровообращения.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Опираясь на возможности нсинвазивного импедансного мониторинга (со спектральным анализом) выявить 5енностн состояния гемодинамики и мехаїпг jmou ее реіуляшіи у здоровых; ьных ИБС, гипертонической боле шью, инфарктом миокарда, в атозном состоянии, а также в качестве критериев предоперационной ики и анестезии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: , ...'.'/. _'.',.
Проанализировать литературные сведения о кровообращении здоровых и ьных ИБС, ГБ, ИМ и необратимом поражении мозга (кома), а также ^оль ом методов опенки вариабельности (флюктуации) как маркера состояния гляторных механизмов.
2.Используя метод комплексного биоимпеданеного мониторинга вообращения (со спектральным анализом 12 показателен),, изучить оянне регуляторних сдвигов:
а) у здоровых в зависимости от типов гемодинамики
б) выявить особенности состояния гемодинамики и его ре гулянии у
ьных ИБС, ГБ, ИМ и в коме s
в) оценить обобщенную роль анестезин в сдвш ах гемодинамики.
3. На основания полученных результатов разработать рекомендации но
зльзованию анестезиологами биоимпеданеного метода оценки
вообрашенин при различных формах заболевании сердечно-сосудистой
темы, ЦНС и в период анестезии. .-......,. .'-..". .ч "
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В работе впервые проведен анализ состояния
иообращеимя при гипертонической болезни сердца, ИБС, инфаркте
карда, при необратимом поражении мозга, в условиях анестезии,,и
зелены сопоставления со здоровыми лицами. Впервые выявлены
>енности состояния регуляции сердца и сосудов, функций самого сердца и
1ых сосудов при разных типах гемодинамики здоровых. Показано, что при
гих формах патологии сердечно-сосудистой системы больные имеют
уто гипокинетическую направленность и при этом тяготеют к гуморально-
аоолнческому регулированию в ущерб парасимпатическим резервам,
(нкаментозное лечение инфаркта миокарда только ослабляет эти
іенции, не снимая главной направленности. . , .
Коматозное состояние создает предельно неблагоприятные тенденции в
ляции кровообращения, которые четко фиксируются
импедансометрией н спектральным анализом флуктуации. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: Впервые созданная.шкала
сдвигов гемодинамики и ее регуляторних механизмов позволяет обучить врачей выявлению различий в состоянии кровообращения больных перед проведением лечения или перед операцией. Дать в руки клиницистов интерпретационный инструмент диагностики и представить простой алгоритм диагностики опасных расстройств в функционировании сердечнососудистой системы. Выработаны рекомендации но управлению кровообращением до и во время проведения различных вмешательств. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
-
У здоровых лиц гиперкинетический и гипокинетический характер кровообращения имеет разное состояние регуляторных систем сердца и сосудов. При проведении сравнений данных больных и здоровых следует учитывать тип гемодинамики.
-
Необходимо проводитить исследование всего спектра колебательной активности, а не только высокочастотный (дыхательный, парасимпатический) и медленноволновый первого уровня (преимущественная активность симпатического отдела регуляции). Включение самого медленноволнового спектра в анализ не только дает дополнительный материал, но и в ряде случаев по иному раскрывает характер механизмов регуляции.
3. Необходимо оценивать регуляцию кровообращения не только но
данным вариабельности ритма сердца и артериального давления, но и но
данным вариабельности основных показателей функции сердца: сердечного
выброса, сократимости. Функции сосудов: пульсации аорты, магистральных
и терминальных сосудов, и их дыхательным составляющим.
4. Дыхательные составляющие амплитуд пульсаций сосудов отражают состояние функционирования венозного кровообращения.
ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты
исследования внедрены в практику работы г ородской клинической больницы скорой медицинской помощи и городской клинической больницы N 6 г. Челябинска. По.тученные результаты и практические рекомендации используются при проведении занятий, выездных циклов сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии Уральской медицинской академии дополнительного образования .
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на Симпозиуме "Имледансометрия, фотоплетизмография и вариационная пульсография" (Челябинск 1992), 10 Всероссийском пленуме правления общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород 1995), областном обществе анестезиологов и реаниматологов в 1995 г.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Похожие диссертации на Особенности в механизмах регуляции гемодинамики в условиях здоровья и при некоторых формах патологии на основе метода спектрального анализа
