Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Прогноз острого коронарного синдрома стр. 12
1.2 Структурное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда стр. 14
1.3 Диагностика электрического (электрофизиологического) ремоделирования и электрической нестабильности миокарда стр.21
1.4 Предпосылки и результаты применения принципа « Beat-to beat » анализа в электрокардиографии стр.30
1.5 Роль свободнорадикальных процессов в патогенезе нарушений ритма при ИБС стр.36
1.6 Методические основы дисперсионного картирования электрокардиограммы стр.41
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных групп стр.48
2.2 Методы обследования больных стр.49
2.3 Методика регистрации низкоамплитудных дисперсий электрокардиосигнала (дисперсионное картирование ЭКГ)
2.3.1 Материально-техническое обеспечение метода, используемого в приборе КардиоВизорОбсИ стр.56
2.3.2 Показатели, получаемые при работе с программным обеспечение КардиоВизор-06с стр.56
2.3.3. Методические основы программного обеспечения КардиоВизор ОбсИ стр.58
2.4 Критерии исключения больных стр.65
2.5 Методы расчета и статистической обработки исследования стр.65
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от диагноза стр. 67
3.2 Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от длительности ухудшения на догоспитальном этапе заболевания (в зависимости от анамнеза) стр.73
3.3 Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от отдаленного исхода заболевания стр.78
3.4 Параметры ЭКГ-ВР в группах пациентов, выделенных в зависимости от диагноза, отдаленного исхода и анамнеза заболевания стр.87
3.5 Показатели активности оксидативного стресса в выделенных группах пациентов стр.91
3.6 Корелляции между показателями дисперсионного картирования ЭКГ, параметрами ЭКГ-ВР и показателями активности оксидативного стресса в выделенных группах пациентов , стр.96
3.7 Прогностическая ценность метода дисперсионного анализа ЭКГ-
сигнала у пациентов с острым коронарным синдромом. Кривые выживаемости Каплан-Мейера для обследованной выборки пациентов стр. 103
Глава 4 Обсуждение полученных результатов выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Прогноз острого коронарного синдрома
- Диагностика электрического (электрофизиологического) ремоделирования и электрической нестабильности миокарда
- Методика регистрации низкоамплитудных дисперсий электрокардиосигнала (дисперсионное картирование ЭКГ)
- Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от диагноза
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротическое поражение коронарных сосудов и его следствие - ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются лидирующей причиной смертности населения в развитых странах, несмотря на широкие возможности современных терапевтических и хирургических методов лечения [171-174]. Несмотря на значительные успехи при решении вопросов прогноза, терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от данной патологии растет. В частности, значительный вклад в смертность этой категории больных, вносит развитие внезапной смерти, которая, как считалось до настоящего времени, мало поддается различным терапевтическим вмешательствам. В этой связи проблема высокой смертности от кардиальной патологии, в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является особенно актуальной, так как в течение первого года после ИМ умирают около 6,5-11% больных, причем большинство из них внезапно. Диагностика, профилактика и прогноз неблагоприятного течения ИБС, включая острый коронарный синдром и потенциально опасные тахиаритмии, являются сложными и актуальными разделами клинической кардиологии.
Учитывая значение данной проблемы для современной медицины, большое внимание уделяется дальнейшему поиску надежных предикторов кардиальной смертности. Возможности улучшения прогноза и выживаемости больных, перенесших ИМ, пока еще далеко не исчерпаны, а такие известные показатели, как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) или стандартное отклонение RR при анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) не всегда в достаточной степени надежны.
Ишемия миокарда и атерогенез сопровождаются активацией свободнорадикальных процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами. Изменение электрической активности миокарда при ишемии - наиболее раннее проявление внутриклеточных мембранных нарушений, вызванных активацией СРП [109,175].
Неинвазивные клинико-функциональные методы, используемые для диагностики ишемии миокарда и нарушений электрических свойств мембран кардиомиоцитов, не достаточны. В настоящее время, они базируются на клинических признаках и методе стандартного анализа ЭКГ (смещении сегмента ST) в покое, при функциональных пробах. С прогнозом при ИБС ассоциируются параметры эхокардиографии, отражающие систолическую и диастол ическую функцию левого желудочка [176,177]. У больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST более выражены ультразвуковые признаки гипертрофии левого желудочка [178]; у больных острым инфарктом миокарда увеличенный объем левого предсердия является независимым предиктором риска смерти [179]. Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ [109,180-182]. Обоснованность данных подходов базируется на представлении о том, что электрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда, участвует в аритмогенезе, а также развитии "электромеханического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции [2]. При этом электрическое ремоделирование предшествует структурно-геометрическим изменениям в миокарде и является более «чувствительным» индикатором происходящих на уровне клеточных мембран патологических процессов.
Широкое развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных и вышеуказанные клинические задачи обусловили разработку, исследование и анализ диагностических возможностей при использовании в повседневной практике компьютерных электрокардиографических систем. Что позволяет получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода.
Классический электрокардиографический метод с анализом и интерпретацией результатов (диагностикой), базирующейся на принципах врачебной логики и даваемой врачом или с помощью ЭВМ, принято относить к ЭКГ-системам 1-го и 2-го поколений. Для обозначения новых диагностических систем, базирующихся на новых методах сбора, обработки и изображения ЭКГ-сигнала, применяется понятие электрокардиографии 3-го и 4-го поколений, в которой используются специальные преобразования измеренных сигналов с использованием дополнительных сведений о физической структуре сердца.
Эти современные диагностические ЭКГ-системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ- сигнала, новым графическим представлением полученных результатов. Среди них в первую очередь необходимо выделить электрокардиографическое картирование, дипольную электрокардиотопографию (ДЭКАРТО), электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ-ВР).
Среди новых ЭКГ методов, которые в настоящее время все шире используются в научных исследованиях и повседневной клинической практике для диагностики ишемии миокарда и оценки нарушений электрических свойств миокарда, можно отметить ЭКГ высокого разрешения, анализ различных фрагментов ЭКГ сигнала на основании принципа анализа "от цикла к циклу" («beato-beat»), дисперсионные характеристики Т зубца - TWA (T-Wave Alternans) и другие показатели дисперсии и альтернации, преобразование WT ("wavelet transformation -WT") и спектрально-временной анализ [183].
Отдельные показатели ЭКГ высокого разрешения, параметры их альтернации и дисперсии, спектральных составляющих и другие характеристики, получаемые на основе анализа усредненного ЭКГ-сигнала, используются как для диагностики нарушений электрофизиологических свойств миокарда, так и ишемии у больных ИБС.
Метод дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ появился недавно и активно изучается. Показано, что в настоящее время он может использоваться в качестве тестирования при скрининге [169,184]. Методика дисперсионного анализа электрокардиограммы и прибор "КардиоВизор-ОбсИ" реализует новую технологию анализа ЭКГ-сигнала, базирующуюся на оценке существующих в норме и патологии низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) сигнала от цикла к циклу, которые можно выявить на всем протяжении кардиоцикла (P-QRS-Т) и затем использовать для оценки электрофизиологического состояния миокарда. Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков отображаются на поверхности квазиэпикарда с использованием предложенной авторами новой электродинамической модели миокарда.
Подтверждением обоснованности использования анализа низкоамплитудных колебаний являются многочисленные исследования дисперсии длительности и амплитуд Р-зубца, QRS-комплекса, зубца Т, интервала QT по данным стандартной ЭКГ и ортогональных отведений. Близкие подходы применяются при исследовании альтернации Т зубца по принципу "beato-beat" анализа. Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании его в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков. Феномен альтернации Т зубца, характеризуется наличием изменений "beato-beat" параметров - его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако несмотря на широкий интерес к этим исследованиям за рубежом в нашей стране к сожалению практически отсутствуют работы, анализирующие дисперсию амплитудных и интегральных де- и реполяризационных показателей.
Таким образом, актуально комплексное изучение клинической значимости показателей дисперсии ЭКГ-сигнала, сигнал-усредненной ЭКГ и параметров, характеризующих сободнорадикальные процессы, отражающих прогрессирование мембранно-клеточных нарушений и электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом.
Цель исследования
Изучить диагностические возможности метода дисперсионного ЭКГ- картирования у пациентов с острым коронарным синдромом с различными вариантами клинического течения.
Задачи исследования
1. Исследовать показатели дисперсионного картирования и их динамику у пациентов с различными ближайшими исходами острого коронарного синдрома.
2. Определить особенности показателей ДК и их динамики у пациентов с ОКС в зависимости от длительности обострения течения ИБС.
3. Исследовать особенности параметров дисперсионного картирования ЭКГ и их динамики у пациентов с ОКС и различными отдаленными исходами заболевания.
4. Сопоставить данные анализа дисперсионного картирования ЭКГ, показателей ЭКГ высокого разрешения и показателей, характеризующих окислительную устойчивость плазмы крови, у пациентов различных клинических групп.
5. Оценить диагностическое значение метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки нарушений электрофизиологических свойств и функционального состояния миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и для выделения групп больных с неблагоприятным отдаленным исходом заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные значений показателей дисперсионного картирования ЭКГ для пациентов с острым коронарным синдромом, с различными сроками обострения течения заболевания на догоспитальном этапе, различным ближайшим и отдаленным исходами заболевания. Впервые получены данные о характере динамики изменений показателей дисперсии в динамике инфаркта миокарда Q и не Q типов, нестабильной стенокардии, как от 1-х к 5-м суткам заболевания, так и при проведении функциональной пробы с ингаляцией кислорода. Сопоставлены данные дисперсионных отклонений с показателями ЭКГ ВР и показателями, характеризующими окислительную устойчивость плазмы крови. Определена диагностическая ценность ряда показателей метода у больных с острым коронарным синдромом для прогноза отдаленного исхода заболевания.
Практическая значимость
Продемонстрирована диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом заболевания. Метод может использоваться для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома и его исхода в острый инфаркт миокарда или стабилизацией состояния. На основе полученных данных показана целесообразность мониторирования показателей дисперсионного картирования для оценки эффективности проводимой терапии.
Прогноз острого коронарного синдрома
Острый коронарный синдром (ОКС) - это спектр клинических синдромов обострения ИБС. ОКС без подъема ST-сегмента, инфаркт миокарда без зубца Q и инфаркт миокарда с зубцом Q имеют общую морфологическую основу - разрыв атеросклеротической бляшки и тромбоз на месте разрыва. Внутрисосудистые изменения, наблюдающиеся при перечисленных клинических разновидностях ОКС, различаются только количественно - степенью и длительностью тромботической окклюзии коронарного сосуда. При патоморфологическом исследовании умерших от инфаркта миокарда больных выявлено, что тромб в коронарной артерии располагается над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки с различной глубиной [1]. Тромб может проникать в разрыв, внутрь бляшки с быстрым увеличением её размеров [2,3]. Тромб при ОКС может иметь разную структуру. На начальной стадии формирования он "белый", преимущественно тромбоцитарный; на стадии инфаркта миокарда - смешанный, в большей степени "красный" и фибринный.
Поверхность непрочного тромбоцитарного тромба является источником микроэмболий с формированием очагов некроза [4,5].
У больных ОКС высок риск возникновения фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти и рецидива инфаркта миокарда [6]. Подъем сегмента ST у больных с ОКС более чем в 80% случаев ассоциируется с острым ИМ [6], при этом первостепенная терапевтическая стратегия ориентирована на незамедлительное применение тромболитических средств [7,8]. Наличие изолированной депрессии сегмента ST ассоциировалось с острым ИМ в 47%, а инверсия зубца Т- в 31% случаев [3,6]. Ретроспективный анализ первой ЭКГ у больных с/без ИМ без зубца Q показал, что у 46% больных имелись отрицательные зубцы Т, депрессия сегмента ST отмечалась в 33% случаев; около 10% больных имели кратковременный подъем сегмента ST, у 26% на ЭКГ не было обнаружено изменений комплекса ST [9]. По данным проспективных исследований, больные с ОКС без подъема сегмента ST представляют по прогнозу ОКС гетерогенную группу: у части больных он благоприятный, у отдельных категорий больных, по данным Lee U.S. и соавт.[10] показатели смертности в течение 1-го года достигают 39%.
В настоящее время регистрируется высокая летальность в течение первого года после эпизода нестабильной стенокардии. По данным проспективного исследования GRACE (Global Registre of Acute Coronary Events), которое включало 5002 больных (длительность наблюдения - 6 месяцев после ОКС), частота повторных госпитализаций составила 16,6%, реваскуляризации - 8,7%, летальных исходов - 2,2%, инфарктов миокарда - 0,3%. После инфаркта миокарда в 1 год умирает около 10% больных, причем более половины из них внезапно в результате устойчивой желудочковой тахиаритмии и фибрилляции желудочков [11]. По данным мультицентрового исследования, выполненного в России на больных с ОКС без подъемов сегмента ST, которые получали эноксапарин, несмотря на современное антитромботическое лечение и низкую частоту ишемических событий в первые 15 суток после госпитализации больных, через 6 месяцев произошло удвоение числа неблагоприятных исходов (они были отмечены у каждого пятого больного) [12]. Поэтому возможность прогнозирования электрической нестабильности миокарда и развития фатальных тахиаритмий у больных с ОКС остаётся актуальной проблемой. Несмотря на усилия, прилагаемые для решения проблемы диагностики, терапии электрической нестабильности миокарда, надёжного прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти, эти вопросы далеки от своего решения.
Термин "ремоделирование сердца" используется в клинической практике более 20 лет для обозначения структурно-геометрических изменений миокарда левого желудочка под влиянием медикаментозного и хирургического лечения. На первом этапе использование термина подразумевало структурное ремоделирование миокарда с изменением размеров и формы полостей, мышечной массы и геометрической конфигурации сердца. Позже понятие ремоделирования стало углубляться. В обзоре Бузиашвили Ю.И. и соавт. [13] приведено следующее определение: желудочковое ремоделирование - это динамический, обратимый процесс, оказывающий региональное и глобальное влияние на толщину стенки, форму и размеры камеры, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в целом. По определению Капелько В.И. [14], ремоделирование миокарда представляет адаптивный ответ сердца на длительное действие естественных и патогенных факторов. При этом изменяется структура кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, что необходимо для формирования новой структуры камер сердца.
Диагностика электрического (электрофизиологического) ремоделирования и электрической нестабильности миокарда
В настоящее время важной и нерешенной проблемой кардиологии остается улучшение диагностики нарушений электрофизиологических свойств миокарда и ишемии миокарда по данным простых и неинвазивных методов обследования. Для обозначения новых диагностических систем, изучающих электрофизиологическое состояние миокарда и базирующихся на современных методах сбора, обработки и изображения ЭКГ-сигнала, используется понятие электрокардиографии 3-го и 4-го поколений.
Ключевую роль здесь играют методы обработки данных на основе современных математических моделей. Современные ЭКГ-системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров, новым графическим представлением полученных результатов. Среди них в первую очередь необходимо выделить электрокардиографическое картирование и электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ-ВР). В настоящее время существуют в достаточной степени обоснованные теоретически проверенные в эсперементе и клинике предпосылки к использованию метода ЭКГ ВР [28].Так, определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов [29]. В качестве таких структурных изменений, предопределяющих изменение электрофизиологических свойств миокарда с развитием желудочковых тахиаритмий, могут выступать инфаркт миокарда, гипертрофия и дилатация желудочков, воспаление и отек миокардиальной ткани. Эти изменения, по данным многих исследователей составляют анатомический субстрат для возникновения ЖТ с различными механизмами. В экспериментальных и клинических исследованиях при использовании техники эпи- и эндокардиального картирования зона миокарда с замедленной проводимостью характеризовалась расширенными, фрагментированными желудочковыми комплексами сниженной амплитуды [30]. Гетерогенность активации небольшого количества сохранившихся миокардиальных волокон, разделенных фиброзной тканью, по-видимому, объясняет такую характерную картину (фрагментированность) процесса деполяризации этой зоны миокарда [31]. Поддерживающаяся циркуляция волны возбуждения может возникать в очень небольших (объем 5 см. куб.) участках эпикарда, где регистрируется фрагментарная активность [32,33]. Медленное проведение объясняется сокращением числа контактов между мышечными волокнами. Отдельные компоненты фрагментарных электрограмм отражают асинхронную электрическую активность изолированных волокон миокарда. С появлением метода ЭКГ высокого разрешения (сигнал-усредненной ЭКГ (СУ ЭКГ), с помощью усреднения множественных идентичных кардиоциклов, которое положено в основу данного метода, стало возможным неинвазивное выявление этих сигналов, названных поздними потенциалами желудочков (ППЖ), которые на обычной ЭКГ не выявляются. ППЖ регистрируется с поверхности тела в виде низкоамплитудной фрагментированной электрической активности, локализованной в конце комплекса QRS и на протяжении сегмента ST [34].Таким образом, зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой патологоанатомический субстрат для re-entry, а ППЖ являются маркерами этого аритмогенного субстрата. Этот факт позволяет использовать показатели ЭКГ-ВР для выявления электрической нестабильности сердца (ЭНС) и прогнозировании развития потенциально опасных аритмий (ПОА) [35,36,37,38]. Результаты исследования различных методов неинвазивного выявления ППЖ приведены в результатах мультицентровых исследований. Показаны существенные возможности при использовании параметров ЭКГ высокого разрешения в качестве маркеров тяжести течения и прогноза у больных различными формами ишемической болезни сердца [26,39-54] Проведенные исследования показали, что динамика абсолютных значений параметров ЭКГ-ВР может быть использована в качестве самостоятельного диагностического признака тяжести течения ИБС и мониторинга процессов электрического ремоделирования миокарда, для выявления пациентов с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, что особенно важно для дифференцированного подхода к ведению больных ИБС [55]. В некоторых исследованиях показана необходимость использования метода ЭКГ ВР (длительности QRS), как дополнительного критерия для распознавания ишемии при ложноположительных результатах стресс-теста, [51,56-62], так как применение данного метода повышает диагностическую значимость нагрузочной ЭКГ, а использование в качестве дополнительного критерия наличия ишемии увеличение ширины комплекса QRS 2мс (D-QRS) после нагрузки, позволяет достигнуть высокой специфичности 73,5% (специфичность одного нагрузочного теста 41,1%) и сохранить чувствительность 61,5%) (чувствительность одного нагрузочного теста 61,5%о) [61]. При проведении теста с физической нагрузкой также выявлено, что увеличение длительности QRS предшествовало (на этапах пробы) депрессии ST-сегмента [63]. Изменение показателей ЭКГ-ВР является индикатором риска желудочковых тахикардии и фибрилляций желудочков, возникающих при ишемии, индуцированной физической нагрузкой [64]. Нарастание длительности QRS предложено использовать для диагностики рестеноза коронарных артерий после чрезкожной транслюменальной ангиопластики [65,66].
Методика регистрации низкоамплитудных дисперсий электрокардиосигнала (дисперсионное картирование ЭКГ)
В настоящее исследование было включено 96 человек с острым коронарным синдромом (56 мужчин и 40 женщин). Все обследованные были разделены на 3 группы в зависимости от ближайшего исхода заболевания (развитие ОИМ Q типа, ОИМ nQ типа, нестабильной стенокардии). Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, всего обследовано 96 человек с острым коронарным синдромом (56 мужчин и 40 женщин). Среди них 23 пациента с острым инфарктом миокарда Q типа (группа 1) в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 61,7+9,9), 28 пациентов с острым инфарктом миокарда не Q типа (группа 2) в возрасте от 45 до 83 лет (средний возраст 66,6±8,0). В группу 3 включено 45 пациентов с нестабильной стенокардией в возрасте от 39 до 81 года (средний возраст 63,3+9,7).
В контрольную группу вошли здоровые лица- 47 человек (27 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 32 до 50 лет (средний возраст 38,3+0,6 лет) без каких либо анамнестических, физикальных, электро- и эхокардиографических, рентгенологических и лабораторных указаний на заболевание сердца, легких и других органов.
Диагноз ИБС - острый инфаркт миокарда ставился на основании клиники (ангинозные боли длительностью более 20 минут, не купирующиеся нитроглицерином), электрокардиографических данных (элевация сегмента ST в точке J-60 в двух конкордантных прекордиальных отведениях на 2 мм и более и\или двух конкордантных фронтальных отведениях на 1 мм и более с последующей типичной динамикой с формированием зубца Q при Q типе ОИМ. Оценивались депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсия зубца Т 1мм в отведениях с преобладающим зубцом R при не Q типе ОИМ, отсутствие изменений на ЭКГ), лабораторные данные (увеличение концентрации креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови в 2 раза при верхней границе нормы 130 Ед\л и ее МВ-фракции (КФК-МВ) выше верхней границы нормы или только при превышении уровня КФК-МВ в 2 раза). Все пациенты с острым коронарным синдромом были обследованы на следующих этапах: 1 этап - в период 24 часа от начала заболевания (ОИМ Q, HeQ типы) или в период 24 часов от начала госпитализации (НС). 2 этап — на 5-7 сутки от начала заболевания (ОИМ Q, не Q типы) или на 5-7 сутки от начала госпитализации (НС). 3 этап - оценка конечных точек исследования через 3, 6 месяцев и 1 год после выписки из стационара.
Более подробно дизайн исследования представлен в таблице 2.
Как видно из схемы 1, всем пациентам на 1 этапе обследования проводилась ингаляция увлажненного кислорода через маску в течение 5 минут. Дисперсионное картирование ЭКГ проводилось до ингаляции кислорода, на 1, 3, 5 минутах ингаляции и через 5 минут после прекращения прбы. Запись ЭКГ-ВР проводилась до и после ингаляции кислорода. На 2 этапе проводилось дисперсионное картирование ЭКГ (2-х кратно по 60 с) и запись ЭКГ-ВР. Забор крови для биохимического исследования окислительной устойчивости плазмы крови, производился однократно на каждом из этапов обследования пациентов.
Всем больным, кроме клинического обследования, проводили регистрацию электрокардиограммы в 12-ти стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, проводили общепринятые лабораторные и биохимические анализы.
По данным регистрации стандартных ЭКГ определяли локализацию ИМ у больных с ОИМ, а так же признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Для выявления признаков электрической нестабильность миокарда использовали ЭКГ-ВР (или УС ЭКГ), для чего применялись технические средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы» (г. Зеленоград), состоящие из специализированной платы ввода сигнала, выносного блока для съема кардиосигнала «KARDI-2» и персонального компьютера IBM PC/AT с пакетом прикладных программ. Программные средства по анализу ЭКГ ВР разработаны в НИЦ ММА им. И.М. Сеченова. Регистрировали ЭКГ-сигналы трех ортогональных Х,У,2-отведений по Франку. Первичный файл, представляющий собой, запись ЭКГ-сигнала длительностью 5 минут последовательно усреднялся по R-тригерному режиму. По этим данным, используя временной метод анализа, определяли наличие или отсутствие поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и предсердий (ППП). Исследуемыми параметрами при исследовании желудочков явились: 1) общая спектральная плотность комплекса QRS - TotQRS, 2) продолжительность фильтрованного комплекса QRS - FQRSd, 3) продолжительность низкоамплитудных сигналов ( 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS - LAS40, 4) среднеквадратичная амплитуда QRS - TotQRS, 5) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS - RMS40. Критериями ППЖ считали: FQRSd 114 мс, LAS40 38 мс, RMS40 20 мкВ. Регистрация, по крайней мере двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ППЖ.
Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от диагноза
При обследовании данных групп пациентов нами были получены следующие средние значения интегральных показателей «Миокард» в % и «Ритм» в %, представленные в таблице 9.
При оценке показателей «Миокард» и «Ритм» в 1 и 5 сутки заболевания, обращают на себя внимание следующие особенности. Достоверно более высокие значения показателя «Миокард» в группе с наиболее тяжелым течением заболевания (Q-тип ОИМ 28±11,1), по сравнению с группой ОИМ не Q-типа (22,2±7,2%) в 1-е сутки наблюдения.
Показатель «Ритм» имеет тенденцию к нарастанию у пациентов с ОИМ Q- и не Q-типами (на 16% и 15% соответственно) от 1-х к 5-м суткам заболевания. В группе пациентов с НС интегральный показатель «Ритм» снижается на 7,7% от 1-х к 5-м суткам наблюдения.
Как видно из приведенных в таблице 10 данных, при проведении ингаляции кислорода отмечена динамика показателя Миокард,%, в группах ОИМ не Q-типа и НС. У пациентов с мелкоочаговым инфарктом миокарда она заключается в достоверном росте (на 16,7% по сравнению с исходом) индекса «Миокард» к 1-й минуте пробы, в группе пациентов с НС-рост индекса максимален к 5-й минуте ингаляции (на 27,7%) .
В таблице 11 представлены данные, полученные при оценке площадных характеристик дисперсионного картирования ЭКГ.
При оценке динамики показателей сумм площадей дисперсионных отклонений зубца Р, комплекса QRS, зубца Т от 1-х к 5-м суткам наблюдения, можно отметить, что показатели сумм площадей дисперсионных отклонений при де- и реполяризации желудочков в 1 сутки достоверно увеличиваются по мере нарастания тяжести заболевания (имеют наибольшее значение в группе с наиболее тяжелым вариантром течения ОКС - ОИМ Q.
Далеее представлены результаты пробы с ингаляцией кислорода у пациентов с различными вариантами клинического течения острого коронарного синдрома. На рисунке 6 представлена динамика площадных характеристик дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков( т.е. QRSEND-RV+QRSENDLV). Как видно, исходно достоверно более низкие значения показателя (G3+G4) характерны для группы пациентов с НС. При проведении ингаляции кислорода в этой группе отмечается достоверное (р 0,05) снижение площади дисперсий ЭКГ-сигнала к 3 и 5 минутам пробы.
При оценке полученных данных обращает на себя внимание, что показатели сумм амплитуд дисперсионных отклонений при деполяризации желудочков в 1 и 5 сутки наблюдения достоверно увеличиваются по мере нарастания тяжести заболевания (имеют минимальные значения в группе НСК и максимальное в группе с Q типом ОИМ). С амплитудными показателями дисперсии при деполяризации желудочков DisTRV+DisTLV (G5+G6) подобная картина наблюдается только на 5 сутки заболевания.
В группе НС суммы амплитуд дисперсионных отклонений при деполяризации (G3+G4) желудочков к 5 суткам достоверно (р 0,05) снижаются по сравнению с исходом (на 14,1%), в то время как суммы амплитуд дисперсионных отклонений в группе Q типа ОИМ имеют тенденцию к росту в этот период, а в группе с не Q-типа ОИМ, по тем же параметрам, имеют тенденцию с снижению от 1-х к 5-м суткам наблюдения.
Оценивая динамику амплитудных параметров дисперсионных отклонений у пациентов с различным ближайшим исходом острого коронарного синдрома при проведении ингаляции кислорода, можно отметить достоверное снижение амплитуды дисперсий комплекса QRS (показатель G3+G4) к 3 и 5 минутам пробы у пациентов группы нестабильной стенокардии, что продемонстрировано на рисунке 7.
Рисунок 7. Динамика амплитудных характеристик дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков (G3+G4) при проведении пробы с ингаляцией кислорода у пациентов с ОИМ Q и не Q типов, НС.
Итак, как следует из приведенных данных таблиц и рисунков главы 3.1, показатели дисперсионного картирования ЭКГ, а также их динамика от к 1-х к 5-м суткам заболевания и при проведении ингаляции кислорода, отличаются у пациентов с Q-типом ОИМ, не Q-типом ОИМ и нестабильной стенокардией.
Достоверно более высокие значения интегрального показателя Миокард,%, площадных и амплитудных показателей дисперсии ЭКГ-сигнала наблюдается в группе с наиболее тяжелым течением ИБС -группа пациентов с Q-типом ОИМ.
Достоверная динамика показателей дисперсионного картирования от 1-х к 5-м суткам заболевания обнаружена в группе пациентов с НС. Она выражается в снижении суммы амплитуд дисперсионных отклонений при деполяризации желудочков QRSEND— R V+QRSENDL K(G3+G4) к 5 суткам госпитализации.
При проведении ингаляции кислорода динамика интегрального показателя «Миокард» выявлена в группах пациентов с нестабильной стенкардией и не Q-типом ОИМ. Рост индекса у пациентов с мелкоочаговым инфарктом миокарда отмечен к 1 минуте пробы, в группе с НС - к 5 минуте.
Динамика площадных и амплитудных показателей дисперсии на фоне ингаляции кислорода выявлена в группе пациентов с нестабильной стенокардией. Она выражается в достоверном (р 0,05) снижение площади и амплитуды дисперсий ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков При оценке полученных данных обращает на себя внимание достоверно (р 0,05) более высокое значение интегрального показателя «Миокард»,% в группе с длительностью ухудшения до 1 суток по сравнению с контрольной группой (25,4±9,4% и 18,7±1,9% соответственно). В этой же группе отмечается достоверный (р 0,05) рост показателя «Ритм»,% (на 39,4% по сравнению со значением 1-х суток) к 5 суткам наблюдения. В группе с длительностью ухудшения более 1 суток достоверной динамики показателей нет.
Оценивая результаты пробы с ингаляцией кислорода, можно отметить, что индекс «Миокард» в группе с длительностью ухудшения более 1 суток достоверно нарастает (р 0,05). Максимального значения он достигает к 1-й минуте ингаляции кислорода (увеличение на 34,8% от исходного уровня), и сохраняется повышенным до 5-ой минуты пробы и через 5 минут после прекращения ингаляции кислорода.
Площадные показатели дисперсии ЭКГ-сигнала при деполяризации желудочков QRSENDRV+QRSENDLV (G3+G4) имеют достоверно более высокое значение в 1 и 5 сутки в обеих выделенных группах (по сравнению с группой контроля). К 5 суткам заболевания в группе с коротким периодом ухудшения течения ИБС отмечено снижение показателя на 17% от исходного уровня. Данная динамика отлична от таковой в группе с длительностью ухудшения более 1 суток (отмечается тенденция к росту показателя).
