Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Понятие ОКС 12
1.2. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда 13
1.3. Лечение острого коронарного синдрома: догоспитальный тромболизис 18
1.4. Лечение острого коронарного синдрома: нитраты 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Материалы исследования 36
2.3. Методы исследования 44
ГЛАВА 3. Полученные результаты 46
3.1. Результаты биохимической диагностики с помощью экспресс-тестов 46
3.2. Временные характеристики оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 47
3.3. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от характера местности 48
3.4. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от времени года 52
3.5. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от времени суток 56
3.6. Динамика ЭКГ после проведения тромболитической терапии 59
3.7. Реперфузионные нарушения ритма 61
3.8 Клинические исходы острого коронарного синдрома в зависимости от условий и сроков проведения тромболитической терапии 62
3.9. Результаты мониторирования АД и ЧСС в группах больных, получавших нитраты внутривенно и сублингвально 63
3.10. Динамика болевого синдрома в различных группах пациентов 66
3.11. Частота использования наркотических анальгетиков в различных группах пациентов 67
3.12. Побочные эффекты нитратов 68
3.13. Алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе 69
ГЛАВА 4. CLASS Обсуждение результато CLASS в 72
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Лечение острого коронарного синдрома: догоспитальный тромболизис
- Результаты биохимической диагностики с помощью экспресс-тестов
- Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от времени суток
- Результаты мониторирования АД и ЧСС в группах больных, получавших нитраты внутривенно и сублингвально
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Как известно, острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано чисто практическими соображениями: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС, как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном этапе.
Прогноз у пациентов ОКС, согласно критериям диагностики острого инфаркта миокарда, предложенным ВОЗ в 2001 г. и рекомендациям АСС/АНА (2001г.), должен определяться уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда, свидетельствующих о' риске развития инфаркта миокарда [57]. Наиболее ранними маркерами являются уровни миоглобина, МВ-КФК и тропонина I, что в настоящее время с помощью биохимических методик определяется в большинстве кардиореанимационных отделений. Однако для скорой медицинской помощи (СМП) более приемлемым являются методы экспресс-диагностики маркеров ОКС, появившиеся в течение двух последних лет, но не нашедших пока еще своего широкого применения на догоспитальном этапе [84].
Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания [95, 25, 58, 24, 64, 73].
В то же время, по данным Dracup К. et al. (2003), задержка от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии (в России подобные исследования не проводились). Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. [26, 66, 1]. Kentsch М. et al., (2002) полагают, что опоздание с тромболизисом обусловлено также временем суток, года и погодных условий, влияющих на скорость транспортировки больных. Улучшить ситуацию возможно путем переноса начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальный этап, тем более что преимущества подобной тактики уже показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1994) и ЕМІР (1993).
Согласно данным, полученным в ходе исследования САРТІМ (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.
В то же время, имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота - нитратов, в том числе различных их форм.
Таким образом, перенос активных методов лечения ОКС на догоспитальный этап требует создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП, что и явилось целью настоящей работы.
7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и внедрить алгоритм ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить значение догоспитальной экспресс-диагностики биомаркеров некроза миокарда.
Провести сравнительную оценку скорости оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от места проживания больных, времени года и суток у пациентов с острым коронарным синдромом.
Сравнить эффективность и безопасность различных форм нитратов у пациентов острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.
На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработать, внедрить и оценить эффективность алгоритма ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в рамках многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования в параллельных группах на станциях СМП в различных городах РФ и Казахстана проведено изучение диагностических возможностей экспресс-тестов для выявления биохимических маркеров некроза миокарда. Отечественные экспресс-тесты, используемые для этой цели, позволяют не только быстро провести исследование капиллярной крови, но и не уступают по своей клинической значимости количественному определению биомаркеров некроза из венозной крови с использованием эталонных тест-наборов фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд., Швейцария).
Впервые оценены временные характеристики оказания догоспитальной помощи при ОКС в различных населенных пунктах России. Так, жители сельской местности обращались за медицинской помощью позже, чем жители городов, время прибытия бригады СМП было наименьшим в средних городах, чем в мегаполисе и в сельской местности и существенно зависело от времени года и суток.
Раннее проведение тромболизиса способствует снижению летальности и частоты развития постинфарктой стенокардии, а также уменьшает сроки госпитализации больных с ОКС.
При сравнительной оценки влияния терапии различными формами нитратов при ОКС без подъема сегмента ST в условиях СМП выявлены несомненные преимущества аэрозольных форм, как в плане обезболивания, так и переносимости больными.
На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработан алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе и оценена его эффективность.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Продемонстрирована необходимость применения на
догоспитальном этапе экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда при ОКС с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) (для определения давности некроза миокарда, учитывая позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью); для выявления мелкоочаговых инфарктов миокарда при ОКС без подъема сегмента ST. Тест-полоски позволяют быстро определить наличие маркеров некроза миокарда. При этом, отечественные тест-полоски позволяют определить наличие трех маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонин) используя капиллярную кровь, тогда как тест-полоски для выявления тропонина фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. требуют использования гепаринизированной венозной крови. Установлено, что диагностическая информативность отечественных экспресс-тестов полностью соответствует тестам фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. Подтверждено, что раннее начало ТЛТ приводит к более быстрому снижению сегмента ST на ЭКГ. Выявлена зависимость времени от появления симптомов ОКС до начала тромболитической терапии от характера местности (городская, сельская), времени года, времени суток. Показано, что по сравнению с внутривенными, сублингвальные формы нитроглицерина, не уступая по эффективности, в меньшей степени снижают АД и учащают сердечный ритм, реже вызывают побочные эффекты.
10 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Эффективность и безопасность тромболитической терапии на догоспитальном этапе, в том числе в зависимости от характера местности (городская, сельская), времени года и суток.
Эффективность и безопасность различных форм нитратов при ОКС на догоспитальном этапе.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности СМП городов: Братск, Петродворец, Тверь, Норильск, Усть-Илимск, Пермь, Саратов, Иваново, Нальчик, Курск, Копейск, Пятигорск, а также в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации обсуждены на VIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), XXIV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (2002), конференции молодых ученных МГМСУ (2004), II съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечнососудистой патологии» (Ростов-на-Дону,2002), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002) и на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и терапии №1 ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы 28.05.2004г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и
методические рекомендации «Современные нитраты в кардиологической
практике», утвержденные Департаментом здравоохранения
Правительства Москвы (№26 от 28.06.04).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 16 отечественных и 72 зарубежных источника.
Лечение острого коронарного синдрома: догоспитальный тромболизис
За последние 10 лет тромболитическая терапия стала стандартным и самым доступным методом лечения ОИМ с элевацией сегмента ST. Многочисленные плацебо-контролируемые исследования продемонстрировали целесообразность применения тромболитических средств при ОКС с подъемом сегмента ST. Реперфузия обусловливает снижение летальности больных, уменьшает размеры инфаркта миокарда и предотвращает нарушения сократимости левого желудочка. Анализ 9 рандомизированных исследований эффективности стационарного тромболизиса, в каждом из которых участвовали более 1000 больных с предполагаемым острым ИМ [38], показал, что проведение тромболизиса в первые 6 ч после появления симптомов позволяет предотвратить 30 случаев смерти на 1000 леченых больных с подъемом сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса, а его проведение через 7—12 ч — 20. случаев смерти на 1000 больных. Тромболитическая терапия широко используется в госпитальной практике и на протяжении последнего десятилетия привела к снижению больничной летальности [31].
Для успеха тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST важнейшую роль играет раннее начало тромболитической терапии - желательно в течение 1-го часа после развития болевого синдрома [3], поскольку это означает 50% снижение летальности - 50-60 спасенных жизней на 1000 пролеченных пациентов [28]. Неслучайно стандартом оказания медицинской помощи больным ОКС в Великобритании является проведение тромблитической терапии в течение 1 ч от появления симптомов [32].
Это положение подтверждается рядом исследований. Так, мета-анализ 22 рандомизированных исследований, в каждом из которых участвовали более 100 больных (всего 50 246 пациентов), показал, что эффективность тромболизиса (т.е. снижение смертности) со временем снижается в параболической зависимости (рис. 1). В расчете на 1000 больных инфарктом миокарда использование тромболизиса (по сравнению с плацебо) позволяет спасти 65, 37, 26 и 29 жизней при выполнении его в течение первого часа, 1-2 ч, 2-3 ч, 3-6 ч от появления симптомов соответственно. При проведении тромболизиса в течение первых 2 ч смертность больных острым инфарктом миокарда удается снизить на 44%о, а при более позднем его использовании - только на 20%. Наиболее важный путь повышения эффективности тромболизиса заключается в том, чтобы выполнять его как можно раньше [7].
Рисунок 1. Время проведения тромболизиса и 35-дневная летальность. Наибольшее снижение летальности больных острым инфарктом миокарда отмечается при проведении тромболизиса в течение первых 2 ч от появления болевого синдрома; при более позднем его проведении польза тромболизиса линейно снижается (черная линия) на 1,6 жизней на 1000 пациентов с каждым часом отсрочки лечения [24].
О важности временного интервала от возникновения болевого синдрома до начала тромболитической терапии свидетельствует появление в англоязычной литературе специального термина, обозначающего этот промежуток времени «pain to needle» time (букв. -время от боли до иглы). Дело в том, что наибольшее число кардиомиоцитов удается спасти в тех случаях, когда тромболитические средства применяются в течение первых четырех часов (особенно в течение первых 70 минут) после появления симптомов заболевания [24, 38, 46, 48, 95, 17, 25, 79, 58, 92, 64, 73, 74].
В то же время, тромболизис в течение первого часа заболевания получает только каждый пятый пациент [78]. У 25-40% пациентов больничная задержка начала тромболитической терапии может превышать 5-6 ч от начала заболевания [47, 43, 59]. По данным Dracup К. et al., 2003, эта задержка в различных странах колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии. Задержка терапии наиболее часто отмечается при развитии ОКС у женщин, лиц пожилого возраста, при развитии ОКС на фоне сахарного диабета, мерцательной аритмии, а также в вечерние и ночные часы [23, 47, 52]. Согласно результатам исследования TIMI II, 59% времени от появления симптоматики до-начала тромболитической терапии пациенты проводят в стационаре [79]: после госпитализации до регистрации ЭКГ проходит в среднем 20 мин, и. только спустя еще 70 мин начинается тромболизис.
Причинами отсроченного начала тромболизиса могут быть неправильная оценка пациентом своего состояния, задержка контакта с бригадой скорой помощи, проблемы с транспортировкой, регистрацией госпитализированного больного, несвоевременная диагностика и неправильная оценка тяжести состояния пациента (в том числе неправильная интерпретация электрокардиограммы), а также сложности с подготовкой к введению лекарственного средства [1, 66]. Определенную роль может играть характер местности - например, в малонаселенных и труднодоступных районах северной части Норвегии время от появления боли в грудной клетке до первого контакта с медиками превышает 4 ч [26]. Именно поэтому так важна рациональная организация медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе. В условиях нашей практики прибытие линейной бригады к больному и выявление у него признаков ИМ с подъемом ST на ЭКГ занимают около 15 мин. Линейная бригада вызывает на себя специализированную бригаду, которая в соответствии с действующим порядком и осуществляет транспортировку больного (еще 15 мин). К этим 30 мин следует прибавить 15—20 мин на саму транспортировку и 20—30 мин, которые пройдут в стационаре от момента поступления до момента начала реперфузионной терапии. В итоге оцениваемый интервал времени до начала тромболитической терапии составляет около 1,5 ч, и это в том случае, если не было "задержек на дорогах", больной исходно был "транспортабелен" и стационар сработал оперативно [1].
Результаты биохимической диагностики с помощью экспресс-тестов
Временные характеристики оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в зависимости от условий оказания медицинской помощи представлены в табл. 9.
Как видно из представленных данных, интервал времени от начала боли до обращения за медицинской помощью составил в среднем 92,6±4,8 минут, в группе догоспитальной ТЛТ - 85,7±6,7 минут, в группе стационарной - 97,8±6,6 минут (р 0,05); от звонка на станцию СМП до прибытия машины затрачивалось в среднем 25,1±0,9 минут, и значимо не различалось в указанных группах (р 0,05); интервал от начала болевого синдрома до начала терапии стрептокиназой составил в среднем 185,1±8,1 и соответственно 131,7±7,8 и 225,8±9,1 минут, в рассматриваемых группах (р 0,01); от начала боли до госпитализации затрачивалось в среднем 169,1±6,2 минут, и значимо не различалось в группах догоспитального и стационарного тромболизиса (р 0,05).
Таким образом, время от возникновения боли до звонка на СМП, от звонка до прибытия бригады СМП и от боли до госпитализации статистически значимо не различалось в группах догоспитального и стационарного тромболизиса, однако время от боли до начала ТЛТ в группе отсроченного тромболизиса оказалось в итоге почти вдвое меньше.
В крупных и средних городах от начала боли до обращения за медицинской помощью проходило 88,2±6,3 и 77,7±4,6 минут, что достоверно меньше, чем в сельской местности (р 0,05). На прибытие машины СМП в средних городах затрачивалось достоверно меньше времени (р 0,01), чем в крупных городах и в сельской местности. ТЛТ начиналась в средних городах достоверно раньше, чем в крупных (р 0,01), а в сельской местности значительно позже, чем в крупных и средних городах (р 0,01). Госпитализация пациентов в средних городах осуществлялась раньше, чем в мегаполисе и в сельской местности (р 0,01); разница времени госпитализации в крупных городах и в сельской местности была статистически недостоверной (р 0,05), (табл. 10,11).
Кроме того, мы провели анализ временных характеристик оказания помощи больным ОКС из групп догоспитального и стационарного тромболизиса в крупных, средних городах и сельской местности (табл. 12, 13). В крупных городах интервал от боли до обращения на станцию СМП составлял 82,3±12,2 минут в группе догоспитального тромболизиса, 92,1±8,3 минут в группе стационарного тромболизиса (р 0,05); на прибытие машины скорой помощи затрачивалось в группе догоспитального тромболизиса 25,9±1,6 минут, в группе стационарного тромболизиса 29,7±2,1 минут (р 0,05); тромболитическая терапия на догоспитальном этапе начиналась через 135,5±12,8 минут, в стационаре через 232,1± 9,8 минут (р 0,01); при догоспитальном тромболизисе пациенты госпитализировались через 169,1±13,5 минут от начала боли, при стационарном тромболизисе через 184,4± 10,1 минут (р 0,05).
В средних городах интервал от боли до обращения на станцию СМП составлял 75,3±6,2 минут в группе догоспитального тромболизиса, 80,4±7,1 минут в группе стационарного тромболизиса (р 0,05); на прибытие машины скорой помощи затрачивалось в группе догоспитального тромболизиса 20,4±1,9 минут, в группе стационарного тромболизиса 18,9+1,2 минут (р 0,05); тромболитическая терапия на догоспитальном этапе начиналась через 113,1±7,7 минут, в стационаре через 172,1 ±9,2 минут (р 0,01); при догоспитальном тромболизисе пациенты госпитализировались через 133,4±9,1 минут от начала боли, при стационарном тромболизисе через 132,5+8,4 минут (р 0,05).
В сельской местности интервал от боли до обращения на станцию СМП составлял 110,3±18,9 минут в группе догоспитального тромболизиса, 120,7±16,3 минут в группе стационарного тромболизиса (р 0,05); на прибытие машины скорой помощи затрачивалось в группе догоспитального тромболизиса 28,8±2,3 минут, в группе стационарного тромболизиса 28,3±1,8 минут (р 0,05); тромболитическая терапия на догоспитальном этапе начиналась через 163,8+21,9 минут, в стационаре через 268,7±17,2 минут (р 0,01); при догоспитальном тромболизисе пациенты госпитализировались через 192,5±24,3 минут от начала боли, при стационарном тромболизисе через 211,3±17,1 минут (р 0,05).
Таким образом, жители сельской местности обращались за медицинской помощью позже, чем жители городов, бригада СМП прибывала в средних городах раньше, чем в мегаполисе и в сельской местности.
Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от времени суток
Временные характеристики оказания помощи больным ОКС различались в дневное и ночное время суток; полученные данные представлены в табл. 17.
Так, интервал времени от начала болевого синдрома до обращения на станцию СМП составлял днем 77,6±4,8 минут, ночью - 113,4±8,0 минут (р 0,05); от звонка на СМП до прибытия бригады днем затрачивалось 22,1±1,1 минуты, ночью - 29,4±1,2 минут; интервал «от боли до иглы» днем был значительно меньше, чем ночью (р 0,05) и составлял 171,4±10,0 минут против 204,1±12,8 минут; время от боли до госпитализации днем затрачивалось меньше чем ночью, однако разница была статистически недостоверной (р 0,05). Интервал времени от боли до госпитализации составил в группе «день» 147,1 ±6,8 минут, в группе «ночь» - 199,6±9,2 минут. Зависимость времени оказания медицинской помощи от времени суток и условий проведения тромболизиса представлены в табл. 18-19.
В группе «день» время от начала болевого синдрома до обращения на «скорую» составляло 60,9+7,2 и 86,1 ±5,7 минуты в подгруппах догоспитального и стацинарного тромболизиса (р 0,05). Машина скорой помощи приезжала через 19,2+1,5 и 23,5±1,3 минуты соответственно. Тромболизис начинался врачами скорой помощи достоверно раньше, чем в стационаре (р 0,01). При этом время от начала боли до госпитализации при догоспитальном тромболизисе было достоверно меньше (р 0,01).
В группе «ночь» время от начала боли до обращения на станцию скорой помощи существенно не отличалось в подгруппах догоспитального и стационарного тромболизиса и составляло 106,5+8,0 и. 122,0+15,1 минут (р 0,01). Этот интервал был достоверно меньше в группе «день» (р 0,05). На прибытие бригады скорой помощи затрачивалось 28,2±1,3 и 30,93+2,1 минут соответственно, что достоверно больше в группе «день» (р 0,01). Тромболитическая терапия начиналась на догоспитальном этапе через 157,9±8,9 минут, а в стационаре через 262,7± 17,6 минут (р 0,01), достоверно позже, чем в группе «день» (р 0,01). Сроки госпитализации составляли 189,47±9,7 и 212,3±16,6 минут (р 0,01) и достоверно превосходили время госпитализации в группе «день» (р 0,01).
Таким образом, днем пациенты раньше звонят на станцию СМП, чем ночью, бригада СМП приезжает к больному днем быстрее, чем ночью; соответственно ТЛТ и госпитализация осуществляются в более короткие сроки. Кроме того, мы провели анализ временного интервала от начала болевого синдрома до начала ТЛТ в зависимости от условий и места оказания медицинской помощи (табл. 20).
Из данных, представленных в табл. 20 видно, что время от начала болевого синдрома до начала тромболитической терапии при стационарном тромболизисе достоверно больше (р 0,01), чем при догоспитальном тромболизисе во всех исследуемых группах. 3.6. Динамика ЭКГ после проведения тромболитической терапии Динамика ЭКГ после проведения тромболитической терапии представлена в табл. 21. Как видно их представленных данных, среди пациентов с подъемом сегмента ST и догоспитальным тромболизисом через 90 мин после проведения тромболизиса подъем сегмента ST сохранялся у 21 пациента (60%), против 33 пациентов (73,9%), получивших тромболитическую терапию в условиях стационара. Отрицательные зубцы Т сформировались у 21 пациента в обеих группах, что составило 60% и 45,6% соответственно. При регистрации ЭКГ через 24 ч от начала тромболизиса подъем сегмента ST сохранялся у 5 (17,1%) в случае догоспитального тромболизиса и у 17 (36,9%) пациентов при стационарном тромболизисе; отрицательные Т зарегистрированы у 20 пациентов (57,1%) в первой подгруппе и у 31 пациентов (67,4%) во второй подгруппе. На момент выписки подъем сегмента ST сохранялся у 4 (11,4%) пациентов, получивших тромболитическую терапию на догоспитальном этапе и у пациентов 8(17,4%) получивших тромболитическую терапию в стационаре. У пациентов с полной БЛНПГ проведение тромболизиса, как на догоспитальном этапе, так и. в стационаре, не привело к динамике на ЭКГ.
Результаты мониторирования АД и ЧСС в группах больных, получавших нитраты внутривенно и сублингвально
Результаты мониторирования АД и ЧСС, проводившегося исходно, через 15, 30 и через 60 мин от начала терапии нитроминтом и нирмином, представлены в табл. 24.
Как видно из представленных данных, на фоне терапии нитроминтом в группе больных с подъемом сегмента ST отмечено статистически достоверное (Р 0,05) снижение САД на 18,7 мм.рт.ст (12%) через 15 мин, на 22,2 мм.рт.ст. (13,9%) через 30 мин и на 22,5 мм.рт.ст. (14%) через 60 мин. Уровень ДАД достоверно (Р 0,05) снизился на 9,7мм.рт.ст. (10,2%) через 15 мин, на 9,9 мм.рт.ст (10,4%), через 30 мин и на 10,3 мм.рт.ст. (10,9%) через 60 мин. Частота сердечных сокращений увеличилась на 2,2 ударов в 1 мин (2,5%) через 15 мин, через 30 мин по сравнению с исходной она снизилась на 1,5 ударов в 1 мин (1,8%), через 60 мин - на 1,4 ударов в 1 мин (1,7%).
На фоне терапии нирмином в той же группе отмечалось достоверное (Р 0,05) снижение САД на 20,9 мм.рт.ст. (14%) через 15 мин, на 27,8 мм.рт.ст. (18,2%) через 30 мин и на 28,4 мм.рт.ст. (18,6%) через 60 мин. Уровень ДАД достоверно (Р 0,05) снизился на 10,2 мм.рт.ст. (11%) через 15 мин, на 15,0 мм.рт.ст. (16%) через 30 мин и на 15.7 мм.рт.ст (17%) через 60 мин. Частота сердечных сокращений увеличилась на 1,4 ударов в 1 мин (1,6%) через 15 мин, через 30 минут по сравнению с исходной она снизилась на 0,6 ударов в 1 мин (0,7%), через 60 мин - на 1,2 ударов в 1 мин (1,4%). При лечении нитроминтом в группе больных без подъема сегмента ST отмечено статистически достоверное (Р 0,05) снижение САД на 22,3 мм.рт.ст (13%о) через 15 мин, на 27,9 мм.рт.ст.(17%) через 30 мин и на 39.8 мм.рт.ст. (24%о) через 60 мин. Уровень ДАД достоверно снизился на 9,1 мм.рт.ст. (9,5% ) через 15 мин, на 9,8 мм.рт.ст (10%) через 30 мин и на 15,8 мм.рт.ст. (16,5%) через 60 мин. Частота сердечных сокращений увеличилась на 6,3 ударов в 1 мин (8%) через 15 мин, на 13,8 ударов в 1 мин через 30 мин (17%), через 60 минут она снизилась на 7,1 ударов в 1 мин (9%). На фоне терапии нирмином в той же группе отмечалось достоверное (Р 0,05) снижение САД на 14,1 мм.рт.ст. (9%) через 15 мин, на 26,3 мм.рт.ст. (17%) через 30 мин и на 29,7 мм.рт.ст. (19%) через 60 мин. Уровень ДАД достоверно снизился на 6,7 мм.рт.ст. (8%) через 15 мин, на 13,4 мм.рт.ст. (15%) через 30 мин и на 14,0 мм.рт.ст (16%) через 60 мин. Частота сердечных сокращений снизилась на 1,7 ударов в 1 мин (2%) через 15 мин, на 6,7 ударов в 1 мин (8%) через 30 мин, а через 60 мин снизилась на 8,4 ударов в 1 мин (10%). Таким образом, исследуемые нитраты (нитроминт и нирмин) статистически достоверно снижают САД и ДАД, однако нирмин в большей степени снижает АД как в группе с подъемом сегмента ST, так и в группе без подъема сегмента ST. Частота сердечных сокращений увеличивалась в первые 15 минут и постепенно возвращалась к исходному уровню к концу первого часа после введения нитроминта. На фоне терапии нирмином в группе с подъемом сегмента ST отмечалась такая же динамика, а в группе без подъема сегмента ST отмечено постепенное снижение частоты сердечных сокращений в течение первого часа после начала лечения.
В первой группе, при проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе через 15 минут после начала лечения боль сохранялась в 22,9%), через 30 минут в 8,6%, а через 60 минут в 2,9%. При проведении тромболизиса в стационаре через 15 минут после начала лечения боль сохранялась у 32,6%), через 30 минут у 13,1%, через 60 минут у 8,7%. Во второй группе при лечении нитроминтом через 15 минут после начала лечения боль сохранялась у 38,8%больных, через 30 минут у 12,9%, через 60 минут у 1,9%. При назначении нирмина через 15 минут после начала лечения боль сохранялась у 65,8%, через 30 минут у 43,9%, через 60 минут у 26,8%. В третьей группе на фоне терапии нитроминтом через 15 минут болевой синдром сохранялся у 17,9%, через 30 минут у 2,4%, а через 60 минут купировался у всех пациентов этой группы. На фоне терапии нирмином через 15 минут боль сохранялась у 38,9%, через 30 минут у 22%, через 60 минут у 5,1% пациентов. Таким образом, проведение тромболизиса на догоспитальном этапе способствует более быстрому купированию болевого синдрома, чем при проведении его в стационаре. При применении аэрозольных форм нитроглицерина боль купируется быстрее, чем при парентеральном применении у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.
