Введение к работе
Актуальность темы Среди осложнений, сопровождающих ревматические пороки, митрального клапана особое место занимает фибрилляция предсердий (ФП). Считается, что она сопровождает до 79% всех случаев митральных пороков[Сох J.L.,1991]. Наличие данного вида нарушения ритма сердца отрицательно сказывается на гемодинамике, способствует развитию тромбоэмболии, значительно ухудшает физические возможности пациентов [Евтушенко А. и соавт.,2000].
Несмотря на. широко используемые в клинической практике медикаментозные и электроимпульсные методы восстановления синусового ритма (СР), тотальность вовлечения в патологический процесс миокарда предсердий делает их малоперспективными в отношении стабильности результатов у данной категории больных даже после коррекции клапанного порока сердца [Raanani et al.2001]. Медикаментозная терапия, направленная на поддержание адекватной частоты.сердечных сокращений (ЧСС), также не приводит к контролируемости сердечного ритма, особенно у трудоспособной части этой группы больных [Beasley R. et al, 1985, Channer K.S., et al. 1987]. Все это обусловливает стремление хирургов и кардиологов искать новые подходы к восстановлению СР при ФП, осложняющей течение митрального порока [Бокерия Л. и соавт., 1998, Nittaetal.,1999].
При.ФП дистрофические процессы в.миокарде предсердий определяются в 50-100% crr/4aeB[Kobayashi Y. et al.,1986]. Это заставило исследователей пойти по пути поиска способов исключения влияния пораженных участков от областей, ответственных за ритмообразование либо создания в предсердиях непроводящих участков, разрывающих, круги re-entry.[Williams, et al, 1980, Cox J.L., 1987]
Одними из таких методов при хирургической коррекции митрального порока является одномоментное выполнение радиочастотной (РЧ) изоляции левого предсердия (ЛП), либо РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющее устранить ФП [Du R. et а11998, Ruchat et al. 2002] Методики с использованием РЧ энергии для вмешательства на миокарде предсердий применяются в клинической практике с 1998 года [Melo J. et al.,1998].
Однако, работы отражающие течение отдаленного послеоперационного периода при одномоментном протезировании митрального клапана (МК) и радиочастотном воздействии на миокард предсердий с целью восстановления СР еди-HH4Hbi[GuangY.,2002, Alfieri0.,2003 ].
В изученной литературе мы не встретили исследований, касающихся исследования физической работоспособности и особенностей центральной гемодинамики (ЦГД) у пациентов с протезированным МК в сочетании с РЧ изоляцией левого предсердия либо РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». Остается нерешенным вопрос о том, имеются ли различия в гемо динамическом
'VOC НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА і
обеспечении физической нагрузки между данными группами больных. Так же не получен ответ на вопрос, как различаются отдаленные функциональные результаты хирургического лечения ревматического митрального порока в группах пациентов с РЧ воздействием на миокард предсердий для восстановления СР по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП на фоне постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) в режиме WI.
Цель исследования Изучить динамику клинического течения сердечной недостаточности и функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных после различных методов хирургического лечения ФП с одновременной коррекцией ревматического митрального порока; разработать алгоритм диспансерного наблюдения за этой категорией пациентов.
Основные задачи исследования
На ретроспективном клиническом материале изучить динамику функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных с корригированными ревматическими пороками с ФП на фоне постоянной ЭКС в режиме WT и при ее отсутствии, а также при сохранении СР в отдаленном послеоперационном периоде.
Изучить отдаленные результаты клинического течения сердечной недостаточности и динамики функционального состояния левых и правых отделов > сердца у пациентов после хирургического лечения ФП с одномоментной коррекцией ревматического порока.
Изучить особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки и функцию предсердий у пациентов после хирургического лечения ревматического порока сердца с одновременной коррекцией ФП.
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов хирургической коррекции ФП. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению данных пациентов.
Научная новизна
Впервые при проспективном пятилетнем наблюдении изучен долговременный эффект хирургического лечения ФП методом РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» и РЧ изоляции ЛП при одновременной коррекции, ревматического митрального порока.
Впервые показаны особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки, в отдаленном послеоперационном периоде у больных после коррекции ревматического порока при сохраняющейся ФП, на фоне СР, при постоянной ЭКС в режиме WT и у пациентов с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт» и РЧ изоляцией ЛП.
Впервые проведена сравнительная оценка, клинического течения сердечной недостаточности и динамики функциональных показателей состояния левых и правых отделов сердца в группах больных с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт», РЧ изоляцией ЛП и постоянной ЭКС в режиме WT в соче- -тании с хирургическим лечением ревматического порока сердца в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили разработать алгоритм по тактике диспансерного наблюдения пациентов в отдаленном периоде после протезирования МК при. его ревматическом, поражении, с учетом клинико-функциональных показателей. Применение настоящего алгоритма в практиче-скрм здравоохранении позволит оптимизировать диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, применяя общедоступные недорогие методики обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Основные положения, выносимые на защиту .
Применение РЧ метбдик воздействия на миокард предсердий для восстановления СР при протезировании МК| несмотря на длительно существовавшую постоянную форму ФП, позволяет уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП в отдаленном послеоперационном периоде.
2. Параметры центральной гемодинамики в покое и при физической на
грузке у пациентов с протезированным МК, как на фоне сохраняющегося СР,
так и при его восстановлении, несмотря на массивное радиочастотное воздейст
вие на миокард предсердий не различаются.1
Утрата активной систолы ЛП, при условии сохранения контрактиль-ной функции правого предсердия (1111), достоверно не. влияет на показатели центральной гемодинамики при физической нагрузке в отдаленном периоде-после протезирования МК.
Оптимальным ? способом улучшения функционального статуса больных после оперативного лечения митрального порока является одновременное выполнение РЧ изоляции ЛП, либо РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт». Эффективность последнего вмешательства, Б плане, сохранения СР в отдаленные сроки после операции, выше.
Апробация работы -
Основные положения; работы доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (Томск,2003 г.); на 10-й Юбилейной научно-практической конференции с меж-
дународным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень 2003 г., стендовый доклад); на VI международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004 г.); на пятом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск 2004), на заседании научно-экспертного совета при спецсовете Д.001.03 6.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 204 от 1.07.2004 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 -статья в центральном журнале, 9 - тезисов в материалах международных (1), всероссийских и региональных конференций (8).
Внедрение
Основные положения диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделении амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Объем и структура работы
Похожие диссертации на Отдаленные результаты одномоментной хирургической коррекции фибрилляции предсердий и ревматического митрального порока
