Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Иванников Сергей Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении эндометрита после кесарева сечения (Обзор литературы)

1.1. Клиническое значение изучения гемодинамики в сосудах матки для диагностики эндометрита после кесарева сечения.

1.2. Иммунологические аспекты патогенеза и диагностики гнойно- воспалительных осложнений после кесарева сечения.

1.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения . 21

1.4. Клиническое значение ультразвукового сканирования в диагностике эндометрита после кесарева сечения.

1.5. Современные аспекты применения гистероскопии в диагностике и лечении эндометрита после кесарева сечения. 30

1.6. Гистологическое исследование эндометрия и цитологическое исследование лохий в комплексной диагностике эндометрита после кесарева сечения.

1.7. Актуальность проблемы эндометрита после кесарева сечения . 37

ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 42

2.1. Объект исследования (клиническая характеристика обследованных родильниц)

2.2. Методы исследования 51

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62

3.1. Особенности гемодинамики матки у родильниц с неосложненным пуэрперием после кесарева сечения.

3.2. Особенности гемодинамики матки при воспалительных осложнениях после кесарева сечения. 69

3.2.1. Изменения гемодинамики матки при развитии «базального эндометрита» после кесарева сечения.

3.2.2. Изменения гемодинамики в сосудах матки при развитии эндометрита на фоне задержки децидуальной ткани или сгустков лохий . 81

3.3. Изменения концентрации провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов в лохиях у родильниц после кесарева сечения при нормальном пуэрперии и воспалительных осложнениях.

3.4. Клеточный состав лохий у родильниц после операции кесарева сечения, при неосложненном пуэрперии и воспалительных послеоперационных осложнениях. 96

3.5. Особенности гемограмм при нормальном и осложненном течений послеоперационного периода . 100

3.6. Особенности клинического течения эндометрита после кесарева сечения.

3.7. Гистероскопия в диагностике и лечении эндометрита после кесарева сечения.

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований

Выводы 151

Практические рекомендации 15 3

Список литературы 15 6

• Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения
• Актуальность проблемы эндометрита после кесарева сечения
• Изменения гемодинамики в сосудах матки при развитии эндометрита на фоне задержки децидуальной ткани или сгустков лохий
• Особенности гемограмм при нормальном и осложненном течений послеоперационного периода

Введение к работе

Актуальность проблемы. Современное здравоохранение отвечает сложившимся в обществе условиям: низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие не позволяют рассчитывать только на естественное, «природное» течение событии. Беременность нуждается в интенсивном наблюдении, подготовке к родам и нередко в оперативном родо-разрешешш. Если в XIX веке основными акушерским инструментом были акушерские щипцы, помогавшие спасти мать, то в XX! веке основным инструментом. позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенка, является операция кесарева сечения [104].

Увеличение частоты кесарева сечения сопровождалось 8-10 кратным возрастанием частоты гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с величиной этих показателей при самопроизвольных родах [1, 40]. Частота эн-домиометрита после самопроизвольных родов в общей популяции составляет 3-8%, при патологических родах - 10-20%, после операции кесарева сечения 30-35%, в группе женщин с высоким риском развития септических осложнений-55,5% [3,32, 100, 104, 195].

В структуре гнойно-воспалительных осложнений преобладает эндометрит и раневая инфекция передней брюшной стенки. Частота эндометрита по данным разных авторов, колеблется от 6,6% до 52% [9, 155, 173]. Частота раневой инфекции передней брюшной стенки после абдоминального родоразре-шения достигает 5,5-20,4% [4, 9, 100]. Актуальность данных, локализованных, осложнений кесарева сечения обусловлена не только их значительной частотой, но также и тем, что они могут явиться причиной распространения инфекции у части родильниц на брюшину (перитонит) или её генерализации - сепсис, септический шок [44].

В отличие от эндометрита после влагалищных родов эндометрит после кесарева сечения имеет свои особенности, обусловленные наличием дополнительных поврежденных участков тканей (раны на матке). Механическая трав-

ма матки в процессе операции и значительное количество шовного материала создают благоприятные условия для первичного инфицирования тканей в области хирургического вмешательства [9, 31, 40, 100].

В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в ране, а шовный материал, обладающий "фитильным эффектом", в ряде случаев способствует распространению инфекции в миометрий и малый таз [7, 112, 114]. По данным этих же авторов в 19,1% наблюдений при эндометрите определялась анатомическая несостоятельность шва на матке, а в 5,6% случаев выявлялась полная несостоятельность шва в сочетании с абсцессом области шва. При развитии перитонита после кесарева сечения полная или частичная несостоятельность шва на матке, при релапаротомии, диагностируется у 89%) родильниц [2]. Быстрое распространение процесса за пределы эндометрия вследствие инфицирования всей толщи послеоперационного шва на матке, с возможным формированием его несостоятельности и генерализацией инфекции, значительно повышает риск материнской смертности [95, 103, 113]. По данным Б.И. Гуртового и соавт. [33] у подавляющего числа (98%) родильниц перитонит возникает именно после абдоминального родоразрешения. Частота сепсиса после кесарева сечения в 80 раз выше, чем после самопроизвольных родов [196], а септический шок в 85% случаев возникает на фоне эндометрита после кесарева сечения [182]. Частота перитонита и сепсиса после кесарева сечения в настоящее время составляет, соответственно 0,15-0,2%) и 0,5-3,5%, а по наблюдениям некоторых авторов частота перитонита может достигать 8,7% [100, 196].

В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации они занимают 2-4 место, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15% [97, 100, 101, 112].

Ранняя диагностика инфекционных осложнений затруднена в связи со значительным распространением стертых форм и поздней манифестацией их клинических проявлений [16, 79]. За последние годы опубликованы лишь еди-

7 ничные работы [16, 17, 106], касающиеся увеличения стертого течения послеродового эндометрита, проявления которого не всегда отражают всю полноту и глубину вовлечения в воспалительный процесс структур послеродовой матки. Недостаточная информативность и отсутствие четких представлений о значимости каждого из используемых методов диагностики послеродового эндометрита, подчеркивают объективные трудности в диагностике послеродового эндометрита [114].

В работах ряда авторов выделено два варианта течения эндометрита [9, 16, 112J. Пр и первом из них воспалительный процесс возникает на фоне задержки в полости матки фрагментов децидуальной оболочки, лохий или плацентарной ткани. Эхографически при этом выявляют субинволюцию матки с первых дней заболевания, увеличение переднезаднего размера тела и полости матки, скопления в полости матки неоднородных эхоструктур повышенной и пониженной звукопроводности.

При втором варианте течения эндометрита (так называемая чистая форма) не отмечается расширения полости матки и скопления в ней патологических структур. Эхографически полость матки не расширена, а на ее стенках визуализируются гиперэхогенные отложения, субинволюция матки возникает только к 6-7 суткам послеродового периода.

Существующее в настоящее время большое количество новых методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволило снизить материнскую заболеваемость и смертность в отдельных родовспомогательных учреждениях, но в целом можно говорить скорее о стабилизации, чем о снижении послеоперационных воспалительных осложнений вообще [50, 56, 57].

Одним из путей сохранения здоровья матери является совершенствование методов ранней диагностики и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний, что позволяет выбирать оптимальную тактику лечения и предупреждать тяжелые осложнения.

Многоуровневость воспаления, как общей реакции организма, оправдывает изучение, как иммунологических реакций, так и гемодинамики в сосудах матки у родильниц после кесарева сечения.

Изложенное выше предопределило цель настоящего исследования: изучить патофизиологические особенности развития воспалительного процесса при возникновении различных вариантов эндометрита после операции кесарева сечения.

Для решения поставленной целью были выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить особенности гемодинамики в сосудах матки у родильниц при неос-ложненном пуэрперии после операции кесарева сечения.

2. Определить ранние признаки нарушения гемодинамики в сосудах матки при развитии воспалительных осложнениях после операции кесарева сечения.

3. Оценить концентрацию про- и противовоспалительных интерлейкинов в лохиях как предикторов возникновения эндометрита после операции кесарева сечения.

4. Изучить клеточный состав лохий у родильниц после операции кесарева сечения при неосложненном пуэрперии и воспалительных осложнениях, определить диагностическое значение лейкоцитарного индекса интоксикации лохий.

5. Определить возможность использования общего анализа крови для прогноза возникновения воспалительных осложнений после операции кесарева сечения.

6. Изучить особенности клиники различных вариантов эндометрита после кесарева сечения в современных условиях.

7. Разработать принципы выбора патогенетической терапии при эндометрите после кесарева сечения с учетом результатов лабораторно-инструмепталь-ного обследования.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного анализа рас-

9 крыты механизмы формирования воспалительного процесса матки, при различных вариантах эндометрита после кесарева сечения и выявлены ранние, объективные критерии диагностики воспалительного процесса. Впервые с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) детально изучена гемодинамика матки у родильниц после кесарева сечения с различным течением послеоперационного периода (в маточных, аркуатных, радиарных и базальных артериях, по передней и задней стенкам в области шва на матке, на 2, 4 и 6 сутки пуэрперия). Определены ранние признаки нарушения гемодинамики матки, при возникновении воспалительных осложнений после кесарева сечения. Впервые получены результаты сравнительного исследования изменений уровня провоспалительных (IL-6, IL-8) и противовоспалительных (IL-10) ци-токинов в лохиях родильниц с различным течением послеоперационного периода. Определены корреляционные связи между концентрацией различных групп цитокинов, гемодинамическими изменениями матки и особенностями клинического течения родильниц после кесарева сечения. На основе принципов доказательной медицины установлена возможность, использовать показатель изменения количества лейкоцитов крови после операции, по сравнению с доопсрационным, для прогноза воспалительных осложнений после кесарева сечения. При цитологическом исследовании лохий впервые использовли показатель ЛИИ, вычисленный по формуле В.К. Островского [83] для диагностики воспалительных осложнений после кесарева сечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

8. Патофизиологическими особенностями возникновения эндометрита после кесарева сечения являются нарушения гемодинамики в сосудах матки, выражающиеся в увеличении сосудистой резистентности базальных артерий, в области шва на матке, а так же в выраженной лате-рализации кровотока в восходящих ветвях маточных артерий.

9. Воспалительные осложнения после кесарева сечения сопровождаются нарушениями в системе медиаторов межклеточного взаимодействия:

10 усилением продукции провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8); увеличением отношения про- и противовоспалительных цитокинов, на фоне снижения противовоспалительных цитокинов (IL-10). 3. Принципами выбора патогенетически обоснованного варианта местного лечения эндометрита после кесарева сечения являются наличие или отсутствие патологического субстрата в полости матки, а так же динамическая оценка эффективности проводимой терапии. Практическая значимость. В работе обоснована целесообразность изучения гемодинамики в сосудах матки, для ранней дифференцированной диагностики воспалительных осложнений после кесарева сечения. Установлены чувствительность и специфичность критериев гемодинамических нарушений для ранней диагностики воспалительных осложнений после кесарева сечения. Получены данные о нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов в лохиях, при развитии гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения. Выявлены корреляционные связи между уровнем цитокинов и показателями сосудистой резистентности сосудов матки, после кесарева сечения. Установлена возможность, использовать показатель изменения количества лейкоцитов крови после операции, по сравнению с дооперационным количеством, для оценки риска развития воспалительных осложнений. Получены статистически достоверные различия ЛИИ лохий у родильниц с неосложнен-ным пуэрперием и воспалительными осложнениями после кесарева сечения.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2000); 11 Окружной конференции молодых ученых ХМАО (Сургут, 2001); Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва-Сургут, 2002, 2003); IV Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004); IV Межрегиональной научно-практиче-

11 ской конференции (Томск, 2004); Окружной научно-практической конференции «Современные проблемы акушерства и гинекологии» (Лангепас, 2004), VI Конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2005); Городской научно-практической конференции «Современные подходы к сохранению репродуктивного здоровья и профилактике внутриутробных инфекций» (Сургут, 2005).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 41 таблицей 1 схемой и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 196 источников, из которых 134 отечественных и 62 зарубежных авторов.

Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения

Предложены различные способы диагностики эндометрита после кесарева сечения, основанные на данных лабораторных методов исследования, различающиеся по сложности выполнения, стоимости, диагностической значимости. Однако, многообразие лабораторных методов диагностики, не всегда доступных в любом акушерском стационаре, скорее наводит на мысль о необходимости поиска новых методов, чем внушает оптимизм.

С целью получения информации, о состоянии матки после родов Б.Л. Гуртовой и соавт. [32] определяли количество средних молекул, активных продуктов, взаимодействующие с тиобарбитуровой кислотой, и кислоторас-творимых компонентов нуклеиновых кислот, в сыворотке и лохиях. Авторы выявили, что у родильниц при послеродовом эндометрите происходит достоверное повышение уровня эндотоксинов в лохиях и в сыворотке по сравнению с таковым у здоровых родильниц. Аналогичные данные в отношении средних молекул приводит и другие авторы [24, 119].

При этом авторы указывают, что в ранние сроки (3-4-е сутки) диагностическим преимуществом обладают методы определения эндотоксинов в сыворотке, а в более поздние сроки (7-8-е сутки) в лохиях.

Основываясь на теории, о том, что ведущую роль в генезе воспалительных заболеваний играют механизмы дестабилизации клеточных мембран, проводили исследование А.Е. Франчу к и соавт. [122]. Авторы выявили резкое увеличение, в эритроцитах крови, концентрации малонового диальдегида (конечного продукта перекиного окисления липидов) и гидроперекисей липидов. С одновременным снижением активности фермента антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы. При этом отмечается, что избыточное накопление ли-поперекисей способствовало более тяжелому течению заболевания [45].

В.Г. Чикин и соавт. [129] опираясь на мнение, о том, что активную роль в репаративных раневых процессах играют лизосомальные ферменты - эффекторы воспаления, оптимум рН которых находится в кислой среде, изучали величину рН содержимого полости матки в клинических группах с различным течением послеродового периода. Результаты исследования показали, что у родильниц с клиническими признаками послеродового эндометрита величина рН смещается с 1-х суток пуэрперия в кислую сторону, причем изменение ее в противоположную сторону наблюдается лишь с 7-х суток пуэрперия, не достигая при этом уровня характерного для нормального послеродового периода.

Предложены различные способы диагностики эндометрита после кесарева сечения, основанные на данных аппаратных методов исследования. Однако существенным недостатком этих методов, на наш взгляд, является относительно позднее выявление признаков заболевания - в среднем на 5-6-е сутки.

Для ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений чрезвычайно важным является применение лабораторных показателей, доступных для любого хирургического стационара. В наибольшей степени этим требованиям отвечает лейкоцитарная формула крови, отражающая характер общей неспецифической воспалительной реакции организма. Практические врачи, как правило, ориентируются на индекс сдвига лейкоцитов и на ЛИИ предложенный Я. Я. Кальф-Калифом еще в 1941 году. Однако ЛИИ применим только к частным видам патологии и даже сравнительный анализ в разных группах больных приводит порой к несопоставимым и противоречивым результатам. По данным М.А. Кучеренко и соавт. [65] информативность общеклинического анализа крови невелика и характерные для воспалительного процесса изменения выявляются не более чем у 60% родильниц с эндометритом после кесарева сечения. По данным авторов, изменения заключались в незначительном повышении уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Предпосылки для решения проблемы раней диагностики и прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, ряда автров [20, 35] связывают, с использованием методов статистического анализа.

Г.В. Долгов [35] на основании математического моделирования базы данных клинического анализа крови 334 женщин с неосложненным течением послеоперационного периода и 133 пациенток с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями, разработал автоматизированную систему компьютерного мониторинга. Используя дискриминантную математическую модель, состоящую из показателей крови (СОЭ, гемоглобина, лимфоцитов, эритроцитов и сегментоядерных нейтрофилов), авторы получили возможность до операции в 68,6% случаев прогнозировать неосложненное послеоперационного периода. А модель многофакторного анализа показателей клинического анализа крови выявила у больных с неосложненным течением послеоперационного периода восстановление многомерной структуры корреляционных связей показателей соответствующих исходному состоянию до операции, на 5-е сутки послеоперационного периода. У больных с осложненным течением послеоперационного периода, многомерная структура корреляционных связей показателей крови, не приходит к исходной даже к 12-м суткам послеоперационного периода. Автор сообщает, о том, что проведение многофакторного кластерного анализа показателей крови больных позволяет в 93% случаев прогнозировать начальные проявления послеоперационных воспалительных осложнений. В.В. Битюкова и соавт. [18, 19, 20] сформировали информационный подход к описанию и диагностики такой сложнейшей системы как человек, на основе обобщенных признаков состояния системы «организм человека - симптом заболевания». Авторами предложена математическая модель открытой медицинской системы, описывающая её состояние с помощью набора медицинских признаков. Такая модель представляется в виде замкнутого цикла, нарушение которого указывает на повреждение той или иной функциональной системы организма. Используя в своей работе информацию о состоянии каждой пациентки в виде системы из симптомов заболевания, анализировали её (систему), с помощью автоматизированных методов диагностики. Для анализа использовали метод интегрально-дифференциального подхода.

Интегральным методом оценивалась вероятность заболеваний и их форм. Дифференциальным методом проводили разделение множества объектов на группы, в которых объекты обладают сходством между собой по определенным критериям. Авторы сделали вывод, о том, что интегральные методы более эффективны при существенных различиях симптомов заболевания (норма и тяжелая форма болезни), чем при диагностике легкой и средней степени тяжести заболевания. В результате теоретических и практических исследований авторами выяснено, что вероятность распознавания эндометрита в легкой, средней и тяжелой форме равна соответственно 0,85; 0,86 и 0,96.

Актуальность проблемы эндометрита после кесарева сечения

Одной из основных целей родовспоможения является сохранение здоровья и трудоспособности женщины в послеродовом периоде, как после самопроизвольных родов, так и после операции кесарева сечения. Причем, несмотря на определенный прогресс медицины, послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания до настоящего времени имеют большое медицинское, социальное демографическое и экономическое значение, и продолжают оставаться серьезной проблемой [57, 59]. Это обусловлено не только высокой частотой этих осложнений не имеющей тенденции к снижению [99, 196], но и тем, что они оказывают существенное влияние на физическое и психическое здоровье женщин репродуктивного возраста [11, 62]. А так же являются одной из основных причин материнской заболеваемости, инвалидизации и смертности [70, 97].

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5 кратному возрастанию частоты кесарева сечения [40, 55, 112]. Эта тенденция в современной акушерской практике во многом была вызвана необходимостью снижения перинатальной смертности за счет расширения показаний к кесареву сечению в интересах плода [100, 104, 112]. Следует также учитывать все возрастающее применение во время беременности различных лекарственных препаратов, оказывающих иммунодепрессивное действие [57]. А так же изменение этиологической структуры заболевания, широкое распространение микроорганизмов, устойчивых к действию бета-лактамных антибиотиков [183].

Многочисленными исследованиями установлено, что рост инфекционных осложнений в акушерстве в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения [52, 58, 81]. Существует высокая степень корреляции между частотой оперативного родоразрешения и уровнем инфекционных осложнений. Так, увеличение частоты кесарева сечения на 1% приводит к двукратному повышению уровня инфекционных осложнений [48]. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения; из 10 эндометритов с тяжелым течением 7-8 развиваются после кесарева сечения [33, 156]. За рубежом кесарево сечение в настоящее время производится в 10-21% всех родов. За последние годы в России частота кесарева сечения возросла почти в 3 раза, причем рассчитывать на снижение этого показателя в ближайшем будущем не приходится [70].

Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые встречаются в 5,2%-85% наблюдений [23, 101, 148]. В последние годы частота инфекционной заболеваемости в пуэрперии остается стабильной [99, 114]. Это связано с увеличением частоты хронических инфекционно-воспалительных процессов и снижением индекса здоровья населения, в том числе, и у женщин репродуктивного возраста, в связи с социальными условиями жизни, влиянием производственных факторов и внешней среды [51, 56, 104]. Эти особенности накладывают свой отпечаток на развитие беременности и течение родов, расширяя список показаний к проведению оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

В современном акушерстве эндометрит после кесарева сечения является наиболее частым осложнением послеродового периода, оставаясь серьезным препятствием для эффективного послеродового восстановления здоровья женщины [100, 143, 177]. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в общей популяции составляет 3-8%, при патологических родах - 10-20%, после операции кесарева сечения 30-35%, в группе женщин с высоким риском развития септических осложнений до 55,5% [32, 104, 195].

Особенности эндометрита после кесарева сечения обусловлены наличием раны на матке. Механическая травма матки в процессе операции и значительное количество шовного материала создают благоприятные условия для первичного инфицирования тканей в области хирургического вмешательства [9, 40, 100]. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в ране, а шовный материал, обладающий "фитильным эффектом", в ряде случаев способствует распространению инфекции в миометрий и малый таз [8, 99, 114]. По данным этих же авторов в 19,1% наблюдений при эндометрите определялась анатомическая несостоятельность шва на матке, а в 5,6% случаев выявлялась полная несостоятельность шва в сочетании с абсцессом области шва. При развитии перитонита после кесарева сечения полная или частичная несостоятельность шва на матке, при релапаротомии, диагностируется у 89% родильниц [2]. Быстрое распространение процесса за пределы эндометрия вследствие инфицирования всей толщи послеоперационного шва на матке, с возможным формированием его несостоятельности и генерализацией инфекции, значительно повышает риск материнской смертности [39, 93, 114]. У подавляющего числа (98%) родильниц перитонит возникает именно после абдоминального родоразрешения [33, 44, 89]. Частота сепсиса после кесарева сечения оказалась в 80 раз более высокой, чем после самопроизвольных родов [136, 135, 196], а септический шок в 85% случаев возникает на фоне эндометрита после кесарева сечения [195]. Частота перитонита и сепсиса после кесарева сечения в настоящее время составляет, соответственно 0,15-0,2% и 0,5-3,5%, а по наблюдениям некоторых авторов частота перитонита может достигать 8,7%) [87, 100]. «Ниша» в области рубца на матке, в отсроченном пе 40 риоде может быть причиной эктопической беременности [27] и приводить к разрыву матки.

Изменения гемодинамики в сосудах матки при развитии эндометрита на фоне задержки децидуальной ткани или сгустков лохий

Изменения гемодинамики матки у данной группы родильниц изучали с помощью ЦДК, в тех же сосудах, что и у родильниц других групп. При развитии воспалительного процесса, связанного, с возникновением эндометрита на фоне задержки децидуальной ткани или сгустков лохий, получены следующие данные. Восходящие ветви маточных артерий визуализировались у 100% родильниц. Как показано в таблице 19 показатели сосудистой резистентности в восходящих ветвях маточных артерий характеризовались, статистически недостоверным увеличением сосудистой резистентности в правой маточной артерий, и статистически недостоверным снижением значением индексов сосудистой резистентности в левой восходящей ветви маточной артерии.

Характерным признаком можно считать лишь значительную разнородность данных, обусловивших статистическую недостоверность изменения индексов сосудистой резистентности, во-первых, внутри группы - на разные сутки пуэрперия и, во-вторых, отсутствие достоверных различий с данными контрольной группы. При сопоставлении индексов сосудистой резистентности в левой и правой восходящих ветвях маточных артерий выявлена незначительная латерализация. У 17 (54,84%) родильниц этой группы, показатели сосудистой резистентности были выше в восходящей ветви маточной артерии справа (в контрольной группе показатели индексов сосудистой резистентности восходящей ветви маточной артерии справа были выше в 14%). На рисунке 14 показано изменение различий данных пульсационного индекса (PI) в восходящей ветви маточной артерии слева и справа на различные сутки послеродового периода, в случае развития эндометрита на фоне задержки децидуальной ткани или сгустков лохий и нормальном пуэрперии. Аналогичные данные получены и при сопоставлении значений IR и S/D в восходящих ветвях маточных артерий слева и справа, при осложненном и нормальном течении послеродового периода. -субстрата», после кесарева сечения (по данным PI)

Можно отметить, что за время наблюдения, со 2-х по 6-е сутки пуэрпе-рия, показатели латерализации кровотока, в данной группе не изменяются, при этом показатели латерализации ниже чем, при нормальном пуэрперии или развитии «базального эндометрита». На 2-е и 4-е сутки обнаружено достоверное различие показателей с данными, полученными у родильниц при развитии «базального эндометрита». В данной ситуации, чтобы избежать эффекта множественных сравнений, и опасности неоправданно получить различия там, где их нет, использовали непараметрический критерий Ньюмена-Кейлса. Получили следующие результаты (РІ на 2 сутки - 0,16±0,04 против 0,41±0,08; Q-критерий Ньюмена-Кейлса=2,67; pQ 0,05; PI на 4 сутки - 0,17±0,03 против 0,31±0,05; Q-критерий Ньюмена-Кейлса 2,41; pQ 0,05). При этом статистиче 84 ски достоверные отличия получены только для группы родильниц с возникновением «базального эндометрита», а между контрольной группой и при возникновении «эндометрита-субстрата» статистически достоверных различий не выявлено. При этом по мере удаления от основных сосудов, питающих тело матки, так же отмечалась тенденция к уменьшению регистрируемых при цветовом картировании мелких артерий миометрия. Кровоток в аркуатных артериях у пациенток этой группы регистрировался во всех наблюдениях. Визуализация радиальных артерий была возможна в 24 (77,42%) наблюдений по передней стенке и в 28 (90,32%) случае по задней стенке матки на 2 сутки после кесарева сечения. На 4 сутки процент визуализации радиальных артерий снижался до 20 (64,52%) случаев по передней стенке матки и до 24 (77,42%) по задней стенке матки. А на 6 сутки пуэрперия процент визуализации артерии составил 20 (64,52%) и 23 (74,19%) случаев по передней и задней стенкам матки соответственно.

На 2 сутки послеродового периода у родильниц данной группы кровоток в базальных артериях, регистрировался в 21 (61,76%) наблюдений по передней стенке и в 23 (74,19%) по задней стенке матки. На 4 сутки пуэрперия визуализация кровотока в базальных артериях была возможна в 17 (54,84%) случаях по передней стенке матки и в 19 (61,29%) наблюдениях по задней стенке матки. И на 6 сутки пуэрперия в 16 (51,61%) и в 19 (61,29%) случаях по передней и задней стенкам матки соответственно.

Особенности гемограмм при нормальном и осложненном течений послеоперационного периода

При сравнении показателей клинического анализа крови родильниц с эндометритом, па 2-е, 4-е и 6-е сутки послеоперационного периода, достоверные различия с контрольной группой наблюдались только в момент яркой клинической манифестации (обычно 4-5 сутки после кесарева сечения). Достоверные различия выявлены по следующим показателям: V увеличение количества лейкоцитов свыше 12,0x109/л, в группах с осложненным течением послеоперационного периода, в контрольной группе 8,6x10%; увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в обеих исследуемых группах (свыше 5%), в сравнении с контрольной группой (в среднем 2,7%); S увеличение СОЭ, в исследуемых группах более 50 мм/час, в контрольной группе 40,7 мм/час. Вместе с тем, индивидуальные колебания показателей гемограмм пациенток с эндометритом после кесарева сечения отличались широкой вариабельностью: анемия (снижение гемоглобина до 78 г/л), лейкоцитоз (до 19,4x107л), сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево (количество палочкоядерных нейтрофилов до 18%), лимфопения (до 5%), ускоренная СОЭ (до 69 мм/час).

Следует отметить, что статистически достоверные отличия получены между контрольной группой и исследуемыми группами, тогда как между исследуемыми группами статистически достоверных отличий не выявлено. Взаимоотношения между отдельными показателями клинического анализа крови и реальным наличием или отсутствием болезни продемонстрированы в таблицах 34-36. Поскольку статистически достоверных отличий между исследуемыми группами выявлено не было, в представленных ниже таблицах, сравнение проводится между пациентками с нормальным и осложненным течением послеродового периода, без учета варианта эндометрита.

Из данных приведенных в таблице 34, следует, что определение количества лейкоцитов крови на 4 сутки после кесарева сечения для диагностики воспалительных осложнений после кесарева сечения, при точке разделении ( 12хЮ /л) имеет чувствительность 60,0% и специфичность 64,0%).

Данные, приведенные в таблице 35, свидетельствуют, что такой диагностический тест как определение СОЭ, на 4 сутки после кесарева сечения для диагностики эндометрита, при точке разделения (СОЭ 55 мм в час) имеет чувствительность 55,4%, при этом специфичность теста равна 68,0%.

Анализируя данные таблицы 36, можно сделать вывод, что для диагностики эндометрита, такой диагностический тест как количество палочкоядер-ных лейкоцитов, на 4 сутки после кесарева сечения имеет чувствительность 44,6% и специфичность 54,0%.

Учитывая необходимость более ранней диагностики послеоперационных осложнений, и отсутствие статистически достоверных изменения лабораторных показателей на 1-2 сутки послеоперационного периода, было проведено дополнительное исследование. В ходе исследования оценивали информативность вычисления изменения количества лейкоцитов крови, в первые сутки послеоперационного периода, по сравнению с дооперационным уровнем, для оценки риска воспалительных осложнений после кесарева сечения.

Для этого изучили количество лейкоцитов крови до операции, и в первые сутки послеоперационного периода. Было отобрано 232 истории родов, в которых имелись данные о количестве лейкоцитов крови накануне операции, при плановом оперативном родоразрешении, или данные о количестве лейкоцитов крови непосредственно перед операцией, в тех случаях, когда ей предшествовала родовая деятельность. Критерием возникновения воспалительных осложнений после кесарева сечения считали наличие клинического диагноза, потребовавшего назначения антибактериальной терапии или раннее (до 7 суток после выписки) поступление в гинекологическое отделение. Мы исследовали изменения абсолютного и относительного количества лейкоцитов крови. Для статистически различных групп, изменения количества лейкоцитов крови было рассчитано отношение правдоподобия положительного результата теста (далее — отношение правдоподобия), (positive likelihood ratio) — это отношение вероятности получить положительный результат теста у больных, к вероятности получить положительный результат теста у здоровых лиц (чувствительность теста, деленная на 1 минус специфичность). Если отношение правдоподобия теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного результата теста у здорового. Следует отметить, что при таком подходе мы получаем информацию не о факте наличия или отсутствия болезни, а информацию о степени отклонения от нормы, что очень важно для прогноза осложнений.

Похожие диссертации на Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс]

Патофизиологические аспекты диагностики и биорегулирующей терапии эндометрита после операции кесарева сеченияАнохова, Людмила Ильинична

Гемореологический статус беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в условиях эпидуральной анестезии при операции кесарева сеченияАхметшина Алиса Нигматовна

Современные аспекты оценки повреждающего действия тока при проведении кардиоверсииТюрин Александр Владимирович

Клинико-прогностические аспекты оценки мозгового натрийуретического пептида и провоспалительных цитокинов у больных ишемической болезнью сердцаВолкова Светлана Юрьевна

Сравнительная оценка клинической картины, диагностических и лечебных аспектов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у призывников и военнослужащих первого года службы по призыву [Электронный ресурс]Кривошеев Олег Александрович

Клинические аспекты структурно-функциональной дестабилизации цитомембран и оценка эффективности иммуносупрессивной терапии и димефосфона у больных хроническим гломерулонефритомГурьянова Эмилия Александровна

Клиническая и инструментальная оценка эффективности бетаксолола у больных гипертонической болезнью: генетические аспекты индивидуальной чувствительностиСавельева Екатерина Германовна

Сравнительная оценка различных путей воздействия углекислого газа на свободнорадикальное окисление липидов в возрастном аспекте при инфаркте миокарда (клинико-экспериментальное исследование)Таланкина Ассоль Игоревна

Комплексная оценка гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови у больных хроническими обструктивными заболеваниями легкихСоломатин, Александр Семенович

Роль спектрального анализа в оценке регуляции гемодинамики и патогенетическая коррекция ее нарушений у беременных с легким и среднетяжелым течением гестозаЗинин Вадим Николаевич