Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Мочекаменная болезнь как медико-социальная проблема (аналитический обзор литературы) 13
1.1. Краткий исторический очерк 13
1.2. Эпидемиология уролитиаза 15
1.3. Этиология и патогенез мочекаменной болезни 17
1.4. Диагностика уролитиаза 19
1.4.1. Общеклинические методы диагностики 19
1.4.2. Специализированные методы диагностики 21
1.5. Методы лечения и профилактики уролитиаза 23
1.5.1. Консервативные методы лечения мочекаменной болезни 23
1.5.2. Оперативное лечение уролитиаза 25
1.5.3. Проблемы применения дистанционной литотрипсии 29
Глава II. Материалы и методы собственных исследований 37
2.1. Материал исследований 37
2.2. Методы исследований 41
Глава III. Результаты собственных исследований 46
3.1. Клиническая характеристика пациентов на момент поступления в стационар 46
3.2. Результаты лучевой диагностики 47
3.3. Оценка эффективности дистанционной литотрипсии 49
3.4. Оценка травматичности дистанционной литотрипсии 55
3.4.1. Суммарные результаты экспресс-анализа крови пациентов группы 1 55
3.4.2. Влияние пола и типа телосложения на степень повреждения при ДУВЛ 59
3.4.3. Влияние локализации конкремента на степень повреждения при ДУВЛ 64
3.4.4. Влияние кратности литотрипсии на степень ее травматичности 66
3.5. Зависимость эффективности литотрипсии и степени повреждения тканей от энергии ударной волны 68
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 71
Заключение 77
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
Приложения 106
- Оперативное лечение уролитиаза
- Оценка эффективности дистанционной литотрипсии
- Влияние пола и типа телосложения на степень повреждения при ДУВЛ
- Обсуждение полученных результатов
Оперативное лечение уролитиаза
Известно, что с помощью открытых хирургических операций мочевые камни удаляют уже около 150 лет (Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 2000; Хоменко В.Ф. и соавт, 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Как видно из таблицы 3, характер хирургического лечения уролитиаза под влиянием новых технологий резко изменился. Появилось такое множество эндоскопических методик, что для конкретных больных с МКБ, бывает нелегко выбрать рациональную тактику лечения (Богданов И.В., Павловская З.А., 1998; Мартов А.Г. и соавт., 1999; Дзеранов Н.К. и соавт., 2000; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2001 Clayman R.V., 1996; Ibrahim A.I.A. et al., 1991; Satoshi Hamano et al., 1998). Подлинный же переворот в лечении уролитиаза вызвала идея перкутанной литотрипсии (от греч. "lithos" - камень и "tripsis" - разрушение). Она основана на изобретении Юткина Л.А. (цит. по Лопаткин Н.А. и соавт., 1987), позволяющем генерировать вне тела (экстракорпорально) интенсивные звуковые волны (shock-waves), способные разрушить уролит до размеров, при которых его фрагменты отходят самопроизвольно, без дополнительных вмешательств врача. Метод экстракорпоральной или дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) резко упростил тактику лечения уролитиаза и стал наиболее популярным (Лопаткин Н.А. и соавт., 1987; Beck Е.М. et al., 1991; Дзеранов Н.К., 1995; Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 1997; Пы-тель Ю.А. и соавт., 1998; Трапезникова М.Ф., 1998; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Исаенко В.И. и соавт., 1998, 2002; Rassweiler J., 2001). Существует много моделей литотрипторов. (Caussy С. et al., 1980; Ло-паткин Н.А., 1987; Лопаткин Н.А. и соавт., 1986, 1995; Шаплыгин Л.В., 1991; Fegan J.E. et al., 1992; Ситдыкова М.Э. и соавт., 1994; Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 1998), которые различают по:
1. Возможностям визуализации камней в рентгеновском или ультразвуковом диапазонах спектра волн.
2. Физическим принципам генерации кратковременных импульсов давления (ударных волн) и их мощности (энергии ударов).
3. Механизмам фокусирования ударно-волновых импульсов на камнях.
К сожалению, импульсы узкофокусных (до 1,5 см) литотрипторов имеют небольшую энергию ударной волны, фокальная зона которой не всегда совпадает с камнем из-за его дыхательных экскурсий. Поэтому, применяя такие устройства, приходится в 1,5-2 раза повышать количество импульсов и рассчитывать, что конкремент может разрушиться не за один сеанс ДУВЛ. Напротив, широкофокусные литотрипторы имеют высокую мощность, позволяющую разрушить камень за одно дробление. Важно лишь учитывать, что широкая фокальная зона повышает травматичность импульса для окружающих камень тканей (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 1998; Попов и соавт., 1998; Aleksandra Rutz-Danielczak et al., 1998).
Из диаграммы (рис. 2) видно, что на открытые хирургические операции по поводу МКБ, сейчас приходится не более 5 % оперативных вмешательств. Еще в 70 % случаев проводится монотерапия ДУВЛ. Наконец, 25 % операций составляют сочетания ДУВЛ с чрескожной нефростомией (ЧН) и постановкой стентов (Мак-Каллах и соавт., 1994). Сравнительный анализ лечения МКБ при помощи ДУВЛ и хирургического удаления камня диаметром до 2 см показал (Р.Е. Ладнюк и соавт., 1999), что оба метода эффективно освобо ждают единственную почку от камней. Однако, психологически больные легче воспринимают литотрипсию, функциональное состояние почки восстанавливается быстрее, а длительность пребывания больных в клинике сокращается в 3 раза. Поэтому авторы считают ДУВЛ приоритетным методом удаления камней, а хирургическое вмешательство оправданным, лишь при множественных и осложненных коралловидных камнях единственной почки. Из таблицы 4 видно, что проблемы допустимости лучевых и ударных нагрузок для подавляющего большинства пациентов с МКБ уже решены и абсолютных медицинских противопоказаний к ДУВЛ немного. К группам риска применения литотрипсии относят пациентов с избыточной массой тела, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, девочек пубертатного возраста с камнями дистальных отделов мочеточника (из опасений отридательных воздействий ударных волн на внутренние гениталии) и лиц, получающих антикоагулянты и страдающих гемофилией (Теодорович О.В., Бор-зецовская В.В, 2001; Czaplicki М. et al, 2000). Таким образом, кроме несоответствий телосложения и возраста больных конструкциям литотрипторов, основная группа противопоказаний к ДУВЛ возникает при крупных камнях и морфофункциональных сужениях отделов мочеполового тракта (Дзеранов Н.К и соавт., 1994, 1998; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1999). Обобщив опыт 16000 операций литотрипсии, проведенных в НИИ урологии МЗ РФ у 7000 больных, Дзеранов Н.К. и Бешлиев ДА. (1998) заключили, что в большинстве случаев МКБ, предпочтительна монотерапия ДУВЛ. Также, авторы отнесли к группам риска: единственную почку, крупные или коралловидные камни и хронический пиелонефрит. Вместе с тем, они отметили, что дренаж почек снижает частоту обструктивных осложнений с 4,8 до 3,6 %.
Оценка эффективности дистанционной литотрипсии
В самом начале наших исследований режим литотрипсии подбирался эмпирически. Как правило, мы исходили при этом из того, что чем дисталь-нее находится конкремент, тем больше он соприкасается со стенками моче-выводящих путей, а в нижних отделах мочеточника - попадает в «безводное пространство», что снижает эффективность литотрипсии и требует применения большей энергии ударной волны. Поэтому, для камней, локализованных в почках, мы применяли относительно «щадящую» энергию импульса в 12-16 кВ. При конкрементах верхней трети мочеточника использовались импульсы энергии в 14-18 кВ, а для камней нижней трети мочеточника применялась энергия удара в 16-20 кВ.
Как видно из таблицы 17, литотриптор Урат-П применялся всего в 16 случаях, из которых 4 раза ДУВЛ выполнялась для дробления камней почек и 12 раз - конкрементов, локализованных в верхней трети мочеточников. Таким образом, 88 % операций было проведено с помощью аппарата Lithostar 2 Plus. Это связано с тем, что при одинаковой эффективности литотрипсии, Урат-П оснащен ранговой шкалой энергетических режимов, тогда как у импортного аппарата она линейна и выражена в кВ. Наконец, устройство последнего обеспечивает большую легкость подготовки аппарата к проведению операции и большую техническую простоту ее выполнения.
Из таблицы 12 также видно, что общее количество дроблений (133), почти на треть превысило число больных в группе 1. Это объясняется тем, что у всех пациентов с рентгенконтрастными камнями, через сутки после литотрипсии выполнялась контрольная обзорная урография. Она служила основанием для оценки эффективности ДУВЛ и, при недостаточной фрагментации камней - поводом к проведению повторных сеансов ДУВЛ. В группе 1 пришлось прибегнуть к повторной литотрипсии у 20 пациентов. При этом у 8 больных ДУВЛ выполнялась дважды, у 7 - трижды, у троих пациентов - по 4 раза и в двух случаях для разрушения камня потребовалось 5 сеансов дробления. Таким образом, на 20 больных, в общем, пришлось 59 сеансов ДУВЛ, что составило почти по 3 сеанса на пациента.
Из таблицы 12 также видно, что 2/3 операций ДУВЛ проводилось по поводу камней почек, а литотрипсия камней верхней трети мочеточника встречалась вдвое чаще, чем его нижних отделов. Как уже сказано, это объяснялось выраженной фиксацией конкрементов в нижних отделах мочеточника. Кроме того, в результате дробления таких камней усугубляется периу-ретеральный отек, затрудняющий элиминацию их фрагментов. Усиление отечности слизистой нижних отделов мочеточника после ДУВЛ, подтверждала и уретероскопии, проводимая для удаления длительно стоящих фрагментов, которые оказывались буквально «вросшими» в стенку мочеточника. СКТ, выполнявшаяся в таких случаях, подтверждала значительное усиление отека периуретеральных тканей, делая малоэффективной перспективу повторных сеансов ДУВЛ и вынуждая переходить к применению контактной литотрипсии.
У подавляющего большинства пациентов группы 1 после ДУВЛ, сдвиги показателей общеклинических и биохимических анализов не выходили за пределы нормы (Евтушенко А.Я. и соавт., 2003). Это соответствует данным Дзеранова Н.К. и соавт. (2000) и позволяет нам опустить их, как несущественные для оценки функционального состояния почек, по крайней мере, в раннем послеоперационном периоде. В 9 случаях локализации конкрементов в нижних отделах мочеточника, повторные сеансы литотрипсии оказались безуспешными. Это вынудило нас прибегнуть к уретероскопии, с последующей контактной литотрипсией. В одном случае, в связи неэффективностью ДУВЛ при локализации камня в почке, пришлось выполнить пиелолитото-мию, послеоперационное течение которой прошло без осложнений.
Еще у восьми пациентов, после проведения литотрипсии возникала обструкция мочеточника фрагментами камней, в связи с чем, у них поднималась температура и возникало обострение пиелонефрита. У всех этих больных, при общем анализе крови наблюдалось развитие лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом влево, В двух из этих случаев, была выполнена катетеризация мочеточника, с последующей, интенсивной противовоспалительной, инфузионной терапией. После купирования атак пиелонефрита катетеры удалялись, и фрагменты отходили самостоятельно. У остальных 6 пациентов была выполнена уретероскопия с литоэкстракцией фрагментов камней. Во всех случаях показатели лейкоцитоза нормализовались на 4-5 сутки и, ни одному из этих пациентов не понадобилось открытого оперативного вмешательства.
Таким образам, низкая эффективность разрушения конкрементов мочеточника, значительные изменения в тканях, поврежденных высокоэнергетич-ными импульсами и крупнодисперсная фрагментация конкрементов почки и верхней трети мочеточника, затрудняющая элиминацию камней, побудили нас к оптимизации режима литотрипсии.
Из таблицы 13 видно, что среди больных группы 2, сформированной в 2002 г., мужчин было больше, хотя возрастное распределение обоих полов оказалось довольно близким. Однако, имея уже четырехлетний опыт проведения ДУВЛ, в эту группу больных, мы включили лишь пациентов с камнями почек и верхней трети мочеточника. При этом, несмотря на мягкий режим
Сравнительный анализ эффективности ДУВЛ в группах 1 и 2 (Табл. 14) показал, что:
1. При локализации камней в нижней трети мочевыводящих путей, из-за выраженной фиксации конкрементов, даже применение высоких энергий импульса, большого количества разрядов и повторных дроблений, делает процедуру ДУВЛ малоэффективной. Поэтому в таких случаях, более целесообразной и рациональной методикой нам кажется применение контактной литотрипсии.
2. Напротив, при локализации камней диаметром до 2 см, в почках и верхней трети мочеточников, ДУВЛ зарекомендовала себя, как эффективный метод лечения МКБ.
3. Поскольку состав и структура конкрементов в большинстве случаев дробления остаются неизвестными, то, как свидетельствуют данные таблицы 19, процедуру ДУВЛ целесообразно проводить в щадящих режимах, ограничивая, как энергию импульса, так и количество разрядов. В этих случаях камни дробятся на более мелкие фрагменты, которые быстрее отходят самостоятельно и не требуют дополнительных врачебных вмешательств (рис. 8).
На рисунке 5 для примера представлены компьютерные томограммы двух пациенток из групп 1 и 2. Обе больные имели нормостеническое телосложение и находились в среднем возрасте. Очевидно, что и камни правой почки у них имели примерно равные размеры и плотность. Обе больные получили при литотрипсии равное (по 4000) количество ударов, однако, в первом случае ДУВЛ проводилась в среднем (16 кВ), а во втором - в мягком (12 кВ) режимах импульсации. Сравнение результатов литотрипсии (рис. 6), показало, что в первом случае размер фрагментов камня составил 3-5 мм, а во втором - не превышал 2,5 мм. Естественно, что более мелкие (физиологичные) фрагменты камней, легче и быстрее элиминировались из организма самопроизвольно, с минимальными болевыми ощущениями. Таким образом, кажется несомненным, что применение низкоэнергетичных режимов ДУВЛ, не только лучше измельчает конкремент и облегчает его естественное отхождение, но и снижает вероятность послеоперационной обструкции мочевыво-дящих путей, приводящей к обострению пиелонефрита.
Влияние пола и типа телосложения на степень повреждения при ДУВЛ
Изменения эритрограмм под действием ДУВЛ в зависимости от пола больных представлены на рисунке 8, а соответствующие им таблицы 1-8 помещены в Приложении 2. Очевидно, что по сравнению с общим графиком, кислотная резистентность крови женщин, изменилась гораздо меньше (табл. 1-4, Приложения 2). В ней по-прежнему заметен достоверный левый сдвиг эритрограммы, но, кроме того, достоверно снижены лишь адренореактив-ность, с характеризующим ее индексом БАР и активность СОД в гемолиза-тах. Напротив, у мужчин после ДУВЛ достоверно изменились 10 из 12 стабильных ПКГ (табл. 5, Приложения 2). Ощутимый левый сдвиг эритрограммы проявился у них достоверной убылью среднестойкой фракции и таким же приростом фракции низкостойких эритроцитов, при сохранении чувствительности к обзидановому тесту (табл. 5, 7, Приложения 2). При этом произошел достоверный рост концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, обратного тиронинового индекса и активности СОД, тогда как величины СОЭ, концентрация тиротропина (ТТГ) в плазме и прямой тирониновый индекс - снизились, а прирост количества эритроцитов, величин гематокрита, ЦП и MCV у них оказался недостоверным (табл. 6, 8, Приложения 2).
По данным Иванова В.И. и Голенды И.Л. (1996), кислотная резистентность крови взрослых людей от пола не зависит. Однако полученные нами результаты позволяют считать, что характер неспецифического левого сдвига эритрограмм, проявляющийся у обоих полов после применения ДУВЛ, зависим от пола. У женщин он происходит при полном подавлении адренореак-тивности и достоверном снижении активности СОД, тогда как у мужчин ад-ренореактивность эритроцитов сохраняется, активность СОД возрастает вдвое, и, кроме того, происходят заметные сдвиги в показателях гипоталамо-тироидных механизмов регуляции кроветворения.
Изменения характера эритрограмм больных группы 1 под действием ДУВЛ, в зависимости от особенностей их телосложения, представлены на рисунке 9. Соответствующие им группы таблиц для астеников (табл. 1-4), нормостеников (табл. 5-8) и гиперстеников (табл. 9-12) помещены в Приложении 3.
В целом, изменения кислотной резистентности крови по типам телосложения напоминали характер суммарных сдвигов, выявленных в группе 1, хотя здесь они имели более дифференцированный характер. Судя по результатам обзиданового теста, адренореактивность эритроцитов астеников была максимальной. Менее выраженной она оказалась при нормостении и была практически нулевой у гиперстеников. По-видимому, эти результаты, в первую очередь связаны с редкой (п = 6) встречаемостью астеников среди больных уролитиазом и тем, что мужчин в их группе было вдвое больше, чем женщин. Напротив, в группах нормо- и гиперстеников, где объемы выборок были на порядок больше, а половое распределение - относительно равным, реакция на обзидан постепенно угасала.
В перЕ/ую очередь, на эритрограммах астеников заметно, резко повышенное количество низкостойких эритроцитов, создающее впечатление раздвоенного главного пика. Такую картину Гительзон И.И. и Терсков И.А. (1961) выявляли лишь при тяжелых поражениях эритрона. Действительно, исходное количество общего гемоглобина (табл. 2 Приложения 3) у астеников находилось на уровне анемии, чему соответствовали низкие величины ЦП, СГЭ и довольно высокий уровень резервного (шунтового) кроветворения. Под действием ДУВ Л различия в эритрограммах астеников заметно сгладились, а ПКГ в контроле и пробе с обзиданом остались практически неизменными (табл. 1 Приложения 3). При этом количество общего гемоглобина у них заметно повысилось, достоверно возросли ЦП, СГЭ, количество сегментоядерных нейтрофилов и лабильный параметр степени гетерогенности эритрона. Однако, с ростом гетерогенности эритрограммы, на ней так и не проявились ретикулоциты и высокостойкая фракция, хотя средний объем эритроцитов (MCV) заметно возрос. Также, вероятность шунтового кроветворения снизилась в 3, а неэффективного - повысилась почти в 4 раза (табл. 3 Приложения 3). При этом ощутимо уменьшилась величина гематокрита, а количество эритроцитов в крови снизилось почти в 1,5 раза. К сожалению, из-за малого числа наблюдений, большинство этих показателей осталось недостоверными, хотя уровень свободного гемоглобина в плазме крови соответственно возрос с 8,50 ± 3,66 мг/мл до 14,50 ± 3,92 мг/мл, то есть почти в 2 раза (р 0,05). Таким образом, на фоне анемий неясного происхождения, у астеников под действием ДУВЛ, развивался не столько левый сдвиг эритрограммы, сколько внутрисосудистый гемолиз.
В отличие от них, больные нормального телосложения исходно не имели признаков анемии. Поэтому, после действия ДУВЛ у них достоверно снизилось лишь время начала гемолиза, а его длительность и степень гетерогенности эритрона - возросли (табл. 5 Приложения 2). При этом из свойств эритрона, достоверно выросло лишь абсолютное и относительное содержание низкостойких эритроцитов и соответственно, снизились доля средне-стойких клеток и содержание моноцитов (табл. 7 Приложения 2). Сдвиги остальных расчетных показателей (табл. 6 и 8 Приложения 2) были недостоверными.
Как видно из рис. 9, изменения крови под действием ДУВЛ у гиперстеников были еще меньшими. Они свелись лишь к достоверному снижению фракции среднестойких клеток, с таким же приростом количества ретикуло-цитов (табл. 11 Приложения 2) и увеличением степени гетерогенности эритрона (табл. 9 Приложения 2). При этом, величины концентраций свободного гемоглобина в плазме крови возросли с 9,23 ± 2,136 мг/мл до 29,70 ± 3,67 мг/мл у нормостеников (р 0,05) и с 9,25 ± 2,06 мг/мл до 20,36 ± 2,49 мг/мл у гиперстеников (р 0,05). Таким образом, независимо от пола и конституции пациентов, под действием ДУВЛ развивается внутрисосудистый гемолиз. Степень его проявлений может быть различной, но, после операций, ее по-видимому, следует контролировать.
При анализе показателей мочи (табл. 20), было найдено, что во всех случаях ДУВЛ вызывала повышение рН в ней на 2-3 десятых, хотя достоверных сдвигов в зависимости от типа телосложения, выявить не удалось. Напротив, прирост белка и гемоглобина после ДУВЛ был выявлен во всех группах, хотя достоверными эти изменения оказались лишь у гиперстеников.
Обсуждение полученных результатов
Анализ полученных данных свидетельствует, что распределение больных по месту жительства, профессии (табл. 5), полу и возрасту (табл. 6) согласуется со сведениями о демографии урбанизированного Кузбасса (Зенков В.А., 2000). Полученные результаты совпали и с данными литературы о преимущественном распространении МКБ в городах и, по крайней мере, не противоречат взглядам на роль гиподинамии в развитии МКБ (Васильев Ю.В. и соавт., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Важно отметить, что среди всех обследованных, дети не встретились ни разу, а на долю пенсионеров пришлось лишь 14 % больных. Таким образом, лица трудоспособного возраста составили в группе обследования 86%, что еще раз подтвердило взгляд на МКБ, как на полиэтиологическое заболевание, свойственное зрелому возрасту, факторы риска которого накапливаются на протяжении жизни и трудовой деятельности (Ekane et. al., 1997; Kmiecik et. al., 1997; Лопаткин H.A., Яненко Э.К., 2000; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).
Среди изученных нами 122 пациентов, незначительно (63 больных) преобладали женщины. Это привело к половому коэффициенту 0,94, существенно расходящемуся с данными большинства иностранных авторов (Ekane S. et al., 1997; Hesse A. et al., 1997; Joual A. et al., 1997; Morikawa M. et al., 1998; Curhan G.C., 1999; Arias Firnez F. et al., 2000; Ramello A. et al., 2000; Decoster M. et al., 2002; Kim H. et al., 2002). В то же время, полученные нами результаты относительно близки данным Тиктинского О.Л. и Александрова В.П. (2000), найденным для Санкт-Петербурга. Допустимо предположить, что большая, чем за рубежом, вероятность развития МКБ у женщин России, может быть связана с худшими санитарно-гигиеническими условиями жизни.
Делая такое предположение, приходится учесть, что согласно полученным нами результатам, кроме пола, на частоту развития МКБ может повлиять и телосложение пациентов (табл. 7). Подтверждения обнаруженной нами, сравнительно редкой встречаемости МКБ у лиц астенической конституции, в доступной нам литературе найти не удалось. Делать же более конкретные выводы на сравнительно малом массиве наблюдений, кажется преждевременным. Тем не менее, представляется вероятным, что, обусловленная конституцией степень отклонения мочеточников от вертикали, подобно гиподинамии, может вносить свой вклад в частоту развития уролитиаза. Это еще раз косвенно подтверждает роль явлений уросі аза в патогенезе МКБ (Лопаткин Н.А., 1995) и может служить основой нетривиальных мер ее профилактики.
Суммарная эритрограмма больных группы 1 (рис. 7) и, соответствующие ей таблицы 20-23 количественных показателей ЭАК подтвердили неспецифическую реакцию эритрона на ДУВЛ, как и на любое другое внешнее воздействие (Васильев Н.В. и соавт., 1992; Медведева И.А., Маслова М.Н, 1993; Степовая Е.А., 1999; Казин Э.М. и соавт., 2001; Голенда И.Л. и соавт., 2002). Авторы полагали, что, усиливая эритродиерез (распад эритроцитов), любой стрессор (патоген) создает в эритроне неспецифическое напряжение, вызывающее компенсаторную пролиферацию гемопоэтических клеток. Также считалось вероятным, что изменения структуры и функционального состояния мембран новообразованных эритроцитов отражаются на их микрореологических свойствах, газотранспортной функции и возможностях транскапиллярного обмена, создающих основу развития предпатологических состояний и болезней (Степовая Е.А., 1999). Кажется очевидным, что возможности ЭАК обеспечили подтверждение большинства этих предположений. В частности, с некоторой осторожностью можно утверждать, что высокостойкие и относительно молодые эритроциты, легче переносят лечебный режим воздействия ударных импульсов, чем их средне- и низкостойкие фракции (Голенда И.Л. и соавт., 2002; Худяшов С.А. и соавт., 2002).
Тот факт, что у 2/3 мужчин и 3/4 женщин конкременты локализовались в почках (табл. 7, 9) соответствует данным литературы (Morikawa, М. et al., 1998). Также, и распределение камней в мочеточниках согласуется с общеизвестными особенностями анатомо-физиологического строения мужского и женского организмов и возможностями их инфицирования (Страчунский Л.С., 2000; Francis, X., 1999). Гораздо больший интерес вызывает, зависимая от пола реакция организмов на процедуру ДУВЛ (рис. 8, таблицы 1-8 Приложения 2). Обнаружить подобные сведения в литературе нам не удалось, а разработчики ЭАК в свое время утверждали, что кислотная резистентность крови от пола не зависит (Иванов В.И., Голенда И.Л., 1996). Однако, полученные нами результаты (рис. 8 и соответствующие ему таблицы 1-8 Приложения 2) свидетельствуют, что при одинаковой глубине наркоза, после применения ДУВЛ, характер неспецифического левого сдвига эритрограмм происходит у женщин при полном подавлении адренореактивности и достоверном снижении активности СОД. У мужчин же, при этом адренореактивность эритроцитов сохранялась, вдвое возрастала активность СОД и возникали заметные сдвиги показателей гипоталамо-тироидных механизмов регуляции кроветворения.
При изучении влияния ДУВЛ на больных с разным типом телосложения (Рис. 9, таблицы 1-12 Приложения 3) было найдено, что наибольшие сдвиги индикаторов повреждения происходят у гиперстеников, меньше они при нормостении и совсем отсутствуют у астеников. Отчасти это удается объяснить различием в расстояниях, которое проходит ударная волна от поверхности кожи до камня, вызывая разную степень повреждения мягких тканей. Другой причиной неоднозначности полученных результатов может служить малая выборка количества астеников. Наконец, случайно выявленные у них анемии неясного происхождения, могли исказить картину зависимости, поскольку в этой группе внутрисосудистый гемолиз преобладал над левым сдвигом эритрограммы (Гительзон И.И., Терсков И.А., 1961). С другой стороны, эта группа полученных нами результатов, еще раз подчеркнула важность гематологического анализа, как перед проведением ДУВЛ, так и при назначении постоперационного лечения.
Известно, что с момента внедрения ДУВЛ в практику урологических клиник этот метод заслужил репутацию эффективного, надежного и малотравматичного метода лечения МКБ. Однако, как видно из рисунка 13, дан ные литературы и полученные нами результаты однозначно свидетельствуют, что эффективность лечения с помощью ДУВЛ существенно зависит от состояния конкретных пациентов и той степени повреждения тканей, которую создает ударная волна в зоне своего прохождения. Поскольку реально повлиять на все перечисленные выше параметры ни один уролог не в состоянии, проблему повышения эффективности и снижения травматичности ли 75 тотрипсии можно решить посредством индивидуального выбора режима ДУВЛ.
Так, при оценке эффективности ДУВЛ в зависимости от локализации конкремента было установлено (рис. 9, таблицы 1-12 Приложения 4), что ли-тотрипсия, как метод лечения МКБ не всегда приводит к успеху, особенно при дроблении камней нижних отделов мочеточников. При данной локализации выполнение ДУВЛ усугубляет периуретеральный отек, затрудняющий элиминацию фрагментов, что подтверждается результатами уретероскопии и СКТ. Низкая эффективность разрушения камней нижних отделов мочеточника, их крупнодисперсная фрагментация и отсутствие спонтанной элиминации побудили нас, вместо ДУВЛ, применять в подобных случаях уретероскопию с контактной литотрипсией.
При анализе травматичное, наиболее заметные сдвиги индикаторов повреждения были обнаружены у пациентов с локализацией камня в почке и нижних отделах мочеточника. Если первое можно объяснить действием ДУВЛ на паренхиматозный орган, содержащий большое количество сосудов (Брин В.Б. и соавт., 1994; Лопаткин Н.А., 1995), то второе - необходимостью применения жестких режимов ДУВЛ. При равных режимах ее применения для дробления локализации камня в почке и верхней трети мочеточника минимальные повреждения выявлены во втором случае. Это позволяет увеличить число разрядов и применить более жесткий режим дробления при локализации конкремента в верхней трети мочеточника.
Независимо от локализации камней, после ДУВЛ происходил сдвиг эритрограммы влево и повышалась концентрация гемоглобина в плазме, что свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе как повреждающем эффекте метода. Вслед за этим, в моче наблюдался значительный прирост количества гемоглобина, а также белка, что связано с непосредственным травматическим действием сфокусированных волн на паренхиму почки и ткани мочевы-водящих путей. Поскольку концентрация в моче гемоглобина была на поря 76 док выше, чем белка, можно утверждать, что эти показатели имеют разное происхождение (Shayman J.А., 1999).
При оценке влияния кратности литотрипсии на степень ее травматич-ности было найдено, что первые сеансы ДУВЛ приводили к существенному «омоложению» эритрона, вследствие чего, вторая и третья литотрипсия вызывали меньшие сдвиги индикаторов повреждения. Однако, начиная с четвертого дробления в плазме крови и моче скачкообразно нарастало количество гемоглобина и белка (рис. 10). Поэтому мы ограничили количество сеансов ДУВЛ до трех за одну госпитализацию.
С учетом всего вышеизложенного мы перешли к низкоэргичным режимам литотрипсии камней почки и верхних отделов мочеточника, проверенным на группе 2. В результате нами были созданы условия для мелкодисперсной ДУВЛ (рис. 6), при которой фрагменты камней отходили быстрее и менее болезненно, резко снизилась травматичность, по сравнению с группой 1 (табл. 22) и уменьшилось количество обострений пиелонефрита.
