Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы хронических неинфекционных заболеваний 11
1.2 Особенности формирования хронической патологии в районах Севера 15
1.3. Основные группы факторов, влияющих на формирование заболеваний щитовидной железы 23
1.3.1. Дефицит йода в организме, йоддефицитные заболевания 23
1.3.2. Другие эндо- и экзогенные факторы, влияющие на морфофунк-циональное состояние щитовидной железы 33
1.4. Взаимосвязи тиреоидной и соматической патологии, эффекты тиреоидных гормонов в периферических органах-мишенях 41
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Эпидемиологические исследования 53
2.2. Характеристика обследованного контингента 54
2.3. Методы клинической оценки состояния щитовидной железы 56
2.4. Анализ госпитализированной заболеваемости 57
2.5. Измерение содержания гормонов в крови 58
2.6. Определение йода в воде и моче 59
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 60
Результаты собственных исследований
Глава 3. Состояние и функция щитовидной железы у жителей мирного в начале 90-х годов 61
3.1 Состояние и функция щитовидной железы у взрослых лиц (по данным первичного скрининга) 61
3.2. Содержание йода в питьевой воде 67
3.3. Экскреция йода с мочой у жителей Мирного в различных возрастных группах. 69
Глава 4 Тиреоидная патология и её сочетанность с заболеваниями; различных классов ; у госпитализированных больных 74
Глава 5. Оценка состояния здоровья трудящихся мирного в 1999-2000:годах 84
5.1. Распространенность и заболеваемость среди подростков и взрослых лиц в Мирном и Мирнинском улусе (по данным официальной медицинской статистики) в динамике 9.0-х годов 84
5:2. Оценка состояния здоровья населения в городах Мирный и Новосибирск по официальным медицинским статистическим :
показателям 87
5.3. Распространенность основных хронических; неинфекционных заболеваний у трудящихся Мирного- (данные повторного скрининга в 2000г.) 90
Глава 6. Динамика обеспеченности организма детей и взрослых йодом; функциональное состояние щитовидной железы 100
6:1. Экскреция йода с мочой и структура щитовидной железы у детей в .1999 году 100
6.2. Характеристика функционального.; состояния щитовидной железы у взрослых в 2000 году 106
Обсуждение 115
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Особенности формирования хронической патологии в районах Севера
- Взаимосвязи тиреоидной и соматической патологии, эффекты тиреоидных гормонов в периферических органах-мишенях
- Тиреоидная патология и её сочетанность с заболеваниями; различных классов ; у госпитализированных больных
- Характеристика функционального.; состояния щитовидной железы у взрослых в 2000 году
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хронических неинфекционных заболеваний представляет наиболее важную задачу сохранения здоровья населения в индустриальных и большинстве развивающихся стран (Гафаров В.В.,1992; Basu S., Letis J.R.,1995; Lehmuskallio E, 1995; Walker A.R.P. и др. 1995; Глазунов И.С., 1999; Максименко Л.Л., 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я.у 2004; Максимова Т.М. и др., 2004). Так, три из четырех смертей в Европе и Северной Америке вызваны сердечно-сосудистыми, онкологическими, респираторными заболеваниями и циррозом печени (Оганов Р.Г., 1994; Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1997; Максимова Т.М., 1999).
Исследования состояния здоровья населения Крайнего Севера свидетельствуют о том, что все разнообразие клинических проявлений заболеваний в условиях высоких широт обусловлено воздействием на человека комплекса геофизических, геохимических, биологических и других экологических факторов, реализующих свое влияние на различных уровнях организма в процессе адаптации. Основная масса работающих на горнодобывающих предприятиях Севера формировалась за счет людей, прибывших из районов с умеренным климатом. Процесс же адаптации достаточно длителен и сказывается на физиологических функциях организма (Соловей А.П., Манчук В.Т., 1998). Изменения в регуляторных и гомеостатических системах, возникающие в результате такого воздействия, непосредственно предшествуют возникновению патологии, определяют ее характер и специфику (Данишевский Г.М., 1968; Казначеев В.П., 1980; Авцын А.П. с соавт.,1985; Луценко М.Т. и др., 1990; Гичев Ю.П., 1990; Хаснулин В.И., 1995, 1998; Сафронов И.Д., 2000). Следствием этого являются высокий уровень заболеваемости, нарушения функции сердечно-сосудистой, эндокринной, гастро-дуоденальной, нервной и других систем организма. Структура заболеваемости и характер наиболее распространенных нарушений во многом специфичны для районов Севера, чем обусловлена насущная необходимость разработки комплексной системы оздоровления, профилактики и реабилитации (Ефимова А.П., 2003).
Высокую значимость для состояния здоровья населения северных территорий имеет широкая распространенность заболеваний щитовидной железы, что обусловлено большим количеством природных очагов, дефицитных по содержанию йода, негативными эффектами дисбаланса микроэлементов в биосфере, антропогенным загрязнением окружающей среды, природными климатическими условиями и др. (Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников СИ. идр., 2002).
Повышение распространенности зоба и гипотиреоза в современных условиях (Дедов И.И., 1992; Volpe R., 1997) сопровождается заметным увеличением числа хронических болезней. Уже при среднетяжелом йодном
I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I _
I БИБЛИОТЄКА І 3
дефиците их распространенность в 1,6-2 раза выше, чем в среднем в популяции (Щеплягина Л.А., 1997; Браверман Л.И., 2000).
Современное состояние проблемы распространенности тиреоидной патологии на территории Мирнинского улуса изучено слабо. В литературе существуют лишь отдельные данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологий на территории Сибири (Маторова Н.И. и др.,2002), а также сведения по распространенности зоба в некоторых районах Якутии (Кривошапкин В.Г. и др., 2002). В то же время эти сведения необходимы для формирования регионально ориентированных программ первичной и вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний, имеющих большое медико-социальное значение, и считаются одной из приоритетных задач всего общества и, в первую очередь, службы здравоохранения (ДартауЛ.А., Захаров В.Н., 1999; Оганов Р.Г., Калинина A.M., 2003).
Цель: Провести динамическую оценку функционального состояния щитовидной железы у жителей Мирного разных возрастных групп, определить вклад йоддефицита в формирование тиреоидной патологии и ее соче-танность с хроническими неинфекционными заболеваниями.
Задачи:
-
Провести исследование встречаемости нарушений структуры и функции щитовидной железы у взрослых жителей Мирного в рамках выполнения первичного и повторного скрининга по программе ВОЗ CINDI
-
Исследовать динамику частоты йоддефицита среди детей и взрослых лиц, проживающих в Мирном, в начале и конце 90-х годов.
-
Определить сочетанность тиреоидной и соматической патологий у больных с заболеваниями внутренних органов, жителей Мирнинского улуса.
-
Изучить распространенность основных хронических неинфекционных заболеваний и их сочетанность с тиреоидной патологией у жителей Мирного по данным скрининга и официальной медицинской статистики.
Научная новизна. Впервые в начале 90-х годов выявлен и охарактеризован очаг умеренной зобной эндемии в Мирном, проявляющийся высокой частотой встречаемости нарушений размеров и функции щитовидной железы у взрослых лиц. Показано, что их причиной является природный йодный дефицит, что подтверждено низким содержанием йода в питьевой воде и высокой частотой встречаемости йоддефицита как у взрослых, так и у детей пре- и пубертатного возрастов.
Детально охарактеризована динамика нарастания обеспеченности организма детей йодом к концу 90-х годов в Мирном.
Показано, что тиреоидная патология у жителей Мирного преимущественно сочетается с заболеваниями пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Для взрослых пациентов с заболеваниями щитовидной железы характерна полиморбидность соматической патологии. По данным скрининга в структуре соматической патологии между мужчинами и женщинами име-
ются различия. У женщин на первом месте стоят заболевания органов пищеварения, а на втором - эндокринной системы, однако у молодых женщин со сроком проживания на Севере до пяти лет, эндокринная патология доминирует.
Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствуют о широкой распространенности йоддефицитных состояний у детей и подростков, а также сочетанной патологии у взрослых жителей Мирного. Разработаны рекомендации по обогащению организма детей и подростков йодом. Эти рекомендации изложены в Информационном письме «Выявление и профилактика йоддефицитных состояний у детей пубертатного возраста, проживающих на территории Мирнинского улуса Республики САХА (Якутия)», утвержденном Ученым советом ГУ НЦКЭМ СО РАМН и Администрацией Мирнинского улуса (№1273 от 17.09.99 г.) и используются в практике работы врачей педиатров и эндокринологов на Севере.
Полученные данные о высокой сочетанности соматической патологии у жителей северных регионов используются в клинике ГУ НЦКЭМ СО РАМН при разработке алгоритма диагностики и лечения пациентов, постоянно проживающих в Мирнинском улусе.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В начале 90-х годов в Мирном выявлен очаг умеренной зобной эндемии, обусловленный недостатком йода в природных водах и проявляющийся высокой частотой встречаемости йодного дефицита у детей и взрослых, а также нарушением размеров и функции щитовидной железы у взрослых лиц. На этом фоне у жителей Мирного показаны сезонные колебания функциональной активности щитовидной железы и коры надпочечников.
-
К концу 90-х годов обеспеченность организма детей и взрослых йодом в Мирном повысилась. Однако у 28,3% обследованных детей сохраняется йодный дефицит, а у 32,5% обследованных детей установлено повышенное поступление йода в организм. В тоже время это по данным официальной медицинской статистики отмечен значительный рост распространенности тиреоидной патологии среди жителей Мирного.
-
По данным скрининга заболевания эндокринной системы чаще встречаются у молодых женщин со сроком проживания на Севере до 5 лет. Патология щитовидной железы сочетается с заболеваниями пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Для пациентов с патологией тиреоидной системы характерно большее число сочетаний соматических заболеваний, что подтверждается результатами скрининга трудящихся предприятий Мирного.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Ш-ем ежегодном международном собрании директоров программы CINDI (Челябинск, 1996); на научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2000); на Всероссийской конференции «Север-человек. Проблемы
сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); на Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Иваново, 2001); на Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); на 1-ой международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003).
Публикации. Всего по теме диссертационной работы опубликовано 16 научных работ, среди них 6 статей в журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных и методов исследований, 4-х глав собственных результатов, общего обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 259 отечественных и 62 иностранных источника. Работа изложена на 166 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами и 2 рисунками.
Особенности формирования хронической патологии в районах Севера
Северные регионы, занимающие 40% территории нашей страны, обладающие богатыми природными ресурсами, являются жизненно необходимой зоной России. Начатое в последние десятилетия широкомасштабное индустриальное освоение этих регионов привело к резкому изменению в них социально-гигиенических условий труда и жизни. Заболеваемость по обращаемости в северных регионах РФ на 11,8% выше, чем в целом по России. Приоритетным направлением в области профилактической медицины является разработка фундаментальных проблем экологии человека и гигиены окружающей среды как научной основы государственных мероприятий по охране и оздоровлению среды и населения России (Карпин В.А., 2003.).
Исследования состояния здоровья населения Крайнего Севера свидетельствуют о том, что все разнообразие клинических проявлений заболеваний в условиях высоких широт обусловлено воздействием на человека комплекса геофизических, геохимических, биологических и других экологических факторов, реализующих свое влияние на различных уровнях организма в процессе адаптации. Изменения в регуляторных и гомеостатических системах, возникающие в результате такого воздействия, непосредственно предшествуют возникновению патологии, определяют ее характер и специфику (Данишевский Г.М., 1968; Казначеев В.П., 1980; Панин Л.Е., 1983; Авцын А.П. и др., 1985; Куликов В.Ю., Ким Л.Б., 1987; Гичев Ю.П., 1990; Хаснулин В.И, 1995, 1998; Сафронов И.Д., 2000).
Согласно современным представлениям, при переезде на Крайний Север человек попадает в необычные, контрастные по отношению к прежнему месту жительства экологические условия, требующие адаптационной перестройки жизнедеятельности (Казначеев В.П., 1980; Слоним А.Д., 1981; Авцын А.П., и др., 1985; Куликов В., Ким Л.Б., 1987; Агаджанян Н.А., Баевский P.M., 1989; Хрущев В.Л., 1994; Хаснулин В.И., 1998, 2001).
В этих условиях организм человека подвергается воздействию целого ряда экстремальных факторов среды, таких как холод, тяжелый аэродинамический режим, резкие перепады атмосферного давления, длительные изменения фотопериодичности, магнитные возмущения, особенности геохимического состояния почвы, воды дефицит тепла, гипоксия и другие экстремальные факторы (Турчинский В.И., 1978; Мизун Ю.Г., Хаснулин В.И., 1991; Хаснулин В.И., 1995, 1998, 2001; Эфендиева Д.Б. и др., 1996; Потапов А.И., Васильев Н.В., 1993; Скрипаль Б.А. и др., 1992; Хрущев В.Л., 1994; Москаленко И.В., 2000; Бронникова Е.П. и др., 2001; Карпин В.А., 2003). Воздействие этих факторов изменяет течение хронической патологии (Астахова Т.И., 1996). В качестве основного, экологически значимого фактора Крайнего Севера некоторые исследователи рассматривает холод (Кандор И.С., 1968; Авцын А.П. и др., 1985; Куликов В.Ю.идр., 1988). Среди факторов, влияющих на состояние здоровья населения Северных регионов, можно выделить: природные, антропогенно-природные, социальные и производственные.
К природным и антропогенно-природным факторам в первую очередь относятся очень низкие температуры и сезонная контрастность температур, светопериодичности, ветрового режима. Также следует учитывать загрязненность атмосферы, природных вод и почв, антропогенные изменения почвенно-растительного покрова.
Выявлена общая закономерность течения хронических заболеваний внутренних органов: максимум рецидивов в феврале — марте и октябре -ноябре, минимум - в июле - августе; отмечена их связь с динамикой экстремальных климатических факторов. Учащение обострений может быть связано со снижением неспецифической резистентности организма северян в эти периоды года. Дифференцированное изучение частоты декомпенсации хронических неинфекционных болезней в-различных жилых зонах города в зависимости от степени их техногенной загрязненности показало, что микрорайоны с наиболее высокими показателями госпитализации имели самые высокие среднегодовые выбросы диоксида серы, пятиокиси ванадия и оксида углерода. Микрорайоны с наиболее низкими показателями заболеваемости оказались одними из самых экологически чистых районов (Карпин В.А. 2003.). К социальным факторам относятся: политика организации производства (продолжительность рабочего дня, сменность работ), критерии отбора кадров для работы на Крайнем Севере, планировка населенных пунктов и производственных зданий, обеспеченность медицинскими, санитарно-гигиеническими учреждениями и медперсоналом, рационы питания, системы страхования.
Уровень жизни населения снижается, что напрямую отрицательно сказывается на медико-демографических показателях и состоянии здоровья населения в большинстве российских регионов. Не стала исключением и Республика Саха (Якутия), где к общероссийским тенденциям добавилась специфика северных регионов - суровый климат, территориальная расчлененность, трудность транспортного сообщения, недостаточная обустроенность населенных пунктов, большое число временных поселений, особенности гигиены труда, отдыха, быта (Максимов Е.К. и др., 2000).
Производственно-технические факторы в большинстве своем не являются специфическими для северной территории, но они усугубляются действием неблагоприятных климатических условий, особенно низкой температуры, что увеличивает риск получения холодовой травмы, развития хронических заболеваний нервно-мышечного и сосудистого аппарата конечностей, заболеваний органов дыхания, пищеварения, вегето-сосудистой дистонии и др. (Авцын А.П. и др., 1985; Васильев Н.В. и др., 1992; Куликов В.Ю., Ким Л.Б., 1987; Захарова Л.Б. и др., 1999; Хаснулин В.И., 1998,2001).
На основании анализа госпитализаций 1383 больных» острым инфарктом миокарда за 5 лет выявлены климатоэкологические факторы риска этого заболевания в условиях Крайнего Севера. К ним относятся перепады атмосферного давления, температуры, влажности воздуха и периоды развития 2-3 балльных магнитных бурь. Отрицательное воздействие на патогенез коронарного атеросклероза оказывают техногенные экологические факторы - уровень формальдегида, фенола, диоксида азота и оксида углерода в атмосферном воздухе (Катюхин В.Н. и др., 2004).
Кроме общепризнанных или обсуждаемых факторов развития атеросклероза и ИБС, в литературе имеются указания на особые, в частности климато-экологические условия возникновения острого инфаркта миокарда (ИМ). У лиц, проживших на Севере 5-7 лет, возникают своеобразные изменения сердца, называемые «северной кардиопатией». При этом эпизоды коронарной недостаточности протекают под маской синдрома «срыва» адаптации сердечно-сосудистой системы (Авцын А.П. и др., 1985).
По мнению некоторых авторов формирование ИБС в условиях Севера связано прежде всего с возникновением целого комплекса дизадаптивных расстройств, обусловленных несоответствием резервных возможностей организма экстремальным климатоэкологическим условиям. Под влиянием действующих факторов внешней среды развивается острый коронарный синдром как проявление «кардиометеопатии» (Хаснулин В.И. и др., 2000). «Срыв» компенсации сердечно-сосудистой системы приводит к сочетанной патологии в виде ИБС, артериальной гипертензии и развития бронхолегочных заболеваний. При сочетании таких процессов эпизоды экстремальных климатоэкологических воздействий усиливают возможность развития острого ИМ (Катюхин В.Н. и др., 2000). Резко увеличивают «агрессивное» влияние внешней среды региональные катаклизмы, в частности техногенные воздействия, сопровождающиеся изменением плотности переменного магнитного поля (Филиппов Е.С., Ткачук Е.А., 2001) и повышением концентрации поллютанов в воздухе (Patz J.A. et al., 2000).
Взаимосвязи тиреоидной и соматической патологии, эффекты тиреоидных гормонов в периферических органах-мишенях
Действие тиреоидных гормонов на уровне клетки, её физиологические ответы в зависимости от механизмов реализации могут быть разделены на специфические и неспецифические (Верещагина Г.В. и др., 1991). В настоящее время установлено, что во всех тканях, чувствительных к действию тиреоидных гормонов, присутствуют рецепторы к тиреоидным гормонам, взаимодействующие непосредственно с ДНК и имеющие идентичные физико-химические характеристики вне зависимости от вида ткани и животного (Фелиг Ф., 1985; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Верещагина Г.В. и др., 1991).
Ядерные рецепторы к ТЗ идентифицированы в гипофизе, мононуклеарных клетках крови, печени, почках, лёгких и других тканях (Фелиг Ф., 1985; Верещагина Г.В. и др., 1991). Учитывая, что внутриклеточный пул ТЗ на 80% обеспечивается гормоном за счёт конверсии его из Т4, взаимодействие ТЗ с ядерными рецепторами тканей-мишеней можно расценивать как специфический эффект тиреоидных гормонов (Верещагина Г.В.идр, 1991).
Эффекты тиреоидных гормонов, связанные с изменением морфо-функциональных характеристик клеточных структур (мембран, митохондрий и др.), можно отнести к неспецифическому действию тиреоидных гормонов. Эти эффекты не зависят от интенсивности конверсии Т4 в ТЗ и опосредованы обоими соединениями, что определяет целесообразность существования в организме Т4 как самостоятельной активной гормональной формы, а не только как предшественника и резерва ТЗ (Kvetny J., Matzen L.E., 1990; Pant К. etal., 1993).
Несмотря на разобщённость в пространстве и времени, специфическое и неспецифическое действие тиреоидных гормонов реализуется в функциональном единстве друг с другом, что обеспечивает нормальное функционирование и жизнедеятельность клетки и всего организма в целом.
Морфологические и биохимические изменения, возникающие в митохондриях при гипер- и гипотиреозе, настолько очевидны, что гипертиреоз был назван "болезнью митохондрий". В отличие от ядер, в митохондриях эффект Т4 аналогичен действию ТЗ (Верещагина Г.В., Трапкова А.А., 1984). Реализация эффектов тиреоидных гормонов на субклеточном уровне может осуществляется путём модификаций физико-химического состояния липидов мембран и влияния, таким образом, на активность мембраносвязанных ферментов (Марзоев А.И. и др., 19876; СаиповТ.Д. и др., 1989).
Согласно современным данным, тиреоидный статус выступает как один из эпигенетических факторов, определяющих реализацию генетической программы развития и дифференцировки мозга (Држевецкая И. А., Позднякова Н.А., 1985; Касаткина Э.П., 1997). В экспериментальных работах была показана важная роль тиреоидных гормонов в контроле роста и миелинезации нервных отростков и установления межполушарных взаимоотношений посредством влияния на созревание комиссуральных аксонов.
При небольших отклонениях в состоянии организма снижается только уровень трийодтиронина ТЗ в плазме. Однако по мере ухудшения состояния уменьшаются уровни как ТЗ, так и тироксина (Т4). Подобное снижение может возникать при голодании, инфекциях, хирургических вмешательствах, инфаркте миокарда (ИМ), применении искусственного кровообращения (ИК), трансплантации костного мозга, травмах и др. Так как этот феномен был отмечен у больных без признаков гипотиреоза, несмотря на низкий уровень гормонов в крови, его вначале назвали «синдром эутиреоиднои патологии», однако в настоящее время более правильным считается термин «синдром нетиреоидной патологии», поскольку он не включает оценку метаболического состояния пациента (Аметов А.С. и др., 2003).
Тиреоидные гормоны являются прежде всего активными регуляторами жизнедеятельности миокарда на уровне генома клетки. Обращает на себя внимание, что действие тиреоидных гормонов на уровне как ядерного генома, так и клеточных органелл - это энергозатратный стереоспецифический процесс, который возможен только при участии кислорода. Тиреоидные гормоны тесно взаимосвязаны с другими гормонами и гормональными факторами. В современных условиях жизни стало аксиомой, что равновесие между здоровьем и болезнью - состояние крайне неустойчивое, способное меняться в зависимости от условий жизнедеятельности, состояния организма и каждый раз - от активности функции ЩЖ. Изменения последней ведут к генетическим трансформациям на уровне ядерного генома клеток, в результате которых: 1) нарушается преемственность и синергичность процессов энергосинтеза АТФ; 2) изменяются структурный состав и функциональное состояние клеточных мембран; 3) изменяются синтез и соотношение сократительных белков а- и Р-миозиновых цепей саркомеров КМЦ; 4) нарушается поступление внутрь энергетических и пластических субстратов; 5) меняется рецепторный состав клеточных мембран и т.д. Знание этих особенностей позволяет по-новому взглянуть на роль тиреоидных гормонов в проявлениях заболеваний миокарда, в частности ИБС и ее клинических эквивалентов (Телкова И.Л., Карпов Р.С., 2004).
Современный уровень знаний об эффекте тиреоидных гормонов позволяет однозначно связать патогенез этих патологических состояний со снижением функциональной активности зобноизмененной щитовидной железы (ЩЖ). В то же время хорошо известно, что подавляющее большинство пациентов с зобом в течение длительного срока не имеют клинических признаков гипотиреоза. Это обстоятельство, а именно формирование ИДЗ на фоне клинического эутиреоза, дает основание предполагать, что у многих из них на фоне ситуаций, требующих повышенного количества тиреоидных гормонов (пубертат, беременность, стрессы и др.), могут возникать состояния минимальной тиреоидной недостаточности, или так называемой скрытой асимптоматической гипотироксинемии, которая и является причиной формирования ЙДЗ (Касаткина Э.П., 2003)
Недостаток или избыток тиреоидных гормонов у человека вызывает разнонаправленную психоневрологическую симптоматику, однако эмоционально-личностные нарушения при тиреотоксикозе и гипотиреозе носят однонаправленный, тревожно-депрессивный характер (Филатова Е.Г., Казанцева И.А., 1994; Хосталек У., 1997). При изучении реактивности вегетативной нервной системы методом вариационной пульсометрии, было показано, что у больных эутиреоидным зобом отмечается умеренная, а у большинства больных тиреотоксикозом - выраженная степень напряжения обоих отделов системы регуляции (Боронецкий А.А. и др., 1999; Терещенко И.В. и др., 2002).
Контроль тиреоидными гормонами специализированных функций гипоталамуса и гипофиза, осуществляющих регуляцию эндокринного статуса организма, возможен как через изменение уровня продукции тропных гормонов аденогипофиза, так и путём влияния на передачу нервного импульса и, соответственно, модуляцию секреции рилизинг-факторов в гипоталамусе, а также индукцию соответствующих ферментов (Верещагина Г.В.идр., 1991).
Снижение уровня гонадотропных гормонов при гипотиреозе у девочек пубертатного возраста и их увеличение при гипертиреозе во всех возрастных группах приводит к нарушению состоянии репродуктивной системы. У девочек с диффузным токсическим зобом, помимо изменения баланса стероидов на периферии, имеет место и изменение ритма секреции люлиберина (Варламова Т.М. и др., 1988). Синдром галактореи-аменореи может является следствием клинической или субклинической форм гипотиреоза (Алёшин Б.В. и др., 1984).
Тиреоидная патология и её сочетанность с заболеваниями; различных классов ; у госпитализированных больных
В 3 главе было показано, что в Мирном существует очаг зобной эндемии, характеризующийся высокой частотой нарушений структуры и функции ЩЖ у взрослых лиц и детей. Известно, что в результате сочетанного воздействия как внешних (экология, климат, стресс, профессиональные вредности и т. д.), так и внутренних факторов (наследственная предрасположенность, взаимное влияние имеющихся заболеваний и т. д.) у взрослого человека, как правило, формируется целый комплекс заболеваний. В силу уникальности организма человека, абсолютно одинаковых комбинаций болезней быть не может, однако не вызывает сомнений, что существует синтропия, или своеобразное взаимное «влечение» некоторых болезней, обусловленное их этиопатогенетическим сходством (Крылов А.А., 2000). Кроме того, во многих регионах такие синтропии складываются еще и как следствие взаимодействия организма со специфическими климатогеографическими или экологическими условиями.
Сибирь по климатогеографическим, экологическим, социально-экономическим условиям существенно отличается от других территориальных зон России, в то же время регионы Сибири также значительно различаются между собой.
Если в Мирном имеется природный очаг зобной эндемии, то было естественно предположить, что сочетанность патологии ЩЖ с другими ХНИЗ имеет свою специфику. Выявить такую специфику возможно только на больших количествах больных. Однако существует методический прием, позволяющий приблизиться к цели путем анализа историй болезни пациентов, госпитализированных на протяжении определенного времени в одно и то же лечебное учреждение. Было предпринято ретроспективное исследование историй болезни пациентов клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН (Новосибирск), в котором была изучена динамика состояния проблемы патологии ЩЖ в Сибири и ее взаимосвязь с другими хроническими заболеваниями за период с 1983 по 2000 г. включительно.
Особое внимание было уделено исследованию показателей сочетанности заболеваний ЩЖ с другой хронической патологией у группы пациентов клиники, постоянно проживающих в Республике Саха (Якутия), по сравнению с группой больных, проживающих в других регионах Сибири, преимущественно жителей Новосибирской области.
Проведенный анализ показал, что частота встречаемости всех случаев тиреоидной патологии у пациентов клиники достоверно нарастала от 1983 к 2000 г. Так, в 1983 г. этот показатель составил 4,27 % от общего числа проанализированных историй болезней, в 1989 г. — 26,9 %, в 1995 г. — 31,6 %, в 2000 г. —39,3%.
В таблице 4.1. представлены данные по структуре заболеваемости ЩЖ в выделенных группах больных с тиреоидной патологией.
Наибольший удельный вес во все годы имели объединенные по общности этиопатогенетических механизмов в одну подгруппу диффузное увеличение ЩЖ всех степеней с эутиреозом или гипотиреозом, а также диффузные изменения структуры железы без увеличения ее размеров (подгруппа 1).
В 1983 году был отмечен наибольший по сравнению с тремя другими годами удельный вес заболеваний, сопровождающихся гипертиреозом (подгруппа 7). Также в 1983 г. достоверно более высокий по отношению к 1989 и 1995 гг. процент случаев узлового зоба, включающих простой узловой и многоузловой зоб, аденомы, кистозный зоб, рак и т. д. (подгруппа 3). Частота встречаемости узлового зоба вновь возросла в 2000 г. При этом доля зобов II-IV степени по О.В. Николаеву и зобов любой степени по ультразвуковым критериям (подгруппа 2) в 1989 г. сравнима с таковой в 1989 и 1995 гг., а подгруппа 1 представлена минимальным процентом из всех сравниваемых лет. Отсюда вполне закономерно, что в 1983 г. диагноз заболевания ЩЖ являлся основным в истории болезни (подгруппа 8) чаще, чем в другие сравниваемые годы.
В 1989 г. на фоне значительного увеличения среди больных клиники частоты всех случаев тиреоидной патологии наблюдалось резкое изменение соотношения между- различными формами внутри выделенной группы. Подавляющее большинство больных из этой группы (более 90 %) относилось к подгруппе 1} доли УЗ и АИТ сократились более чем в 3 раза, доля случаев гипертиреоза — в 7,5 раз.
В 1995 г., вместе с дальнейшим нарастанием общей распространенности случаев патологии и препатологии ЩЖ, отмечалось некоторое увеличение удельного веса подгруппы 3 (УЗ), а также резкое повышение долей АИТ (подгруппа 4) и гипотиреоза (подгруппа 5).
В 2000 г. усилились тенденции, отмеченные в 1995 г. В частности, на фоне продолжающегося роста общей распространенности тиреоидной патологии и препатологии, в 2000 г. еще больше снизилась доля подгруппы 1, приближаясь к соответствующему показателю 1983 г., что сопровождалось почти трехкратным увеличением удельного веса подгруппы 3 (УЗ).
Как известно, диффузное увеличение ЩЖ является наиболее часто встречающимся следствием легкого или умеренного дефицита йода в окружающей среде или нарушения его утилизации в ЩЖ. В 1989 г. по сравнению с 1983 г. подавляющее большинство (более 90 %) больных в выделенной группе относились именно к подгруппе 1 с диффузным увеличением или диффузными изменениями структуры ЩЖ с эутиреозом или гипотиреозом. При этом удельный вес многих других, более тяжелых заболеваний (узловые формы зоба, суммарный показатель случаев гипертиреоза) по сравнению с 1983 г. заметно снизился. Следовательно, ситуацию, сложившуюся к 1989 г. в отношении тиреоидной патологии в Сибири, следует оценивать как ухудшающуюся по сравнению с началом 1980-х годов.
В 1995 г., на фоне продолжающегося роста распространенности тиреоидной патологии и препатологии в целом, а также частоты случаев зоба крупных размеров и гипотиреоза, зафиксирован достоверный рост или тенденция к росту удельного веса большинства подгрупп в структуре патологии ЩЖ по сравнению с 1989 г. (см. таблицу 4.1). Особенно следует отметить нарастание этого показателя для УЗ, АИТ и гипотиреоза, что вместе со снижением доли подгруппы 1 и увеличением процента случаев, когда диагноз тиреоидной патологии являлся основным в истории болезни, свидетельствует о дальнейшем утяжелении ситуации в Сибири.
К 2000 г. сложилась наиболее неблагополучная ситуация по сравнению со всеми предыдущими годами. В структуре тиреоидной патологии отмечено нарастание узловых форм зоба и АИТ при уменьшении доли более легких форм тиреоидной патологии (подгруппа 1, см. таблицу 4.1.).
Таким образом, данные, полученные на основе анализа историй болезни терапевтических пациентов, госпитализированных в клинике НЦКЭМ СО РАМН в 1983, 1989, 1995 и 2000 гг., позволяют заключить, что к концу XX в. среди населения Сибири резко увеличилась частота встречаемости патологии ЩЖ.
В таблице 4.2 представлены данные по сочетанности тиреоидной патологии и эутиреоидной гиперплазии ЩЖ с различными классами заболеваний по МКБ-10 у терапевтических больных, госпитализированных в клинике ГУ НЦКЭМ СО РАМН в разные годы, в общем и отдельно среди лиц, постоянно проживающих в Республике Саха (Якутия) или других регионах Сибири (преимущественно жителей Новосибирской области).
Характеристика функционального.; состояния щитовидной железы у взрослых в 2000 году
Среди обследованных лиц в рамках программы CINDI в 2000 году, общая встречаемость эндокринной патологии составила 24%, при этом на заболевания щитовидной железы приходилосьприходится 76 % среди всех пациентов IV класса. Среди женщин тиреоидная патология встречается в 38% из числа всех обследованных, у мужчин - в 7% соответственно.
В рамках проведения повторного скрининга по программе CINDI у 120 трудящихся, в том числе у 28 мужчин и 92 женщин, с целью оценки динамики обеспеченности йодом за период 1992-2000 г.г. был проведен анализ экскреции йода в утренней пробе мочи. В таблице 6.5. показано процентное распределение обследованных лиц по группам с разным уровнем йода.
Частота дефицита йода среди обследованных взрослых составила 7,5% по сравнению с 74% в 1992 году. Из 92,5% лиц с нормальной и повышенной экскрецией йода в 2000 году нормальные значения йодурии отмечались у 31,7%, умеренно-повышенные - у 27,5% и увеличенные (более 300 мкг/л) - у 33%.
Полученные данные свидетельствуют о более выраженной динамике улучшения обеспеченности йодом организма взрослых по сравнению с детьми. У взрослых по сравнению со школьниками пубертатного возраста большую представительность имеет группа с увеличенным поступлением йода (более 300 мкг/л).
Для анализа данных комплексного обследования состояния ЩЖ у этих 120 взрослых лиц использовали классификацию зоба, рекомендованную ВОЗ в 2001 г. (Контроль..., 2001). Зоб отсутствовал у 32,5% (п=39) обследованных лиц; у 29,2% (п-35) - определялся зоб I степени, а у 38,3% (п=46) - II степени.
Следовательно, по сравнению с началом 90-х годов в 2,9 раза увеличилась группа лиц с нормальными размерами щитовидной железы без особенностей в ее структуре. При комплексном обследовании этих взрослых лиц у 67,5% были отмечены увеличение размеров и нарушения структуры ЩЖ (табл. 6.6.).
В таблице 6.6. приведен анализ состояния щитовидной железы у взрослых лиц в зависимости от уровня экскреции йода.
Из таблицы следует, что экскреция йода менее 100 мкг/л (т.е. состояние йоддефицита) встречается с частотой 10 и менее % в группах взрослых лиц с 0, I, II степенью увеличения ЩЖ, причем при II степени частота йоддефицита меньше в 2 раза, чем при 0 и I степенях. Нормальные увеличения йодурии также встречались в группе лиц с 0 и I степенями чаще, чем со II степенью зоба. Умеренно повышенные значения йодурии наиболее часто встречались с I, а увеличено со II степенью зоба.
Полученные результаты указывают на значительное улучшение к концу 90-х годов ситуации с обеспеченностью населения источником йода -йодированными продуктами, солью и т.д. Этот момент уже был обсужден выше в разделе 6.1. По поводу того факта, что в группе лиц со II степенью зоба выявлена самая низкая частота йоддефицита и самая высокая встречаемость случаев увеличенной йодурии, можно предположить следующее. Менее, чем за 10 лет ситуация с обеспеченностью населения Мирного йодом кардинально изменилась: от выраженного йоддефицита, который отличался более чем у 70% жителей разного возраста, до нормальной и даже повышенной обеспеченности этим микроэлементом более, чем у 90% обследованных лиц. При этом известно, что введение йодной профилактики часто провоцирует патологию ЩЖ, особенно у взрослых лиц с предшествующим йоддефицитом (Браверман, 2000).
Именно эта ситуация и могла наблюдаться при обследовании взрослых лиц в Мирном в 2000 году. Именно те люди, которые начали употреблять большее количество йода и оказались в большей степени подвержены риску формирования зоба II степени. Это явление временное и, судя по литературе (Браверман, 2000), через 5-7 лет регулярной профилактики йодом, ситуация с распространенностью зоба приходит в норму.
В таблице 6.7. приведены данные по содержанию гормонов в крови взрослых лиц в зависимости от экскреции йода. Средние значения уровней гормонов в крови не отличались от нормальных значений. Существенной зависимости между уровнями гормонов и экскреции йода отмечено не было. Однако, можно отметить следующую тенденцию: уровни ТЗ и ТТГ аналогичны в группах с экскрецией йода ниже нормы (меньше 100 мкг/л) и с увеличенной экскрецией (больше 300 мкг/л). Эти данные подтверждают предположение о том, что неадекватное потребление избыточного количества йода на фоне предшествующего йоддефицита может вызвать нарушения в функциональном состоянии ЩЖ.
В настоящее время установлено, что одной из причин заболеваний щитовидной железы являются дефицит йода и /или действие на организм так называемых неспецифических струмогенов, снижающих утилизацию этого микроэлемента в железе. К ним относятся различные соединения из промышленных выбросов, радиационный фактор, гуминовые соединения, дисбаланс белков и микроэлементов и др. Как видно из полученных данных, в настоящее время абсолютного дефицита в поступлении йода у обследованных лиц в Мирном нет, и в большом проценте случаев отмечено его высокое поступление в организм. Это может быть связано с широким употреблением населением йодированной соли, морепродуктов, йодсодержащих фармпрепаратов, пищевых добавок и т.п. Следовательно, задачей дальнейших исследований могло бы быть выявление других причин, вызывающих заболевания ЩЖ, и разработка обоснованных мер их профилактики с учетом специфики действующих в регионе струмогенов, возраста, характера трудовой деятельности, северного стажа, медицинских, бытовых, социальных и других факторов.
В таблице 6.8. представлены данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологии у обследованных в 2000 году в рамках проведения скрининга трудящихся промышленных предприятий АК «АЛРОСА». Видно, что у мужчин без патологии ЩЖ на первом месте по распространенности стоят заболевания IX, затем - X и У классов, а с патологией ЩЖ — X, IX и XI классов соответственно. У женщин без патологии щитовидной железы структура распространенности отличается незначительно: на первом месте стоят заболевания X класса, затем У и IX. При наличии патологии ЩЖ у женщин структура меняется более значительно: на 1 месте - У. Затем IX и XI классы. Интересно, что и у мужчин, и у женщин с патологией ЩЖ на третьем месте появляется XI класс заболеваний.
В таблице 6.9. представлены данные анализа числа сопутствующих соматических заболеваний у мужчин и женщин в зависимости от наличия тиреоидной патологии.
