Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эпидемиология язвенной болезни в Якутии 13
1.2 Этиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 14
1.3 Краткая географическая, санитарно-гигиеническая и демографическая характеристика исследуемого района Якутии. Влияние условий проживания и профессиональных вредностей на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на примере угольной промышленности 19
1.4 Иммунная система и язвенная болезнь. Роль адаптивных механизмов в раз
витии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях Севера 24
1.5 Процесс язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке на местном уровне. Роль кислотно - пептической агрессии 32
1.6 Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 33
1.7. Современные подходы к лечению инфекции Нр 35
1.8. Клиническая и экономическая эффективность терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Обзор методов экономического анализа и их результатов. Изучение качества жизни 37
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика обследуемых больных 43
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Клиническая характеристика больных 56
Глава 4. Результаты собственных наблюдений 62
Глава 5. Изучение эффективности лечения больных 96
Глава 6. Фармакоэкономические затраты 111
Заключение 118
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложение 154
- Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эпидемиология язвенной болезни в Якутии
- Краткая географическая, санитарно-гигиеническая и демографическая характеристика исследуемого района Якутии. Влияние условий проживания и профессиональных вредностей на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на примере угольной промышленности
- Общая характеристика обследуемых больных
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность
По статистическим данным каждый десятый взрослый житель России страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. Болезни желудочно-кишечного тракта занимают 8 место среди причин временной нетрудоспособности, 7 - по структуре первичного выхода на инвалидность, 5 — среди причин смертности [34, 96].
Одной из распространенных патологий желудочно-кишечного тракта среди взрослого населения является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ). Распространенность ЯБ в развитых странах составляет от 700 до 1500 на 10000 населения. В России под диспансерным наблюдением ежегодно состоит около 1 млн. человек. Ежегодно около 6000 человек трудоспособного возраста умирает от осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением больных ЯБ [34].
Язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, основную роль в возникновении которого играют нервно-психические сдвиги, алиментарные нарушения, вредные привычки, прием некоторых лекарственных препаратов, наследственно-конституциональные факторы, некоторые эндокринные нарушения [34, 134].
Бактерия Helicobacter pylori (Нр) является причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, важнейшим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка [191, 193]. Инфекция Helicobacter pylori - одна из самых распространенных из известных инфекций человека на сегодняшний день. Инфицированность населения России бактерией Helicobacter pylori очень велика и достигает в регионах Сибири и Дальнего Востока, Юга России 80% [74, 96, 113].
В республике Саха (Якутия) эта проблема все еще остается
малоизученной. В районах Якутии с преимущественно приезжим населением (Мирнинский, Алданский, Оймяконский, Олекминский) заболеваемость язвенной болезнью составляла 26,7 - 37,5 на 10000 населения, что в 10 раз превышает заболеваемость язвенной болезнью в сельских районах с преимущественно коренным населением [72].
Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит к значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка. Неадекватное и/или неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерии, устойчивых к действию известных антибиотиков.
Таким образом, современная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний, избавить больных от возможных тяжелых осложнений, а также значительно улучшить качество жизни больного. Это становится возможным, если все больные язвенной болезнью будут находиться под диспансерным наблюдением и если им будет обеспечена, после соответствующего обследования, адекватная терапия современными медикаментозными комбинациями.
В настоящее время большое внимание уделяется определению затратно-эффективных схем лечения хеликобактериоза. Согласно данным Котлуковой Т.В., Ушкаловой Е.А. (2000) успешная эрадикация у больных язвенной болезнью позволяет экономить западноевропейским странам 1 млн. 750 тыс. долларов в год по сравнению с лечением антисекреторными средствами.
Угледобывающее предприятие ОАО ХК «Якутуголь» является градообразующим для города Нерюнгри. Численность работающих предприятия на начало 2003 года составляла 9500 человек. В 2002 году на лечении в лечебно-профилактических учреждениях Нерюнгринского района
находилось 138 работников этого предприятия с установленным диагнозом язвенной болезни, у которых общее количество дней временной нетрудоспособности составило 3211.
За 2002 год по причине временной нетрудоспособности прямой экономический ущерб по ОАО ХК «Якутуголь» составил 1.893.301,93 рублей (589.63 рубля - среднедневная оплата листа нетрудоспособности по данным отдела социального страхования). Расходы предприятия, направленные на лечение работников в санаториях, составили 1.217.010,00 рублей (средняя стоимость путевок - 10.770 рублей, количество пролеченных больных с язвенной болезнью - 113).
По линии территориальной программы обязательного медицинского страхования затраты на лечение работников ОАО ХК «Якутуголь» по поводу язвенной болезни составили за 2002 год 1.524.738,00 рубля. В данный раздел включены расходы, как на стационарное лечение, так и на амбулаторное лечение (1.515.330,00 рублей и 9.408,00 рублей соответственно).
Общие затраты на 2002 год составили 4.635.049,93 рублей.
Комплексные работы по изучению клинической и экономической эффективности антихеликобактерной терапии ЯБ в условиях Севера не проводились. Исследования качества жизни (КЖ) населения проводились в г.Якутске Захаровой Р.Н., Павловой А.Б., Кривошапкиным В.Г. (2004-2007) только среди больных с ревматическими болезнями.
Научная новизна
Впервые в условиях Севера проведено комплексное исследование иммунологических показателей, морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка больных ЯБ в зависимости от степени тяжести заболевания. Впервые определена клиническая и экономическая эффективность проводимой антихеликобактерной терапии.
Цели исследования.
Изучить эффективность антихеликобактерной терапии ЯБ с учетом
особенностей клинического течения, иммунологических и
морфофункциональных изменений, КЖ больных, а также фармакоэкономические затраты в условиях Севера.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинических проявлений, иммунологических
показателей, морфофункциональных изменений и обсемененности Нр
слизистой оболочки желудка при ЯБ у жителей Севера;
2. Определить клиническую эффективность антихеликобактерной
терапии в зависимости от степени тяжести ЯБ;
3. Оценить изменения показателей КЖ больных ЯБ в результате
проведения эрадикационной терапии;
4. Определить фармакоэкономические затраты на лечение больных ЯБ в
условиях Севера.
В исследовании использовались следующие методы:
- клиническое обследование и динамическое наблюдение пациентов в
условиях поликлиники и стационара;
- определение кислотности желудочного сока путем проведения
внутрижелудочной экспресс рН-метрии;
- определение Helicobacter pylori в биоптате слизистой оболочки желудка
с помощью уреазного теста;
- серологический метод ИФА исследования сыворотки крови на
Helicobacter pylori;
определение уровней интерлейкинов lb, 4, 6, 8 и ФНО в сыворотке крови;
эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с
прицельной биопсией;
- исследование качества жизни с помощью опросника SF-36;
- анализ экономических потерь и разработка мер по их снижению в
результате лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость.
Результаты работы позволили предложить комплексное лечение больных ЯБ с учетом региональных особенностей. Показана целесообразность внедрения в клиническую практику исследования КЖ больных ЯБ. Полученные результаты рекомендованы для использования в планировании объемов амбулаторного, стационарного лечения и реабилитации больных ЯБ, в оптимизации экономических затрат регионального здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту.
В условиях Севера для больных с тяжелым течением ЯБ свойственно наличие атрофического гастрита, гипо- и анацидного состояния кислотности желудочного сока и высокой степени обсемененности Нр, а для больных с легкой и средней степенью течения - поверхностного гастрита, гипер- и нормоацидного состояния кислотности желудочного сока и средней степени обсемененности Нр. Полная эрадикация Нр у больных ЯБ достигается в 82%.
В стадии обострения ЯБ больные имеют крайне низкое КЖ. У больных с тяжелым течением ЯБ по сравнению с больными с легкой и средней степенью тяжести значительно снижены показатели ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. После эрадикационной терапии у больных ЯБ отмечается значимое улучшение показателей КЖ по всем шкалам опросника SF-36.
3. Стоимость лечения ЯБ в условиях Севера в среднем составляет
19476,51 руб., общая стоимость заболевания - 39821,74 руб. Затраты на лечение
зависят от тяжести заболевания. Сокращение затрат на лечение больных ЯБ
возможно путем своевременной диагностики обсемененности Нр с последующим проведением эрадикационной терапии.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты используются в практической деятельности гастроэнтерологического отделения Серебряноборской городской больницы. В лечебно-диагностический процесс внедрены морфофункциональные исследования слизистой оболочки желудка, изучение качества жизни больных с гастроэнтерологической патологией, проведение иммунокорректирующей терапии больным ЯБ. Проведенные в данной работе исследования по определению общей стоимости ЯБ с использованием экономической карты, использованы для составления практических рекомендаций для здравоохранения Южной Якутии.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI и VII Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов (Нерюнгри, 2005, 2006), заседании кафедры факультетской терапии мединститута Якутского госуниверситета им. М.К. Аммосова (Якутск, 2006), регионального отделения Российского общества терапевтов (Якутск, 2007), расширенном заседании Ученого совета ФГНУ «Институт здоровья» (Якутск, 2007).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, результатов изучения эффективности лечения и фармакоэкономических затрат, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24
таблицами и 22 рисунками. Библиография включает 215 публикаций, в том числе 141 отечественных и 74 зарубежных авторов.
Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эпидемиология язвенной болезни в Якутии
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДК) других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного [73].
Язву желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯДК), традиционно обозначаемых как «язвенная болезнь» (ЯБ), относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Ежегодно ЯБ возникает впервые у 0,4% - 0,9% популяции. Среди всех болезней органов пищеварения на долю ЯБ приходится 15-18% [34, 40, 75, 102].
Тем не менее, распространенность ЯБ является неравномерной на различных географических широтах и континентах, в разных странах и этнических группах [16, 174]. В целом, ЯБ чаще болеют в индустриально развитых странах Европы, Северной Америки и Японии, чем в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки [172]. Среди взрослого населения развитых стран ЯБ регистрируется в 7-10% случаев. Причем в крупных промышленных центрах ЯБ болеют чаще, чем в сельской местности [134,153,154,173].
Однако за последние 10 лет в высокоразвитых странах Запада наметилась тенденция к уменьшению числа новых случаев [178,196]. По данным социально-экономических исследований в России такая тенденция пока не просматривается [34].
Известно, что не менее 8% взрослого населения РФ страдает ЯБ [73]. Ежегодно под диспансерным наблюдением состоит около 1 млн. человек. Из числа больных ЯБ, находящихся под диспансерным наблюдением, каждый девятый поступает в стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация язвы и др.), по поводу которых по жизненным показаниям большинство подвергается операции [163]. От осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирает около 6000 человек в трудоспособном возрасте.
В Якутии язвенная болезнь считается относительно редким заболеванием. Коренное население страдает данной патологией значительно реже по сравнению с приезжими [22]. В районах с преимущественно приезжим населением (Мирнинский, Алданский, Оймяконский, Олекминский) заболеваемость ЯБ составляет 26,7-37,5 на 10000 населения, а с преимущественно коренным населением (Чурапчинский, Алексеевский, Амгинский) - 2,5 - 6,5 на 10000 населения, что в 10 раз превышает заболеваемость язвенной болезнью в сельских районах с преимущественно коренным населением [72].
Особенности течения ЯБ отрицательно сказываются на качестве жизни больных, которое зависит от давности заболевания, частоты и выраженности рецидивов, развития осложнений. Снижение качества жизни у больных ЯБ проявляется ограничением физической активности и половой функции, социальной дезадаптацией и снижением интеллектуальной деятельности, а также психоэмоциональными расстройствами [128,206]. В связи с этим изучение особенностей возникновения, развития и течения ЯБ, а также эффективности лечения таких пациентов являются весьма актуальной проблемой.
Основным этиологическим фактором развития ЯБ в настоящее время считается обсемененность Helicobacter pylori [34, 147, 197]. С открытием в 1983г. бактерии Helicobacter pylori (Нр) начался новый этап в изучении ее роли в этиологии и патогенезе ЯБ [7,9,18,118,145,170]. В 1990г. Chamberlain М., Reula О. [18] выдвинули следующие доводы в пользу патогенетической роли данной бактерии в язвообразовании: - инфицированность Нр у больных дуоденальной язвой составляет 85 100%; - дуоденальная язва рубцуется под влиянием антибиотиков; - рецидивы при лечении антимикробными препаратами отмечаются реже, чем при лечении Нг-блокаторами гистаминовых рецепторов; - рецидив дуоденальной язвы почти всегда сочетается с обсеменением Нр. В 1990г. Goodwin et «/.представили развитие дуоденальной язвы как «патогенетический каскад», начальным этапом которого является развитие желудочной метаплазии в слизистой оболочке ДК как результат адаптации ее к действию агрессивного желудочного сока. Вторая ступень — нарушение механизма отрицательной обратной связи, ведущее к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Третья ступень каскада - колонизация Нр метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъязвление. Последняя, четвертая ступень - чередующиеся процессы изъязвления и регенерации, в том числе с метаплазией кишечного эпителия в слизистой оболочке желудка (СОЖ). В результате этого каскада и формируется, по мнению авторов, хроническая желудочная или дуоденальная язва - субстрат ЯБ.
Замечено, что при заживлении язвы снижается активность хронического гастрита, однако обсеменение Нр сохраняется. И это рассматривается как одна из причин последующих рецидивов ЯБ [51, 155,210,214].
Краткая географическая, санитарно-гигиеническая и демографическая характеристика исследуемого района Якутии. Влияние условий проживания и профессиональных вредностей на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на примере угольной промышленности
Среда проживания является мощным фактором воздействия на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкщ формируя особенности, характерные для определенных климатогеографических условий и этнических групп [125].
Наиболее суровые требования к организму предъявляются в условиях холодного климата высоких широт. Территории, .лежащие севернее 66северной широты, по рекомендации Женевской конференции 1964г. принято обозначать термином «высокие широты», хотя чаще аппелируют названиями «Крайний Север», «Заполярье». По природно-климатическим условиям Крайний- Север не имеет аналогов. Сочетание различных экстремальных факторов природной среды определяет специфику и неповторимость этого климатического района. Характерны очень низкие температуры воздуха, высокая относительная влажность, ураганная скорость ветра, долгая полярная ночь с магнитными бурями. Короткое полярное лето, ранняя и длительная зима, бескрайние снежные просторы создают однообразную и суровую картину.
Город Нерюнгри и весь Нерюнгринский район входят в состав Южной Якутии и расположены в зоне вечной мерзлоты, сурового северного климата и выраженного антропогенного загрязнения на производстве (в местах разработки месторождения Нерюнгринского угольного бассейна). Этот регион характеризуется чрезвычайно низкими температурами (в Якутии находится «полюс холода»; зима длится 9 месяцев в году), малой инсоляцией, электромагнитными явлениями, недостатком кислорода и резкими колебаниями атмосферного давления, что оказывает неблагоприятное влияние на здоровье жителей.
Среднегорный рельеф территории, зона тайги, многолетняя мерзлота, довольно большое число рек и речек, ограниченный состав растительности -характерная черта района. Наиболее крупными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются: Нерюнгринский угольный разрез, обогатительная фабрика, ремонтно-механический завод, автобаза технологического автотранспорта, Нерюнгринское автотранспортное предприятие, Якутуглестрой,
Нерюнгринская ГРЭС. Ведущими загрязняющими веществами являются твердые вещества, двуокись азота, двуокись серы. На административной территории г.Нерюнгри с 2001 года ведется мониторинг за состоянием атмосферного воздуха в селитебной зоне. Все промышленные предприятия в районе охвачены проектами ПДВ на 100%. Степень напряженности медико экологической ситуации по уровню загрязнения атмосферного воздуха оценивается как «удовлетворительная», так как большинство проб с концентрацией вредных веществ ниже 1 ПДК.
Бесперебойное обеспечение населения Нерюнгринского района доброкачественной питьевой водой является одним из важнейших факторов санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Источников водоснабжения из поверхностных водоемов на административной территории г. Нерюнгри нет. Для водоснабжения населения используются артезианские напорные скважины глубиной до 300 метров. На водопроводах города и поселков в соответствии с проектами используются фильтрование и обеззараживание воды установками тонкой очистки и более современными УФ - установками. Скважины Нерюнгринского водопровода имеют оптимальное содержание фтора, в то время как солевой состав воды всех водопроводов требует проведение коррекции в свете современных требований к биогенному составу питьевой воды, подаваемой населению. Качество воды в водоемах, находящихся в черте города по санитарно-химическим показателям хорошее. По данным 2002 года в почве Нерюнгринского района определяются следующие вредные вещества: азот нитратный, хлориды, сульфат свинца, кадмий, медь, никель. Санитарно-биологическое исследование выявили около 40% нестандартных проб. На административной территории г. Нерюнгри региональная схема размещения объектов по захоронению, утилизации и обезвреживанию промышленных отходов отсутствует.
По результатам.радиационно-лабораторного контроля, изменений гамма-излучений радиационная обстановка на административной территории г. Нерюнгри считается удовлетворительной. В общую дозу облучения населения основной вклад создает природный радиационный фон. Среднесуточное значение в зависимости от периода года составляет от 14,8-16,0 мкр/час. Проводятся исследования содержания радона-222, цезия-133 и стронция-90, а также других гамма и бета излучающих радионуклидов в пищевых продуктах, воде, строительных материалов, ископаемом сырье. Используются современные дозиметрические приборы: УМФ-2000, ДКР-04. На административной территории г.Нерюнгри за последние 5 лет радиационные аварии не зарегистрированы.
Одним из преобладающих заболеваний человека на Севере является патология желудочно-кишечного тракта. Особенности клинического течения и функционально - морфологических параметров при этих заболеваниях позволяют ввести новое понятие «северная гастроэнтерология».
В отличие от других заболеваний желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь считается относительно редким заболеванием в Якутии. Так, по данным М.В.Ищенко, М.С.Ищенко (1966г) за период с 1961-1964 гг. среди всех больных с ЯБ отмечалось лишь 6,7% якутов.
Проживание в условиях Севера определяет особенности эпидемиологии, этиологии и клинического течения ЯБ, чаще проявляющейся у приезжего населения. В Нерюнгринском районе из общего числа населения лишь 0,9% являются коренными жителями этих мест. Большинство же - так называемое «пришлое население», приехавшие сюда на строительство города и разработку недр. Пятилетние наблюдения некоторых исследователей (В.С.Семенов, 1943г), показали отсутствие случаев язвенной болезни среди коренных жителей. Проведенные за этот период 50 резекций желудка по поводу ЯБ, были исключительно у приезжего населения.
Общая характеристика обследуемых больных
В соответствии с поставленными задачами клиническая часть работы включала обследование пациентов, наблюдавшихся в поликлинике для взрослых Нерюнгринской районной больницы (НРБ) (главный врач Холмогоров С.А.), гастроэнтерологическом отделении Серебряноборской городской больницы (СБГБ) (главный врач Томилов С.Н., заведующая і" отделением Паршинова О.В.) и получавших эрадикационную терапию по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Нр.
Выборку для исследований составили 100 больных, страдающих язвенной болезнью различной локализации в стадии обострения, ассоциированной с Нр, работающих в филиалах ОАО ХК «Якутуголь». Все пациенты распределены в зависимости от степени тяжести заболевания, течения, наличия осложнений на две равные по количеству- группы. В 1 группу вошли больные язвенной, болезнью, с легкой и средней степенью тяжести течения заболевания: обострения один-два раза в год, боль и проявления диспепсии купируются адекватно проведенной терапией. Во 2 группу — больные язвенной болезнью тяжелым течением заболевания, характеризующейся выраженной симптоматикой, наличием осложнений и частых рецидивов за время проведения исследования, а также выявляются сопутствующая патология жкт (хронический гепатит, панкреатит, ЖКБ, болезни кишечника) [35].
Всем больным проведено комплексное обследование, включающее: сбор жалоб и анамнеза заболевания, лабораторные анализы, фиброэзофа-гогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка, определением Helicobacter pylori в биоптате с помощью уреазного теста, серологическое исследование сыворотки крови на Helicobacter pylori с помощью ИФА-метода, определение уровней интерлейкинов 10, 4, 6, 8 и а ФНО в сыворотке крови, исследование базальной секреции.
Перед началом исследования и лечения у всех больных проводилось анкетирование по разработанному опроснику (приложение 1).
Оценка качества жизни больных до и после лечения проводилась путем анкетирования с помощью опросника SF-36 (приложение 2).
Клиническое обследование больных включало в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективные данные. Клинические данные заносились в специально разработанную индивидуальную карту.
Для изучения фармакоэкономических затрат на каждого больного заполнялась индивидуальная «экономическая карта» (приложение 3) с указанием сведений о временной утрате нетрудоспособности за период наблюдения. Зарегистрированы все случаи стационарного лечения с указанием койко-дней. Так же вносилась информация о лечении больных: наименование препарата, разовая и курсовая дозы, применении физиотерапевтических методов с указанием их кратности и длительности. Отмечены случаи оперативного лечения также с указанием операции, сроков послеоперационного периода. Указывались поддерживающие курсы лечения (назначение и проведение таких курсов для каждого больного). Карта разработана автором-для облегчения учета экономических затрат.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась эндоскопом фирмы "Olimpus" GIF Q 40 (2002 год выпуска), видеогастроскопом фирмы PENTAX ЕРК - 700 (2003 год выпуска). Всем больным проведена ФЭГДС.
Оценивались такие видимые изменения слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, как отек, гиперемия, атрофия, а также описание локального статуса (наличие эрозий, язв, рубца). Помимо этого при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки описывалось наличие сопутствующей патологии (эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дуоденогастрального рефлюкса и др.), а также проводилась биопсия на морфологическое исследование путем изъятия биоптатов из антрального отдела желудка и тела желудка, а также определение Нр с помощью «быстрого» уреазного теста. В нашем исследовании для определения инфицированности применялись инвазивный (биохимический уреазный) метод и неинвазивный метод (метод ИФА) [59]. Для первичной диагностики инфекции Нр рекомендуется проводить инвазивный уреазный тест, так как на ранней стадии, в течение 2-3 недель с момента инфицирования, ИФА-тест оказывается отрицательным в связи с тем, что специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов Нр отчетливо регистрируются через 3-4 недели после инфицирования [35].
При проведении серологического исследования сыворотки крови на Нр применяли диагностическую иммуноферментную тест-систему D-3752 «ХеликоБест-антитела» производства ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. Основным свойством тест-системы является способность выявлять в сыворотке или плазме крови человека специфические иммуноглобулины классов М, А и G к антигену Cag A Helicobacter pylori за счет их взаимодействия с рекомбинантным антигеном, иммобилизованном на поверхности стрипов и входящим в состав конъюгата. Тест-система предназначена для выявления суммарных антител (IgM, IgA, IgG).
Клиническая характеристика больных
Среди обследованных больных было 92 мужчины и 8 женщин в возрасте от 18 до 67 лет. Возраст больных первой группы колебался от 18 до 67 лет, средний возраст составлял 38,42±5,02 лет, второй группы - 22 - 60 лет, средний возраст 39,02±3,24 лет. Лица трудоспособного возраста составили основную группу обследованных больных - 91 человек (91%), что подчеркивает актуальность проведенного исследования.
Группу больных с легкой и средней степенью тяжести течением составили 50 пациентов, из которых 46 мужчин (92,0%) и 4 женщины (8,0%). Средний возраст в этой группе составил 38,42±5,02 лет. 1 больной (2,0%) из этой группы был госпитализирован в течение первых 3-6 дней с момента появления клинических симптомов заболевания, остальные 49 (98,0%) - через 7 и более дней. Вторую группу, всего 50 человек, представили больные, страдающие язвенной болезнью тяжелого течения, из которых 46 мужчин (92,0%) и 4 женщины (8,0%). Средний возраст пациентов был несколько выше, чем в первой группе и составил 39,02±3,24 лет. Как видно из таблицы 4, в группе больных с тяжелым течением длительный язвенный анамнез (более 10 лет) имели 13 пациентов (26,0%). 18 больных болели язвенной болезнью в первый раз (36,0 %), из них 1 женщина (2,0 %). От 3 лет до 10 лет страдали язвенной болезнью на момент исследования 11 пациентов (22,0 %), из них 3 женщины (6,0 %). Остальные больные имели язвенный «стаж» до 3 лет (8 больных - 16,0 %). 3 больных (6,0%) из этой группы были госпитализированы в течение первых 3-6 дней с момента появления клинических симптомов заболевания, остальные 47 (94,0%) - через 7 и более дней.
Анамнестические данные больных каждой группы имели определенные особенности. Так в группе с язвенной болезнью легкой и средней степенью тяжести течения преобладали больные с продолжительностью заболевания от 3 до 10 лет. На втором месте были пациенты с впервые выявленной язвенной болезнью. Анамнез больных с тяжелым течением язвенной болезни отличался большим разнообразием. Общая длительность заболевания коле балась в пределах до 16 лет. Количество больных с впервые выявленной язвенной болезнью во второй группе было больше. На втором месте были больные с длительностью заболевания от 10 лет и выше.
Клиническая симптоматика больных исследуемых групп была представлена диспепсическим синдромом. Условно выделяют язвенноподобную, рефлюксную и системную диспепсии [35]. Речь о язвенноподобной диспепсии шла при наличии периодической боли в эпигастральной области (голодная, ранняя, поздняя, ночная). Болевой синдром проявлялся в виде периодических, отчасти постоянных, болей в эпигастральной области, «голодными» и «ночными» болями. Боли носили острый или редко тупой характер, больше были связаны с приемом пищи или в редких случаях таковой связи не определялось. Ночные боли возникали ночью, голодные - через 6-7 часов после еды и прекращаются после приема пищи, молока. Боли имели ноющий, сверлящий, режущий, схваткообразный характер.
Рефлюксная диспепсия проявлялась изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, приносящей облегчение. Возникает рвота без предшествующей тошноты, на высоте болей. Отрыжка чаще всего беспокоит кислого характера, может быть съеденой пищей, воздухом.
Системная (кишечная) диспепсия представлена поносами, запорами, чередованием поносов и запоров, так называемым неустойчивым стулом.
Как видно из таблицы 7, у всех больных язвенная болезнь проявлялась язвенноподобной диспепсией. Реже выявлялась рефлюксная диспепсия, которая встречалась в 1 группе у 26 больных (52,0 %), во 2 группе у 46 больных (92,0 %), р = 0,0398. Проявления системной диспепсии были у 10 больных (20,0 %) 1 группы и 26 больных (52,0 %) 2 группы, р = 0,0399.
Как видно из таблицы 8, у 33 больных (66,0%) отмечался интенсивный болевой синдром в виде «голодных» и/или ночных болей в эпигастральной области, у 29 больных (58,0%) отмечались периодические боли, у 25 больных (50,0%) - боли, купирующиеся приемом пищи.
26 больных (52,0%о) имели рефлюксный диспепсический синдром. У 23 больных (46,0%) этот синдром проявлялся преимущественно изжогой. 15 пациентов (30,0%) жаловались на отрыжку, из которых 6 больных (12,0%) беспокоила отрыжка кислым, 6 - отрыжка воздухом, 3 - отрыжка съеденной пищей. 12 больных (24,0%) беспокоила тошнота различной интенсивности - от легкого подташнивания до выраженной тошноты, приводящей к рвоте. У 4 больных (8,0%) отмечалась рвота, приносящая облегчение. Системная диспепсия выявлялась у 10 больных (20,0%), из которых 5 больных (10,0%) страдали поносами, 2 (4,0%) - запорами, 3 (6,0%) -чередованием поносов и запоров. Клиническая симптоматика больных 2 группы (тяжелое течение) была также представлена рефлюксной, язвенноподобной и системной диспепсиями (таблица 9).
![Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter](/i/i/4270/366296.png "Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Оганесян Татьяна Сергеевна")
