Введение к работе
4 Актуальность темы исследования.
Гипертоническая болезнь (ГБ) - одна из самых распространенных проблем современной кардиологической практики. В настоящее время распространенность артериальной гипертонии (АГ) у пациентов старших возрастных групп превышает 60% (Оганов Р.Г, 2001). ГБ оказывает влияние на снижение продолжительности и качества жизни пациентов, является основным фактором риска развития инсульта, ишемической болезни сердца, преждевременной смерти (Гогин Е.Е. 1997, СумароковА.В., Моисеев B.C., 1995, Казека Г.Р.,2002, Posadas-Romero С,1994).
Развитие постменопаузы характеризуется рядом гормональных перестроек, приводящих к активации симпатической нервной системы, прибавке массы тела, развитию инсулинрезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000), которая в свою очередь ведет к дальнейшему росту симпатической активности с увеличением сердечного выброса и повышением общего периферического сопротивления сосудов, повышению реабсорбции Na+, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, росту внутриклеточного содержания Na+, Са2+ (Swislocki A.L., Hoffman В.В, Reaven G.M., 1989, Haffncr S.M., Fcrrannini Е., 1990, Мамедов М.Н., 1997). Подобные изменения являются основополагающими в формировании АГ как компонента единого метаболического синдрома (МС).
Первичность развития АГ и/или инсулинрезистентности до сих пор остается спорной, хотя, возможно, это связано с достаточно поздним выявлением нарушений углеводного обмена. Однако тот факт, что инсулинрезистентность играет одну из ключевых ролей в развитии и поддержании АГ, а ее коррекция позволяет резко улучшить контроль показателей артериального давления (АД), остается неоспоримым.
Возникновение нарушений, характерных для МС является одной из наиболее актуальных проблем периода постменопаузы. В условиях снижения гормональной секреции яичниками возникает повышение активности экстрагонадной ароматизации андростендиона, что ведет к физиологической прибавке подкожно жировой клетчатки. Однако до настоящего времени остаются неясными механизмы развития абдоминального отложения жира, его роль в развитии МС и пути возможной коррекции данной патологии.
Неоднозначно мнение авторов и по переносимости физической нагрузки у пациентов с МС в постменопаузе и роль применения физических упражнений для коррекции метаболических нарушений (Rennie K.L., McCarthy N., Yazdgerdi Т., 2002,). Некоторые авторы отмечают выраженное снижение физической выносливости, тогда как другие отмечают сохранность толерантности к физическим нагрузкам, что возможно обусловлено максимальным напряжением систем адаптации в условиях стресса.
В настоящее время предлагается множество медикаментозных и немедикаментозных методов преодоления инсулинрезистентности. Однако далеко не все они патогенетически обоснованы. В настоящее время достижение клинического улучшения не является абсолютным показателем эффективности терапии, тогда как влияние на патогенетические механизмы течения патологии изучены крайне мало. Указанные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:
Определить основные патогенетические механизмы гормонально-метаболических и причинно-следственных связей развития АГ у пациенток с МС в периоде постменопаузы.
Задачи исследования:
Рассмотреть характер гормонально- метаболических взаимодействий на фоне индуцированной гиперинсулинемии в ходе проведения гиперинсулинемического эугликсмического клампирования.
Оценить частоту встречаемости нарушений углеводного обмена у пациенток с клиническими проявлениями МС по данным перорального теста толерантности к глюкозе и по результатам «clamp-test».
Оценить клинические особенности течения АГ в условиях развития МС, характер изменения АД на фоне физической нагрузки; переносимость физической нагрузки пациентками с метаболическими нарушениями.
Изучить особенности ультраструктурных изменений миокарда при развитии АГ в сочетании с другими компонентами МС.
Научная новизна:
Получены данные по влиянию гиперинсулинемии на развитие различных механизмов формирования АГ. Показано влияние колебания чувствительности к инсулину на активность симпатической нервной системы в условиях гиперинсулинемического эугликемического клампирования. Продемонстрированы изменения на клеточном и ультраструктурном уровне, возникающие в миокарде в условиях развития МС.
Продемонстрировано выраженное снижение переносимости
физических нагрузок и женщин в постменопаузе с клиникой МС на фоне
максимального напряжения систем адаптации, что характеризует наличие
хронического метаболического стресса в условия тканевой гипоксии,
обусловленной АГ, ожирением, инсулинрезистснтностью,
гиперактивностью ростовых факторов на фоне гиперинсулинемии. Практическая значимость
Полученные данные по высокой репрезентативности
антропометрических методов и данных перорального нагрузочного теста
7 на толерантность к глюкозе позволяют рекомендовать их применение в рутинной практике врача любого профиля, что будет способствовать более раннему выявлению возможных метаболических нарушений и приведет к снижению частоты развития сахарного диабета и улучшению контроля АД. На основании полученных данных возможно выделение групп пациентов, которые требуют более углубленного обследования. Кроме того, представленные гормональные взаимодействия говорят о необходимости более раннего и приоритетного применения препаратов способствующих повышению чувствительности для предотвращения развития гиперинсулинемии и/или снижения ее выраженности.
Положения, выносимые на защиту:
Пациентки в постменопаузе с диагностированным МС характеризуются выраженным снижением переносимости физических нагрузок.
Миокард пациенток с МС характеризуется рядом специфических изменений в виде нериваскулярного склероза, жировой дегенерации миоцитов в сочетании с их неравномерной гиперторофий.
Гормональный статус пациенток с МС в периоде постменопаузы характеризуется отсутсвием адекватной реакции на индуцированную гиперинсулинемию, что ведет к патологической активации симпато-адреналовой системы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических, кардиологического и эндокринологического отделения городской клинической больницы № 70 г. Москвы
8 Апробация работы.
Материалы работы доложены на совместном совещании сотрудников кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета и врачей городской клинической больницы № 70 г. Москвы. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 26 отечественных и 155 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами.
