Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность является наиболее социально значимым и прогностически неблагоприятным синдромом заболеваний сердечно-сосудистой системы (Фомин И.В., 2006; Беленков Ю.Н., 2008; Люсов В.А., 2010). На сегодняшний день распространенность ХСН III—IV ФК в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН I—II ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Беленков Ю.Н., 2008, Люсов В.А., 2010). В г. Белгороде, из-за большого притока населения, в основном пожилого возраста, структура и заболеваемость ХСН изучена недостаточно.
В патогенезе ХСН подробно изучены эндотелиальная дисфункция и различные варианты ремоделирования сердца и сосудов. В последнее время внимание ученых привлекает развивающаяся при ХСН артериальная ригидность сосудистой стенки (Laurent S., 2006; Недогода СВ., 2007; Lacolley P., 2008). При этом повышение жесткости сосудов может происходить в результате реализации универсальных механизмов (воспалительных, оксидативных, протеиназных и др.), приводящих к увеличению содержания в сосудистой стенке жестких дезорганизованных волокон взамен нормально функционирующих эластических элементов (Safar М.Е., 2006; Laurent S., 2006; Lacolley P., 2008). Однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению механических свойств артерий при ХСН (СМ. McEniery, 2008, J. Filipovsky. 2008).
Также недостаточно изучена тактика ведения этих больных в первичном звене здравоохранения на начальных стадиях сердечной недостаточности, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития на амбулаторном этапе. При этом практикующие врачи в амбулаторной практике недостаточно используют диагностические возможности ЭхоКГ, хотя во многом выбор терапии ХСН зависит от преобладания систолической или диастолической дисфункции ЛЖ (Малая Т.Л., 2004; Оганов Р.Г., 2007; Люсов В.А. 2010).
Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН (Мареев В.Ю., 2006). Так, в рекомендации по лечению ХСН (2007, 2009 г.) добавлен в группу основных препаратов спиронолактон, показанием для его назначения является систолическая дисфункция миокарда ЛЖ. Ранее отмечалось, что спиронолактон препятствует в сердце активации фибробластов, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, приводит к остановке прогрессирования ХСН (Михайлов И.Б., 2010). Тем не менее, в первичном звене здравоохранения спиронолактон назначается редко, недостаточно изучено его применение на ранних стадиях, влияние на жесткость коронарных сосудов и на рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ.
Известно также, что достаточно выраженным эндотелиопротективным действием обладают статины, при этом действие их на ригидность сосудов изучено недостаточно. Кроме того, синергическое действие антагонистов
альдостерона и статинов как препаратов, позитивно влияющих на структурно-функциональные показатели миокарда, раннее не изучалось.
Таким образом, представляется актуальным оптимизировать фармакотерапию хронической сердечной недостаточности у больных в первичном звене здравоохранения с различной величиной фракции выброса, включающей спиронолактон и статины, и определить их роль и место у данной когорты пациентов.
Цель исследования: изучить особенности эпидемиологии хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистой патологией и разработать подходы к ее коррекции, включающей антагонисты альдостерона и статины, для врачей амбулаторного звена.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности эпидемиологии хронической сердечной
недостаточности у больных с сердечно-сосудистой патологией и провести
мониторинг препаратов, получаемых пациентами с хронической сердечной
недостаточностью на амбулаторном этапе лечения.
2. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной терапии,
включающей спиронолактон, в зависимости от фракции выброса левого
желудочка и исходного типа диастолический дисфункции.
Оценить у пациентов с хронической сердечной недостаточностью физическую толерантность, качество жизни и клиническое состояние в зависимости от степени систоло-диастолической функции при лечении, включающем спиронолактон и аторвастатин.
Изучить состояние морфофункциональных параметров у больных хронической сердечной недостаточностью и степень деремоделирования левых отделов сердца, изменение ригидности артериальной стенки на фоне комплексной терапии, включающей спиронолактон и аторвастатин.
5. Определить прогностически значимые клинические и
морфофункциональные параметры с целью определения показаний для
назначения комплексной терапии, включающей спиронолактон и аторвастатин,
у больных хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна:
1. Впервые изучена распространенность и структура хронической
сердечной недостаточности у пациентов областного центра (г. Белгород).
Проведен фармакоэпидемиологический мониторинг применения разных групп
препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности.
2. Впервые с помощью неинвазивного определения индекса жесткости,
связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, исследована
артериальная ригидность сосудистой стенки у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью в зависимости от проводимого лечения.
3. Впервые изучена связь между структурно-функциональными
параметрами сердца, клиническим состоянием пациентов, толерантностью к
физической нагрузке, качеством жизни больных хронической сердечной
недостаточностью и состоянием артериальной ригидности на амбулаторном
этапе лечения и выделены наиболее значимые показатели, характеризующие
эффективность проводимого лечения.
Показано, что спиронолактон позитивно влияет не только на систолическую функцию левого желудочка, применение его уменьшает число пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции и уменьшает артериальную ригидность сосудистой стенки.
Доказано, что включение в комплексную терапию больных хронической сердечной недостаточностью аторвастатина позволяет уменьшить артериальную ригидность и замедлить прогрессирование хронической сердечной недостаточности за счет уменьшения диастолической дисфункции левого желудочка.
Практическая значимость.
Исследование жесткости сосудов с помощью фотоплетизмографии позволит еще в доклинической стадии хронической сердечной недостаточности выявить артериальную ригидность сосудистой стенки и назначить необходимую терапию.
Раннее выявление артериальной ригидности (SI)>9,3, нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу является основанием для более широкого применения спиронолактона и статинов в лечении хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе наблюдения.
Наличие критериев для раннего назначения спиронолактона и аторвастатина, выявленных в ходе исследования (величина ФВ<55%, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки (SI)>9,3), позволит врачам амбулаторного звена более широко применять антагонисты альдостерона и статины, что приведет к улучшению качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Внедрение в практику.
Методика лечения ХСН внедрена в повседневную клиническую практику: МБУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Белгорода, МУЗ Северная поликлиника Белгородской ЦРБ, МБУЗ «Городская больница № 2 г. Белгорода», поликлиника № 7. Результаты исследования включены в программу подготовки студентов 5 и 6 курса медицинского факультета НИУ «БелГУ», врачей-интернов, клинических ординаторов.
Положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологические исследования распространенности и структуры хронической сердечной недостаточности в областном центре показали недостаточное использование спиронолактона и статинов на поликлиническом этапе лечения, особенно на ранних стадиях заболевания.
Включение спиронолактона у больных с фракцией выброса <45% снижало функциональный класс хронической сердечной недостаточности, повышало толерантность к физической нагрузке, улучшало качество жизни и структурные показатели систолической и диастолической функции, типы конфигурации левого желудочка. Включение спиронолактона у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка снижало артериальную ригидность.
Включение спиронолактона и аторвастатина независимо от фракции выброса достоверно улучшало клинические показатели (баллы по шкале оценки клинического состояния), снижало величину функционального класса хронической сердечной недостаточности, увеличивало дистанцию теста шестиминутной ходьбы, улучшало качество жизни.
Выделенные параметры (величина фракции выброса <55%, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки (SI)>9,3, тест шестиминутной ходьбы<300 м) являются прогностическими критериями в составе комплексной терапии, что позволяет улучшить клинический статус.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проанализированы 112 отечественных и 91 зарубежных источников по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 80-90%1, при этом автором лично проведено:
- моделирование дизайна исследования, мониторинг основных
параметров, научное обоснование и обобщение полученных результатов;
- набор больных, разделение их на основную и контрольные группы,
выбраны критерии рандомизации, выполнены диагностические и лечебные
процедуры, назначена фармакотерапия, осуществлено клиническое
наблюдение, получены первичные данные.
В публикациях, указанных в автореферате, из списка работ, опубликованных по теме диссертации, в статье № 10 автором лично проведен контроль гемодинамики и обоснованы выводы, в статье № 12 автором лично был осуществлен расчет распространенности хронической сердечной недостаточности и анализ лечения в неорганизованной группе населения г. Белгород.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены также на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Белгород (2009), международной научно-практической конференции, г.Белгород (2010). Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2010, 2011), VII Всероссийской Бурденковской научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Н. Бурденко, г. Воронеж (2011), международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность», г. Белгород (2011).
Автор приносит свою благодарность заведующей кафедрой внутренних болезней № 2 ФГАОУ ВПО НИУ «БелГУ» д-ру мед. наук Ефремовой О.А. и руководству МБУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Белгород за помощь и содействие в организации проведения исследования.
Апробация диссертации состоялось на межкафедральном заседании НИУ «БелГУ» 21.11.2011 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 1 учебное пособие.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 18 рисунков. Список литературы содержит: 112 отечественных и 91 иностранных источников.
