Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Актуальность проблемы 12
1.2. Факторы риска развития ХОБЛ 14
1.3. Терапия ХОБЛ стабильного течения 19
1.4. Терапия обострений ХОБЛ 24
1.5. Профилактика обострений ХОБЛ 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 39
2.3. Первичная диагностика ХОБЛ на амбулаторном приёме 43
Глава 3. Влияние модифицируемых и немодифицируемых факторов на эффективность бронхолитической терапии ХОБЛ 53
Глава 4. Возможности модификации течения ХОБЛ 75
4.1. Эффективность длительной бронхолитической терапии ранних стадий ХОБЛ 75
4.2. Влияние противовоспалительной терапии на течение ХОБЛ средней тяжести 91
Глава 5. Инфекционные обострения ХОБЛ: возможности эрадикационной антимикробной терапии и профилактики в первичном звене 99
Заключение 134
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Актуальность проблемы
- Клиническая характеристика больных
- Влияние модифицируемых и немодифицируемых факторов на эффективность бронхолитической терапии ХОБЛ
- Эффективность длительной бронхолитической терапии ранних стадий ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем современного здравоохранения, причём это характерно для всего мира в связи с постоянно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного заболевания. ХОБЛ занимает четвёртое место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45-ти лет и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает неуклонно возрастать. По данным исследования, проведённого ВОЗ и Мировым банком, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место в структуре смертности среди всех болезней [22, 84, 104, 123, 126].
Причиной гиподиагностики ХОБЛ является, с одной стороны, поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, а с другой -недостаточное внимание медицинских работников к данной проблеме. Согласно документам Европейского респираторного общества, только в 25% случаев ХОБЛ диагностируется на ранних стадиях, то есть своевременно. Распространённость ХОБЛ в мире на 1990 год составила 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин [81, 105, ИЗ, 126, 129]. В России же диагностика ХОБЛ находится на ещё более низком уровне. По официальным данными МЗ РФ в нашей стране насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, однако согласно эпидемиологическим исследованиям их должно быть более 11 млн. В 90-е годы в Москве распространённость достигала 25,6/1000; в Смоленской области 29,8; в Алтайском крае 45. Смертность от ХОБЛ в России на 1995 год составила 141,7 на 100000 [39, 46, 51].
Национальной особенностью является факт, что многие годы в России аббревиатура ХОБЛ являлась не отдельной нозологией, а включала в себя тяжёлую бронхиальную астму, хронический обструктивный
бронхит, эмфизему лёгких, облитерирующий бронхиолит, муковисци-доз, бронхоэктатическую болезнь [34, 66]. До настоящего времени часть практических врачей, особенно первичного звена (участковые терапевты, врачи скорой помощи), продолжают считать ХОБЛ группой заболеваний. Сложившаяся ситуация значительно затрудняет статистическую оценку распространённости ХОБЛ, поэтому на современном этапе в основном приходится использовать данные зарубежных специалистов, которые проводили исследования ХОБЛ с уровнем доказанности А по критериям доказательной медицины. Значительный вклад в понимание и решение проблемы ХОБЛ в России и во всём мире вносит Глобальная инициатива против ХОБЛ - организация, работающая под эгидой ВОЗ, внедрившая единый подход к диагностике, лечению, профилактике данной патологии.
ХОБЛ - это полиэтиологическое заболевание, основными внешними факторами являются курение, профессиональные и воздушные поллютанты, рецидивирующие инфекции дыхательных путей. 80% всех случаев ХОБЛ вызвано курением сигарет, и тяжесть табакозависимости прямо пропорциональна риску возникновения и тяжести течения ХОБЛ. Инфекции дыхательных путей способствуют прогрессированию заболевания и увеличению дыхательной недостаточности [22, 70, 126].
Лечение больных ХОБЛ связано с весьма существенными трудностями. В связи с прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием необратимой бронхообструкции лечение ХОБЛ многими врачами признаётся бесперспективным, кроме того, отмечается значительный дефицит знаний о современных методах терапии ХОБЛ среди врачей. К тому же подавляющее большинство больных не осознаёт серьёзности своего состояния из-за постепенного развития симптомов болезни, а, следовательно, легкомысленно относится к врачебным рекомендациям [148, 162]. Между тем мировой и российский опыт многолетнего наблюдения и лечения больных ХОБЛ позволяет утверждать, что при пра-
7 вильной тактике ведения и условиях хорошего комплаинса с врачом можно сохранить пациенту в течение длительного времени удовлетворительное самочувствие, достаточную физическую активность и работоспособность [139, 140, 150, 154,]. Правильная тактика врача предполагает творческий индивидуальный подход к лечению больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести их состояния, обусловленной выраженностью дыхательной недостаточности, активностью инфекционного процесса в бронхах, характером сопутствующей патологии и эффективностью проводимого лечения [174, 191].
Учитывая недостаток эпидемиологических сведений о ХОБЛ в России, проблемы ранней диагностики и рациональной терапии ХОБЛ, представляется актуальным изучение распространённости, оптимизации диагностики и ведения больных ХОБЛ в условиях муниципальной поликлиники.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы было определение возможности своевременной постановки верифицированного диагноза ХОБЛ при первичном амбулаторном обращении пациента, выбора и проведения длительной бронхолитической и противовоспалительной терапии, методов мониторинга течения болезни, а также разработка на основе полученных данных рекомендаций по ведению больных ХОБЛ в амбулаторных условиях.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Разработать программу диагностического поиска ХОБЛ для первичного звена с подробной оценкой факторов риска и скрининговым применением портативного спирометра.
Оценить эффект постоянной бронхолитической терапии при ХОБЛ I-II стадии, сравнивая препараты с разным механизмом действия.
3. Провести оценку воздействия препаратов с противовоспали
тельной активностью (фенспирид, тиотропия бромид, формотерол) на
клиническое и функциональное состояние пациентов со стабильным те
чением ХОБЛ.
Выявить превалирующих в нашем регионе возбудителей инфекционных обострений ХОБЛ; оценить эффективность эрадикационной антимикробной терапии с учётом международных и национальных рекомендаций.
Провести анализ эффективности вакцинации больных ХОБЛ в профилактике инфекционных обострений, используя противогриппозные и поливалентные бактериальные вакцины, а также их комбинацию.
Научная новизна работы
В рамках настоящей работы была проанализирована возможность ранней верифицированной диагностики ХОБЛ с использованием спирометрии и подробным анализом факторов риска, учитывая возможности охвата населения в условиях поликлиники.
Впервые выявлена положительная динамика показателей ФВД при проведении длительной бронхолитической терапии при ХОБЛ начальных стадий (I-II). Показана зависимость эффекта бронхолитической терапии от возрастных и половых характеристик пациента, продолжающегося воздействия факторов риска, включая курение и профессиональные вредности, количества обострений ХОБЛ.
Показано воздействие базисной противовоспалительной терапии на клинические и функциональные показатели пациентов со стабильной ХОБЛ средней тяжести.
Впервые выделены преобладающие возбудители инфекционных обострений ХОБЛ, характерные для города Рязани, что позволяет оптимизировать эмпирическую антимикробную терапию.
Впервые разработана стратегия профилактики инфекционных обо-
9 стрений ХОБЛ с применением комбинированной вакцинации.
Практическая ценность
Использование диагностической программы с подробной оценкой факторов риска и широкое применение портативного спирометра позволит существенно улучшить первичную диагностику ХОБЛ в амбулаторных условиях.
Постоянное применение бронхолитиков, начиная с ХОБЛ лёгкого течения, позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить не только субъективное самочувствие человека, но и показатели ФВД. Полученная база данных позволяет спрогнозировать результаты базисной бронхолитической и противовоспалительной терапии в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска, в том числе курения.
Рациональная антимикробная терапия с учётом местных особенностей позволяет достичь наилучших результатов в минимально возможные сроки. Комбинированная вакцинация позволяет предотвратить обострения и пролонгировать ремиссию.
На базе данных изученной литературы и собственных материалов разработано и издано практическое руководство по диагностике и ведению больных с ХОБЛ в амбулаторной практике.
Положения, выносимые на защиту
Использование разработанной нами диагностической программы с подробной оценкой факторов риска и скрининговым применением портативного спирометра позволяет существенно улучшить диагностику ХОБЛ в амбулаторных условиях, в том числе при первичном приёме и на дому.
Постоянная бронхолитическая терапия при ХОБЛ I - II стадии позволяет не только стабилизировать, но и у значительной части больных достоверно улучшить показатели ФВД. На эффективность бронхо-
10 литической терапии помимо стадии, когда начато лечение, влияют следующие факторы: тип бронхолитика и особенности его фармакологии (длительность действия, противовоспалительная активность), пол и возраст больного, продолжающееся воздействие курения и/или профессиональных вредностей, количество обострений.
Противовоспалительная терапия: фенспирид, бронхолитики длительного действия: тиотропия бромид, формотерол, оказывают выраженное клиническое действие и положительное влияние на ОФВі при стабильном течении ХОБЛ II стадии. Оценить активность воспаления при стабильном течении ХОБЛ, используя методы рутинной лабораторной диагностики в амбулаторных условиях (СРБ, сиаловые кислоты, СОЭ) не представляется возможным в связи с их недостаточной чувствительностью и специфичностью.
Для г. Рязани характерна высокая бактериальная обсеменён-ность дыхательных путей при ХОБЛ II - IV стадий. В значительном проценте выявляется микст-инфекция (сочетание 2- 3 возбудителей), что диктует выбор антибиотика с максимально широким спектром действия и затрудняет эрадикацию. Кларитромицин и «респираторные» фторхи-нолоны вполне отвечают этим требованиям, в то время как р-лактамные антибиотики недостаточно активны в отношении эрадикации возбудителя, хотя клинический эффект был равный.
Профилактическая вакцинация больных ХОБЛ противогриппозной и/или бактериальными поливалентными вакцинами достоверно уменьшает среднее число инфекционных обострений и улучшает результаты бронхолитической терапии при всех стадиях процесса. Ежегодная комбинированная вакцинация противогриппозной и бактериальными поливалентными вакцинами является наиболее эффективной.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская по-
ликлиника №2», в учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
заседании терапевтического общества и Рязанской областной ассоциации врачей терапевтов (Рязань, 2005);
2 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Центрально-Азиатского региона (Бишкек, 2005)
съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Москва-Рязань, 2008);
научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008» (Рязань, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК».
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 168 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 204 источника, из них 131 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 51 таблицами, включающими статистически обработанный материал, и 19 рисунками.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из важнейших причин болезненности и смертности в современном мире, заболевание наносит значительный экономический и социальный ущерб, который продолжает неуклонно расти. Затраты при ХОБЛ очень высоки как прямые (стоимость диагностических мероприятий, медикаментозного и немедикаментозного лечения), так и непрямые (денежный эквивалент последствий инвалидизации, пропусков работы в связи с болезнью, преждевременной смертности, затраты членов семей по уходу за больным), причём эти расходы растут параллельно с нарастанием тяжести заболевания и присоединением осложнений [126, 139, 186]. В мире смертность от ХОБЛ с 1960 по 1996 г. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 14,5 раз у женщин и продолжает увеличиваться [105, 113, 125]. В возрастной группе старше 45 лет ХОБЛ уже сегодня занимает 4 место среди причин смертности [66, 81, 111, 122, 123].
Общемировая распространённость ХОБЛ в 1990 г. составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин. Следует учитывать, что этот показатель был рассчитан для всех возрастных категорий [22, 51, 81, 87, 104, 125, 140]. Распространённость ХОБЛ широко варьирует в разных странах, а также в разных возрастных и социальных группах внутри страны, что зависит от распространённости факторов риска, возрастного распределения, генетических особенностей популяции [113]. Среди европейцев усреднённое значение показателя распространённости ХОБЛ составляет 8,3%, для Америки и Канады этот показатель составил 4,5% [104, 139]. В большинстве стран Европы, Северной и Южной Америк распространённость ХОБЛ значительно выше у курильщиков или бывших курильщиков, чем у некурящих; у лиц старше 40 лет, чем у лиц младше 40 лет; у мужчин выше, чем у женщин [113, 126, 139]. Тем не менее, исследование, проведённое в 12 странах Азиатско-Тихоокеанского региона, показало среднюю распространённость ХОБЛ у лиц старше 30 лет 6,3%, а различия по регионам составили 2 и более раза [108, 125]. Согласно исследованию PLATINO, проведённому в 5 государствах Латинской Америки в 2002-2004 гг., оценка распространенности ХОБЛ находилась в диапазоне от 7,8% (Мехико, Мексика) до 19,7% (Монтевидео, Уругвай) [146]. Среди населения Австралии оценка распространённости ХОБЛ составляет от 10% (возрастная группа 40-49 лет) до 70% (возрастная группа старше 70 лет). Максимальная распространённость ХОБЛ регистрируется среди жителей Юго-Восточной Азии (Таиланд, Индия) 12,5% и Западного Тихоокеанского региона до 10,6% (Китай, Япония, Южная Корея) [108, 125].
По эпидемиологическим исследованиям, проведённым с использованием спирометрии, до 25% лиц в возрасте после 40 лет могут иметь ограничение скорости воздушного потока, соответствующее I стадии ХОБЛ или выше [126, 129, 139, 140, 169]. Однако, наблюдается большой разрыв между величиной распространённости ХОБЛ по данным спирометрии и по клинически значимым проявлениям болезни [61, 81, 104, 112,113,125,148].
Достоверной информации о распространённости данной патологии в России на сегодняшний день нет [12, 21, 66]. Это связано со сложностями понимания ХОБЛ как отдельной нозологии в среде российских специалистов: на протяжении ряда лет в это понятие включали первичную эмфизему лёгких и тяжёлую бронхиальную астму. Среди врачей первичного звена эта путаница определений сохраняется и по сей день. До настоящего времени в сводных отчётах медицинской статистики учреждений здравоохранения в регионах в одну и ту же рубрику относят как ХОБЛ, так и хронический бронхит без бронхиальной обструкции (хронический простой и слизисто-гнойный бронхит) [39]. Масштабные исследования с включением большого количества обследованных в нашей стране не проводились до последнего времени, имеющиеся исследования характеризуются различным дизайном и использованием различных моделей и стандартов проведения спирографии [51].
Идентификация факторов риска является важным шагом на пути выявления, разработки стратегии профилактики и лечения болезни [125, 133, 140]. Согласно guidelines GOLD в формировании ХОБЛ играют роль следующие факторы: - генетическая предрасположенность; - ингаляционные воздействия: табачный дым; профессиональные аэрозоли (органические и неорганические); загрязнение воздуха жилых помещений при использовании биоорганического топлива для отопления и приготовления пищи; загрязнение атмосферного воздуха; - рост и развитие лёгких; - окислительный стресс; - пол; - возраст; - респираторные инфекции; - социально-экономический статус; - питание; - сопутствующие заболевания.
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач на первом этапе было проведено скрининговое клинико-инструментальное обследование больных, которые обратились на амбулаторный приём в кабинет пульмонолога МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Рязани. В кабинет направлялись пациенты с острой и хронической лёгочной патологией, проживающие на участке обслуживания данной поликлиники, а также пациенты, направленные участковыми терапевтами городской поликлиники № 13, городской поликлиники № 14, городской поликлиники № 6, железнодорожной поликлиники, поликлиники при Рязанском областном клиническом кардиологическом диспансере; кроме того, часть больных обращалась на приём к пульмонологу самостоятельно, в том числе из районов области. Также выборочно проводилась спирометрия у больных, обратившихся на приём к врачам других специальностей (участковые терапевты, кардиолог, эндокринолог). По клиническим показаниям часть пациентов осматривалась пульмонологом на дому (нетранспортабельные лица). Наблюдение длилось с января 2003 года по декабрь 2006 года. Диагноз ХОБЛ ставился на основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни, наличия факторов риска развития ХОБЛ, объективного исследования больного, данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, стадия заболевания выставлялась согласно рекомендациям GOLD 2003 г.
Обследовано 2607 человек (1422 мужчин и 1185 женщин) в возрасте от 18 до 75 лет. При первичном обращении проводился подробный сбор жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, в том числе выяснялось наличие факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные вредности, повторяющиеся респираторные инфекции). У курящих лиц высчитывался индекс курящего человека. Особое внимание уделялось профессии и условиям труда пациентов. Традиционно как «вредные» оцениваются профессии, где повреждающий фактор зарегистрирован в официальном порядке и превышает ПДК в значительной степени (шахтеры, электрогазосварщики, дробильщики, шлифовальщики и др.). Однако в значительном проценте случаев человек, имеющий специальность непосредственно не связанную с вредностью, большую часть рабочего времени проводит во вредных условиях, либо при воздействии повреждающего фактора в концентрации не достигающей ПДК имеет место удлинение рабочей смены (на многих предприятиях устанавливается 12-часовой рабочий день с «согласия» коллектива). На наш взгляд также важен факт, что ХОБЛ не входит в перечень «профессиональных» заболеваний, в отличие от бронхиальной астмы, пылевого бронхита или экзогенно-аллергического альвеолита, хотя является фактором, ограничивающим профпригодность по ряду специальностей. Также мы сочли необходимым выделить неблагоприятные условия труда, под которыми понимали работу на улице, в неотапливаемых помещениях, в условиях повышенной запылённости, резкого перепада температур. Мы выделили эти условия как отдельный фактор риска, так как лица множества профессий постоянно трудятся в подобных условиях, что влияет на развитие и течение заболевания. Металлическая стружка, цементная, древесная и растительная пыль являются непосредственным повреждающим агентом, в то время как работа на сквозняке, в неотапливаемом помещении, на улице в холодное время года ведёт к переохлаждению дыхательных путей и предрасполагает к возникновению респираторных инфекции. Для оценки этих факторов больные заполняли разработанную нами мини-анкету.
Всем пациентам помимо физикального обследования при первичном осмотре проводилась спирометрия портативным электронным спирометром «Microspirometer» фирмы «Micro Medical Limited», Великобритания. Определялись два показателя - ОФВ] и ФЖЕЛ, дополнительно рассчитывалось отношение ОФВі/ФЖЕЛ. Всем обследуемым проводилась бронходилитационная проба с Рг-агонистом короткого действия (фе-нотерол 400 мкг через дозированный аэрозоль). При отрицательной или сомнительной пробе, когда клинически предполагалась бронхиальная астма, после обучения больными самостоятельно проводилась пикфлоумет-рия в течение 10-14 дней на дому (пикфлоуметр «Пульмотест» фирма «Пульмомед», Россия). Применение портативного спирометра позволило в большинстве случаев на первичном приёме верифицировать диагноз ХОБЛ. Особенно значимо использование его на дому у нетранспортабельных пациентов, когда проведение стандартизированной спирографии невозможно. В случаях выраженного обострения ХОБЛ повторно проводилась спирография стационарным спирографом «Superspiro» фирмы «Lassamed», Великобритания, через 14-21 день. При различии в показателях выбирался наилучший, однако достоверной разницы отмечено не было (не более 150 мл). Проведена оценка распределения ХОБЛ по стадиям соответственно демографическим показателям (возраст, пол) и факторам риска заболевания.
В дальнейшем больные ХОБЛ были рандомизированы в группы, сходные по возрасту, полу и стадии болезни для наблюдения. Группа наблюдения составила 639 человек в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 53,5 ±1,2 г.) с ХОБЛ I - IV стадии. Все пациента наблюдались пульмонологом постоянно, получали постоянную бронхолитическую терапию соответственно стадии заболевания и финансовым возможностям пациента, проводились мероприятия по профилактике обострений ХОБЛ, обучающие и антиникотиновые программы. Время наблюдения составило 1, 2 и 3 года. Из наблюдения выбыли 13 человек: 3 в связи с переездом в другой город, 10 человек в связи со смертью (1 - обострение ХОБЛ, 4 — онкопатология, 3 - острая коронарная недостаточность, 2 -травмы). Группа контроля включала 154 человек (средний возраст 56,4 ± 0,9 г.), распределение по полу, возрасту, стадии ХОБЛ соответствовало группе наблюдения. Пациенты этой группы при установлении Ds: ХОБЛ I-IV стадий получали рекомендации по бронхолитической терапии, терапии обострений, вопросам отказа от курения. В дальнейшем эти пациенты наблюдались участковым терапевтом, повторные консультации пульмонолога проводились в случае необходимости по направлению лечащего терапевта. Из группы контроля не завершили исследование 5 человек в связи со смертью: 2 случая - ИБС, 1 - ОНМК, 2 - онкопатоло-гия. Оценивались следующие факторы: выраженность симптомов (кашель, одышка), уровень качества жизни, количество и тяжесть обострений ХОБЛ, приверженность терапии, показатели ОФВі и ФЖЕЛ в динамике, по медицинской документации учитывалось число случаев и длительность временной нетрудоспособности, потребность в госпитализации, первичный выход на инвалидность. Динамика показателей функции внешнего дыхания оценивалась с помощью портативного электронного спирометра через 12, 24 и 36 месяцев соответственно.
Одновременно была проведена попытка оценить современные возможности противовоспалительной терапии ХОБЛ. Патогенетически оправданной является базисная противовоспалительная терапия, однако в предлагаемых схемах лечения центральное место занимают бронхолитики: холинолитики и Рг-агонисты короткого и длительного действия. Бронхолитики длительного действия (формотерол, тиотропия бромид) обладают непрямым противовоспалительным действием. Среди препаратов с непосредственной противовоспалительной активностью используются следующие средства: глюкокортикостероиды (ГКС), фенспирид, пробукол, при этом противовоспалительный эффект этих препаратов существенно различается. ГКС обладают наиболее мощным и многоплановым противовоспалительным действием. Но при стабильном течении ХОБЛ не более 20% больных отвечают положительно на терапию ГКС, при этом значимого влияния на скорость падения показателей ФВД не отмечено.
Влияние модифицируемых и немодифицируемых факторов на эффективность бронхолитической терапии ХОБЛ
Было замечено, что пациенты в группах, получающих одинаковый объём терапии, по-разному отвечают на бронхолитики. Однако эти больные имели разные факторы риска развития заболевания, причём действие их было различной интенсивности и продолжительности.
В нашем исследовании мы попытались проследить влияние различных факторов риска на эффективность бронхолитической терапии. Без сомнения мы не имели возможности провести оценку всех вышеуказанных факторов, в особенности генетической предрасположенности, наличия окислительного стресса (отсутствие достаточных лабораторных возможностей), динамики роста и развития лёгких в детстве, фактор недостаточного питания и социально-экономический статус сложно оценить количественно. Воздействие респираторных инфекций и микробной обсемененности дыхательных путей мы описали в главе, посвященной обострениям ХОБЛ. Вопрос сопутствующих заболеваний слишком объёмен и требует отдельного исследования.
Важными немодифицируемыми факторами, влияющими на течение ХОБЛ и прогноз у конкретного пациента, являются возраст и пол.
Во всех группах независимо от стадии ХОБЛ с увеличением возраста снижается результативность терапии бронхолитиками, однако линейная зависимость у мужчин и женщин прослеживается только до возраста 50-54 года. В точке 50-54 года в обеих группах наблюдается значительный прирост ОФВь
У женщин это нарастание достигает максимума в 55-59 лет, а затем регистрируется резкий спад с максимумом до «- 3,8%» в 60-64 года.
У мужчин плавный прирост ОФВІ продолжается до 60-64 лет, далее следует прогрессивное падение. У женщин же есть второй пик прироста в 65-69 лет, в старшем возрасте кривая повторяет мужскую, хотя показатели лучше, чем у мужчин. Пики увеличения приходятся на возраст 50-60 лет - время выхода на пенсию, как по старости, так и по вредности, соответственно прекращается повреждающее действие профессиональных факторов. Кроме того, неработающие люди имеют больше времени для занятия состоянием своего здоровья. Возможно, важен тот факт, что в 50-55 лет манифестируют сердечно-сосудистые заболевания, часто более значимые для человека и имеющие общие факторы риска с ХОБЛ, в первую очередь курение. В нашем исследовании многие пациенты, которые самостоятельно бросили курить, сделали это после перенесенного инфаркта миокарда или первых эпизодов стенокардии напряжения. Резкое падение ЄОФВІ у женщин в возрасте 55-60 лет может быть связано с тем, что в этот период у большинства из них заканчивается климакс и полностью «выключается» влияние женских половых
В целом же у женщин по нашим данным прогноз более благоприятный: снижение показателей идёт в 2 раза медленнее, чем у мужчин. После 65 лет падение показателей очень стремительное в обеих группах, вероятно, сказывается общее старение организма и большое количество сопутствующих заболеваний.
Наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска с нашей точки зрения являются ингаляционные воздействия: курение и наличие профессиональных вредностей. Естественно мы имели возможность оценить только активное курение, наличие вредных факторов на производстве выявляли со слов больного, так как у нас нет юридических и лабораторных возможностей Центра Государственного Санитарно-эпидемиологического Надзора по определению повреждающего агента и превышения его ПДК в воздухе.
Другое важное ингаляционное воздействие - загрязнение атмосферного воздуха, крайне актуальное для нашего города с большим ко 56 личеством промышленных предприятий, было одинаково значимо для всей популяции пациентов.
Как следует из рисунка результаты бронхолитической терапии независимо от вида препарата при продолжающемся активном курении крайне низкие, в значительном проценте случаев продолжается падение функциональных показателей. При этом чем больше интенсивность курения, тем хуже показатели, средний ИКЧ по всей этой группе составил 33,8 пачка/лет.
Собраны данные о динамике течения ХОБЛ у пациентов (женщин и мужчин в возрасте 30-59 полных лет) при наличии и отсутствии вредных факторов, включая курение [25, 26, 49]. Данные приведены в таблице 9.
Негативное воздействие на результативность лечения пациентов, страдающих ХОБЛ, вредных факторов производства и курения
Проверим гипотезу, согласно которой среднее значение показателя єОФВі при лечении женщин, не курящих (ИКЧ 10, или отказавшихся от курения) и не работающих на вредном производстве, выше, чем среднее значение показателя єОФВі при лечении женщин, курящих (ИКЧ =10, не отказавшихся от курения) или работающих на вредном производстве (уровень значимости 5%).
Эффективность длительной бронхолитической терапии ранних стадий ХОБЛ
Если мы обратимся к докладу рабочей группы международной программы GOLD и к национальным рекомендациям по ХОБЛ Российского респираторного общества, то увидим, что центральное место в терапии ХОБЛ занимают различные группы бронхолитиков. Бронхолити-ки являются средствами симптоматическими, либо патогенетическими, но не этиологическими, так как они за исключением тиотропия бромида и формотерола не обладают противовоспалительной активностью, хотя причиной бронхообструкции и её прогрессирования при любой стадии процесса является абнормальное воспаление. Бронхолитики как короткого, так и длительного действия рекомендуются для постоянного применения, только начиная со II стадии ХОБЛ и выше. С нашей точки зрения дискутабельным является применение короткодействующих бронхолитиков на I стадии ХОБЛ по требованию. Согласно докладу рабочей группы GOLD от 2006г. короткодействующие бронхолитики у пациентов с лёгкой ХОБЛ применяются по потребности для контроля одышки. Однако пациенты этой категории предъявляли жалобы на одышку только в 5% случаев и только в момент обострения, характеризуя её как тяжесть, заложенность в грудной клетке. Применение бронхолитиков по потребности не создаёт постоянной концентрации препарата в крови и слизистой дыхательных путей, хотя минимальная бронхообструкция при ХОБЛ I стадии присутствует постоянно, показателем чего является снижение отношения ОФВі/ФЖЕЛ 70%.
В исследовании предпринята попытка оценить эффективность постоянной бронхолитической терапии, начиная с ХОБЛ лёгкого течения. Наблюдали группу из 639 пациентов с впервые выявлено ХОБЛ I-IV стадии в течение 24 месяцев, которые постоянно получали бронхолитиче 76 скую терапию соответственно тяжести заболевания и финансовым возможностям. Контрольная группа 154 человек с впервые выявленной ХОБЛ I-IV стадий, которым после установления диагноза была назначена бронхолитическая терапия и для дальнейшего наблюдения эти пациенты передавались участковым терапевтам. При необходимости они повторно консультировались пульмонологом. Больные группы наблюдения осматривались через месяц от момента назначения терапии, в дальнейшем — ежеквартально, а также по требованию — при возникновении обострений или по другим причинам (выезд в отпуск, санаторий, подготовка к оперативному вмешательству, проведение плановой вакцинации). Группа контроля осматривалась через 12 и 24 месяца от начала наблюдения. Всем больным перед включением в исследование, а также через 12 и 24 месяца проводилась стандартизованная спирография, учитывались показатели ОФВь ФЖЕЛ, отношение ОФВі/ФЖЕЛ. Также при работе с группой наблюдения для наглядности, объективизации состояния пациента применялись портативный электронный спирометр, пикфлоуметры, в том числе электронный спирометр «Piko-І». Распределение по стадиям ХОБЛ группы наблюдения и контроля представлено в таблице 17.
Проведена оценка эффективности бронхолитической терапии ХОБЛ I и II стадии. Пациенты группы наблюдения с I стадией постоянно получали терапию атровентом Н 20 мкг 8 ингаляций в сутки (102 человек) или беродуалом Н 6 ингаляций в сутки (152 человека). Больные группы контроля (45 человек) постоянно бронхолитики не получали. При анализе карт, несмотря на данные пульмонологом рекомендации, приём бронхолитиков пациенты прекращали через 1-2 недели, либо не начинали и в дальнейшем при обострениях участковыми терапевтами повторно не назначались. В группе, наблюдаемой пульмонологом, приверженность терапии бронхолитиками через 1 месяц составила 78% и значительно увеличивалась после проведения обучающих занятий в группах или индивидуально.
Пациенты со среднетяжёлым течением заболевания получали монотерапию бронхолитиками короткого или длительного действия согласно рекомендациям GOLD: 51 человек — атровент Н 20 мкг 8 ингаляций в сутки; 67 человек - беродуал Н 6 ингаляций в сутки; 51 человек — тиотропия бромид 18 мкг/сутки; 49 человек - формотерол 24 мкг/сутки. Со всеми больными проводились занятия по технике ингаляции с использованием разных типов ингаляторов, раздавалась обучающая литература, выдавались спейсеры. На последующих визитах проверялась правильность использования ингалятора, на второй приём пациент являлся со своим ингалятором. В группе контроля 60 человек получали монотерапию одним из следующих препаратов только в период обострения: атровент Н 20 мкг 3-6 ингаляций в сутки, беродуал Н 3-6 ингаляций в сутки, теопэк 0,5 г 2 раза в сутки. Важно отметить, что этой группы больные не соблюдали строго режим дозирования, кратность применения, врачами не объяснялась техника ингаляции (часто врач сам не представляет особенностей использования ингаляторов), отсутствовал контроль правильности проведения ингаляции и кратностью применения со стороны врача.
Выбор в качестве терапии первой линии холинолитиков обусловлен тем, что бронхолитический эффект короткодействующих холинолитиков длится дольше, чем у короткодействующих (32-агонистов. Кроме того, у холинолитиков практически отсутствуют клинически значимые побочные эффекты, важным является сохранение их эффективности во всех возрастных группах, так как число холинорецепторов в бронхах сохраняется, с то время как число (3-адренорецепторов с возрастом значительно снижается.
Группа больных с тяжёлым течением ХОБЛ явилась наиболее разнородной в плане объёма проводимой бронхолитической терапии. Это объясняется различием в течение болезни у отдельных лиц, наличием сопутствующих заболеваний, а также финансовыми возможностями пациентов, так как комбинированная терапия с применением бронхоли-тиков длительного действия и ИГКС крайне затратна (стоимость лечения в месяц составляет 5000-6000 рублей, без учета обострений).
![Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс]](/i/i/4386/211949.png "Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача [Электронный ресурс] Повстяная Анна Николаевна")
