Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время по-прежнему высока летальность в течение ближайшего года после перенесенного эпизода нестабильной стенокардии, которая составляет до 11%, а частота развития инфаркта миокарда - до 14%. В этой связи надёжный прогноз ближайших и отдалённых исходов острой коронарной недостаточности остается одной из актуальных проблем современной кардиологии.
Известно, что ишемия миокарда сопровождается активацией свободнорадикальных процессов (СРП). Это приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости - клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами (Иванов Г.Г, 2003).
В ранее проведенных исследованиях интенсивность СРП оценивалась путем измерения генерации активных форм кислорода (АФК) и стационарной концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Согг Р.В., 1998; Burnez R., 1989; Langes К., 1989; Podzuweit T.IL, 1989). В настоящее время более адекватной считается оценка окислительной устойчивости выделенных липопротеидов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови. Переход к оценке окислительной устойчивости связан с тем, что стационарные продукты ПОЛ имеют короткое время жизни в кровотоке, т.к. ЛП поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. В последние годы, активно исследовалась, окислительная устойчивость ЛПНП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых выявлено её снижение по сравнению со здоровыми лицами (Азизова ОА., 1996; Cominacini L.,1993; Derijke Y.B.,1995; Miwa К., 1995).Определение окислительной устойчивости плазмы является адекватным методом оценки, и в большей степени позволяет приблизиться к условиям in vivo. Показатель окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы.крови, позволяет дифференцировать больных ИБС по степени выраженности ишемической дисфункции миокарда (Сыркин АЛ., 2001).
Важной проблемой в кардиологии остаётся надёжная диагностика ишемии миокарда по данным простых и неинвазивных методов обследования. К сожалению, у определённой части больных имеются только клинические или электрокардиографические признаки ишемии миокарда. С другой стороны, известны проблемы интерпретации смещения сегмента ST. В этой связи обращают на себя внимание новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ ВР у больных ИБС и, в частности, у больных с острым коронарным синдромом (Allibardi Р., 2001; Takeda Y., 2001). Современные методы компьютерной обработки ЭКГ позволяют с большой точностью (до 1 мс) определять изменения длительности QRS комплекса и его амплитудных параметров. Tahara N. et al. (1999) показали значение использования метода ЭКГ ВР (длительности QRS) для распознавания ишемии при ложноположительных результатах стресс-теста. Сходные данные по нарастанию длительности QRS у больных ИБС при ишемии в ходе стресс-теста представлены Takeda Y. еіл1.(2000)
I'tiC НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПстсрЗ
ЧИЙ1 *
и Tsunoda S. et al.(2001) у больных с гипертрофией левого желудочка. Нарастание длительности QRS предложено использовать для диагностики рестеноза коронарных артерий после ангиопластики (Cajos С, 1999).
Изучение взаимосвязи окислительной устойчивости плазмы и показателей ЭКГ ВР с тяжестью течения хронической ИБС и исходом острого коронарного синдрома (ОКС) представляется важным направлением поиска новых диагностических признаков нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза течения заболевания у данной категории больных, что послужило основанием к проведению данных исследований.
Цель исследования:
Изучение параметров ЭКГ ВР и показателей окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения ОКС, нарушений электрофизиологических свойств миокарда, а также их применения в качестве маркёров отдалённого прогноза у данной категории больных.
Задачи исследования:
Провести анализ параметров ЭКГ высокого разрешения в динамике у больных с острым коронарным синдромом.
Изучить соотношение окислительной устойчивости плазмы и тяжести течения ИБС у больных с острым коронарным синдромом.
Проанализировать изменения уровня окислительной устойчивости плазмы в динамике у больных с острым коронарным синдромом.
Сопоставить динамику изменений показателей ЭКГ ВР и интенсивности свободнорадикальных процессов.
Определить прогностическое значение параметров ЭКГ ВР и показателей окислительной устойчивости плазмы у больных с острым коронарным синдромом для ближайшего и отдалённого прогноза.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС, изучены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Проанализирована зависимость ближайшего и отдалённого прогноза ОКС от типа изменений окислительной устойчивости плазмы и параметров ЭКГ ВР.
Практическая значимость.
Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов - ЭКГ высокого разрешения и определения окислительной устойчивости плазмы для оценки тяжести течения острого коронарного синдрома, а также для оценки ближайшего и отдалённого прогноза заболевания.
Данные работы используются при обследовании больных в городской клинической больнице №53 г. Москвы и в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Абсолютные значения уровней МДА плазмы после инкубации с ионами меди и
динамика их изменений ассоциируются с тяжестью течения ИБС и исходом
острого коронарного синдрома (не-Одші ИМ, стенокардия).
2. В группах больных ОКС с различным уровнем окислительной устойчивости
плазмы регистрируется различная динамика длительности FQRSd и амплитудных
значений спектра QRS. Наибольшая частота поздних потенциалов желудочков
регистрируется в группе больных ОКС, где уровень окислительной устойчивости
плазмы наиболее низкий.
Во всех подгруппах больных ОКС отмечается увеличение уровня МДА к 5-7 суткам наблюдения, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы плазмы на фоне обострения коронарного синдрома.
В группе ОКС со средним уровнем окислительной устойчивости плазмы максимальная частота осложнений отмечена к 6 месяцу, в то время как в группе с низкой окислительной устойчивостью плазмы (высоким уровнем МДА), частота осложнений максимальна к 3 месяцу, что свидетельствует о наиболее неблагоприятном течении ИБС у этих групп больных. Динамика уровня МДА и FQRSd у больных ОКС может быть использована для оценки прогноза заболевания.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании секции электрокардиографии Московского городского научного общества терапевтов, апробированы на расширенном заседании - кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов с участием сотрудников городской клинической больницы. №53 г Москвы, представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им Г.ФЛанга «Кардиостим 2004».
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 66 работ отечественных и 121 зарубежных авторов.
