Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
-
Некоторые исторические аспекты проблемы постреанимационных стенозов гортани и трахеи 11
-
Этиология и патогенез постреанимационных стенозов гортани
и трахеи 12
1.3. Классификация постреанимационных стенозов гортани и
трахеи 21
1.4. Диагностика постреанимационных стенозов гортани и
трахеи 24
1.5. Лечение постреанимационных стенозов гортани и
трахеи 29
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.1.1. Клиническая характеристика больных, перенесших интубацию,
ИВЛ и трахеостомию в отделениях реанимации 39
-
Клиническая характеристика больных с двухсторонним нарушением иннервации гортани 43
-
Клиническая характеристика больных с посттравматическими стенозами гортани и трахеи 45
2.2. Методы исследования 46
-
Клиническое обследование 46
-
Эндоскопические методы исследования 47
-
Рентгенологические методы исследования 48
-
Исследование функции внешнего дыхания 51
-
Акустический анализ голоса 53
-
Прямая микроларинготрахеоскопия 54
-
Техника радиоволновой хирургии 55
-
Техника холодно-плазменной хирургии 57
2.3. Статистические методы исследования 58
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЬІМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ
И ТРАХЕИ 59
3.1. Результаты эндоскопических методов исследования у больных
с постреанимационными стенозами гортани и
трахеи 59
-
Результаты эндоскопических методов исследования у больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию в отделениях реанимации 59
-
Результаты эндоскопических методов исследования у больных
с двухсторонним нарушением иннервации гортани 69
3.1.3. Результаты эндоскопических методов исследования у больных
с посттравматическими стенозами гортани и трахеи 71
3.2. Результаты рентгенологических методов исследования у
больных с постреанимационными стенозами гортани и
трахеи 72
3.3. Результаты исследования функции внешнего дыхания у
больных с постреанимационными стенозами гортани и
трахеи 75
3.4. Результаты исследования акустического анализа голоса у
больных с постреанимационными стенозами гортани и
трахеи
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ
4
И ТРАХЕИ 81
4.1. Лечение больных, перенесших интубацию, ИВЛ и
трахеостомию в отделениях реанимации 81
4.2. Лечение больных с двухсторонним нарушением иннервации
гортани 92
4.3. Лечение больных с посттравматическими стенозами гортани и
трахеи 102
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ
И ТРАХЕИ 105
-
Результаты лечения больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию в отделениях реанимации 105
-
Результаты лечения больных с двухсторонним нарушением иннервации гортани ПО
-
Результаты лечения больных с посттравматическими стенозами гортани и трахеи 114
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ 122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125
Индекс Тиффно
МРТ МУЗ
опое
ОФВ 1
ПОС выдоха СтГМА
СККЦ СВМП
ФЖЕЛ
ФПДО
ЭКГ ЭхоКГ С02 лазер YAG-Nd лазер
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ артериальное давление верхние дыхательные пути Государственное учреждение здравоохранения диссеминированное внутрисосудистое свертывание дыхательная недостаточность жизненная емкость легких /л/ искусственная вентиляция легких
отношение объема форсированного выдоха к жизненной емкости легких /%/ компьютерная томография магнитно - резонансная томография муниципальное учреждение здравоохранения объем пиковой объемной скорости /л/ объем форсированного выдоха за 1 секунду /л/ пиковая объемная скорость выдоха /л/сек/ Ставропольская государственная медицинская академия
Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи функция внешнего дыхания форсированная жизненная емкость легких факультет последипломного и дополнительного образования
центральная нервная система электрокардиография эхокардиография углекислотный лазер
лазер на иттриево-алюминиевом гранате с включением ионов неодима
Введение к работе
Повреждения полых органов шеи, в частности гортани и трахеи, несмотря на их малый удельный вес среди повреждений всех ЛОР-органов, всегда привлекают особое внимание оториноларингологов, хирургов и реаниматологов, так как нередко приводят к нарушению жизненно важных функций^ Медицинская травма гортани и трахеи стала выделяться в самостоятельную группу с начала 30-х годов XX века (Тарасов Д.И., 1982; Хитров Ф.М., 1984).
Число больных с ятрогенной или медицинской патологией гортани и трахеи постоянно увеличивается. Их рост можно объяснить как более широким внедрением интубации и трахеотомии при неотложных состояниях, так и недостаточностью профилактикиподобных осложнений (Бирюков Ю.В. и соавт., 1986; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Горбунов В.А., 1999; Паршин В.Д., 2003; Кирасирова Е.А., 2004; Grille Н.С. 1979, 1982; и др.). Основными факторами, влияющими* на» частоту возникновения постинтубационных стенозов гортани и трахеи, являются длительность интубации, тяжелая сопутствующая патология, излишние манипуляции с эндотрахеальной трубкой, плохой- уход, а также высокое давление манжетки интубационной трубки (Зенгер В.Г., 1999; Харченко В.П., 1999). Повреждение гортани при трахеотомии происходит чаще при проведении операции в экстренном порядке, при вскрытии просвета дыхательной трубки близко к перстневидному хрящу или в перстнещитовидном промежутке, что в дальнейшем ведет к стойкому сужению просвета- гортани и трахеи (Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., 2004).
Причинами*паралитических стенозов гортани в 85-90% случаев является повреждение гортанных нервов при операциях на щитовидной железе. По данным ряда авторов в 5-20% случаях после тиреоидэктомии возникают одно-и двухсторонние параличи гортани (Фоломеев В.Н., Зайцев СВ., 1999; Карпова О.Ю.,2001).
7 Успешность терапии постреанимационных стенозов гортани и трахеи определяется временем, прошедшим с момента травмы, последовательностью и характером лечения. Среди хирургов пока нет единства взглядов на последовательность и объем проводимых диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление данной патологии. В результате оптимальные сроки лечения нередко оказываются пропущенными. В настоящее время до 99% пациентов со стенозами гортани и трахеи госпитализируются по экстренным показаниям с уже сформированными Рубцовыми стенозами этих органов 2-3 степени (Гудовский Л.М., 1999; Зенгер В.Г , 1999; Фоломеев В.Н., 2001; Козлов К.К., 2002; Паршин В.Д., 2002)
Существующая хроническая обструкция гортани и трахеи, приводит к длительной, нередко стойкой инвалидности пациентов, а между тем, подавляющее большинство этих больных составляют лица молодого и среднего возраста (Русаков М.А., 1999; Наседкин А.Н., 1999; Овчинников А.А., 1999; Козлов К.К., 1999, 2002; Фоломеев В.Н. 2001; AmemiyaR Y., 1985).
В' качестве основного метода лечения таких больных применяются многоэтапные хирургические вмешательства с длительными периодами дилатации гортани и\ трахеи, требующие высокой квалификации хирурга. В то же время традиционные подходы к лечению больных со стенозами гортани и трахеи, в связи с появлением и развитием новых медицинских технологий, вынуждают к определенным пересмотрам сложившихся стереотипов (Зенгер В.Г., 1992).
Хорошим результатом лечения считается восстановление дыхательной функции в 70-85% случаев (Зенгер В.Г., 1997; Паршин В.Д., 2002).
Проблема, ранней диагностики, лечения и профилактики больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение. ,
Цель исследования - совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи с использованием новых медицинских технологий.
8 Для осуществления цели были сформулированы следующие задачи:
Изучить этиопатогенетические факторы постреанимационных стенозов гортани и трахеи.
Оценить эффективность и целесообразность используемых методов диагностики у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.
Разработать диагностический алгоритм и метод комплексного лечения пациентов с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.
4. Оценить эффективность использования плазменного коагулятора и радиоволнового хирургического ножа в хирургии хронических ларингеальных стенозов.
5. Оценить результаты комплексного лечения больных с постреанимационными стенозами гортаними трахеи с использованием предлагаемых методик.
6. Разработать рекомендации для комплексного лечения больных с постреанимационными стенозамитортани и трахеи.
Научная новизна исследованиям
Результаты проведенных исследований позволили прогнозировать эффективность и исходы, операций у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи в зависимости от вида повреждающего фактора и длительности заболевания, и определить эффективную схему комплексного лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.
Результаты проведенных исследований позволили обосновать необходимость динамического» наблюдения за больными, перенесшими интубацию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и трахеостомию в отделениях реанимации, оториноларингологом.
Впервые определена тактика ведения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи ЛОР- врачом.
4. Впервые в лечении больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи использованы радиоволновой скальпель и холодно - плазменный коагулятор.
9 Практическая значимость.
1. Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику рубцового стеноза у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.
2. Определен оптимальный алгоритм обследования с постреанимационными стенозами гортани и трахеи, направленный на раннее выявление патологических изменений в гортани и трахее.
3. Определены наиболее безопасные вмешательства у пациентов с постреанимационными стенозами гортани и трахеи - это холодно-плазменная кобляция и радиочастотная хирургия.
Личное участие автора в получении результатов исследования: Автором разработаны индивидуальные карты обследования больных, оформление медицинской документации, проведены диагностические исследования, операции и послеоперационное наблюдение. Также автором, освоены методьь радиоволновой хирургии и холодноплазменной коблации, проведен анализ полученных результатов и статистическая обработка Положения, выносимые на защиту:
1. Недиагностированные в раннем постреанимационном периоде патологические изменения в гортани и трахее у больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию, в дальнейшем приводят к рубцовому стенозу просвета этих органов.
2. Сочетание эндоскопического и рентгенотомографического методов исследования гортани и трахеи позволяет выявить ранние признаки патологических изменений, их локализацию, степень, протяженность и сочетанность.
3. Выбор метода хирургического лечения влияет на процесс заживления операционной раны и развитие повторного рубцевания. По результатам клинического исследования, методы холодно-плазменной коблации и радиочастотной хирургии являются наиболее органосохраняющими.
10 Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Предложенные методы профилактики, диагностики и лечения больных с постреанимационными» стенозами^ гортани и трахеи внедрены в работу отделения оториноларингологии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов, медицинской помощи» (355000, г. Ставрополь, ул. Семашко, д. 1), МУЗ «Городской клинической больницы №3» г. Ставрополя, отделения оториноларингологии'МУЗ «Городской клинической больницы №3» г. Ставрополя- (355029, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 417), отделение оториноларингологии ГРЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница» (369000 Карачаево-Черкесская республика, г. Черкесск, пер. Гвардейский, д. 1). Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации изложены в 13 печатных работах, в том числе в журнале «Российская оториноларингология», доложены на. XIII, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011), III межрегиональной научно-практической конференции- отоларингологов Южного Федерального Округа (Кисловодск, 2008).
Апробация работы, проведена наюбъединенном заседании«кафедр оториноларингологии и оториноларингологии ФПДО Ставропольской государст-венной медицинской академии.
Структура и объем диссертации;
Диссертация- изложена на 157 листах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 330 источников, в том числе 113 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками.
Работа выполнялась в рамках комплексной кафедральной научно-исследовательской программы (номер государственной регистрации темы -01200806001).
