Содержание к диссертации
Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Клинические, морфологические, гемодинамические и лабораторные параметры, ассоциированные с образованием тромба в левом предсердии при мерцательной аритмии 1.1. Риск тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией
1.2. Клинические предикторы тромбоэмболических осложнений при МА
1.3. Морфологические предикторы образования тромба в ЛП 15
1.4. Гемодинамические предикторы образования тромба в ЛП 16
1.5. Активация системы гемостаза при мерцательной аритмии 22
1.6. Связь полиморфных маркеров генов системы гемостаза с риском тромбообразования/тромбоэмболических осложнений при МА
1.7. Воспаление и эндотелиальная дисфункция - факторы риска образования тромба в ЛП при мерцательной аритмии
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 39
2.1. Протокол исследования 39
2.2. Определения 41
2.3. Клиническая характеристика больных 42
2.4. Общеклинические методы исследования 45
2.5. Специальные методы исследования 48
2.5. Статистическая обработка результатов 53
Глава 3. Результаты исследования 55
3.1 Клинические, эхокардиографические, генетические и гемостазиологические параметры, ассоциированные с наличием тромба в УЛП (результаты обследования всей группы больных)
3.1.1. Сравнительная клиническая характеристика больных в зависимости от'наличия тромба в УЛП
3.1.2. Сравнительный анализ результатов ТТЭхоКГ в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.1.3. Сравнительный анализ параметров системы гемостаза в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.1.4. Анализ распределения частот генотипов изученных полиморфных маркеров генов факторов системы гемостаза в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.1.5. Взаимосвязь клинических, эхокардиографических факторов и параметров системы гемостаза, ассоциирующихся с образованием тромба в УЛП
3.1.6. Изучение влияния длительности мерцательной аритмии на формирование тромба в УЛП
3.1.7. Сравнительная характеристика больных в зависимости от длительности мерцательной аритмии
3.2. Клинические, эхокардиографические, генетические и гемостазиологические параметры, ассоциированные с тромбом УЛП (группа больных с длительностью МА менее 3 месяцев)
3.2.1. Сравнительная клиническая характеристика больных в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.2.2. Сравнительный анализ результатов ТТЭхоКГ в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.2.3. Анализ параметров системы гемостаза в зависимости 76 от наличия тромба в УЛП
3.2.4. Анализ распределения частот генотипов изученных полиморфных маркеров генов факторов системы гемостаза в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.2.5. Взаимосвязь клинических, эхокардиографических и генетических факторов, ассоциирующихся с образованием тромба в УЛП
3.3. Клинические, эхокардиографические, генетические и гемостазиологические параметры, ассоциированные с тромбом УЛП (группа больных с длительностью МА более 3 месяцев)
3.3.1. Сравнительная клиническая характеристика больных в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.3.2*. Сравнительный анализ результатов ТТЭхоКГ в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.3.3. Сравнительный анализ параметров системы гемостаза в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.3.4. Анализ распределения частот генотипов изученных полиморфных маркеров генов факторов системы гемостаза в зависимости от наличия тромба в УЛП
3.3.5. Взаимосвязь клинических, эхокардиографических и гемостазиологических факторов, ассоциирующихся с образованием тромба в УЛП
Глава 4. Обсуждение результатов 88
Выводы 99
Практические рекомендации
Список литературы
Введение к работе
Мерцательная аритмия (МА) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца [14, 19, 27, 163]. Риск смерти при МА в 2 раза выше, чем при синусовом ритме [21]. Значительное снижение продолжительности и качества жизни у больных с МА связано с развитием тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [24, 39, 41, 63]. По данным крупных эпидемиологических исследований, проведенных на различных популяциях, относительный риск ишемического инсульта (ИИ) при наличии МА без поражения, клапанного аппарата сердца возрастает в среднем в 6 раз, а у больных с митральным стенозом - в 17 раз [25, 27, 94, 113, 228].
Основной причиной развития ТЭО при МА, является образование тромба в полости левого предсердия (ЛП). Частота тромбоза левого предсердия у больных с МА колеблется от 8 до 24%, причем более 90% тромбов локализованы в ушке левого предсердия (УЛП) [31, 38, 137, 205].
Клиническими предикторами ТЭО при МА считают возраст, артериальную гипертензию (АГ), ревматическое поражение митрального клапана, протезированные клапаны сердца, сердечную недостаточность (СН), сахарный диабет, ТЭО в анамнезе [43]. Принципиальным является тот факт, что риск ТЭО и риск тромбоза УЛП - это разные понятия. Например, в работе Habara S. с соавт. (2007) единственным клиническим фактором, ассоциированным с тромбом УЛП, оказалась СН [110]. В другой работе, с тромбом УЛП было связано только снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%. Связь клинических предикторов ТЭО (возраст старше 75 лет, АГ, ТЭО в анамнезе, СН, сахарный диабет) с частотой обнаружения тромба УЛП была не достоверной [182]. Таким образом, в настоящее время вопрос о клинических предикторах образования тромба в УЛП остается открытым.
К структурным и гемодинамическим предикторам тромбоза УЛП относят: дилатацию ЛП, фиброз стенок УЛП, нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), снижение скорости изгнания крови из УЛП, феномен спонтанного контрастирования, уменьшение фракции выброса УЛП [1, 4, 7, 17, 23, 75, 204].
Генерализованные нарушения эндотелиальной функции при МА приводят к повышению прокоагулянтной активности крови на фоне снижения фибринолитического резерва. У больных с хронической МА обнаружено повышение в крови уровней фибриногена, тромбин-антитромбинового комплекса, фрагментов протромбина F1+2, ингибитора активатора плазминогена 1 типа (ИАП-1) [167]. В то же время, единственным доказанным маркером наличия тромба в УЛП является повышение уровня D-димера [18, ПО]. Для других факторов свертывающей системы данные малочисленны и противоречивы.
До настоящего времени не изученной остается ассоциация генетических особенностей системы гемостаза с формированием тромба в УЛП при МА. Gokce М. с соавт. (2003) не выявили связи Лейденовской мутации в гене фактора V с наличием тромба в УЛП при МА [101]. Связь других полиморфных маркеров генов системы гемостаза с тромбозом УЛП при МА ранее не изучалась.
Таким образом, исследования, направленные на поиск факторов, ассоциированных с риском внутрисердечного тромбообразования при мерцательной аритмии, сохраняют свою актуальность.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования является выявление клинических, морфологических, гемодинамических, гемостазиологических и1 генетических факторов, ассоциированных с образованием тромба в УЛП-при персистирующей форме мерцательной аритмии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить частоту встречаемости тромба в левом предсердии (по данным чреспищеводной эхокардиографии) у больных, госпитализированных по экстренным показаниям в связи с МА длительностью более 48 часов.
2. Изучить клинические, морфологические, гемодинамические предикторы формирования тромба в УЛП у больных с длительностью МА более 48 часов.
3. Изучить параметры системы гемостаза у больных с МА длительностью более 48 часов и выявить факторы гемостаза, являющиеся предикторами образования тромба в УЛП.
4. Изучить распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов факторов гемостаза в зависимости от наличия тромба в УЛП.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе показано, что частота выявления тромбов в УЛП у больных, поступающих в стационар по экстренным показаниям, существенно выше, чем в среднем у больных с МА (по данным крупных регистров).
Установлено, что гомозиготное носительство полиморфного маркера (-426)Т гена фактора V является независимым фактором, ассоциированным с образованием тромба в ушке левого предсердия, у больных с МА длительностью менее 3 месяцев.
Низкий уровень ИАП-1 является независимым фактором, ассоциированным с образованием тромба в ушке левого предсердия, у больных с МА, длительностью более 3 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выявленная в работе значительная частота тромбов в УЛП у больных с МА требует существенно более активного назначения антитромботических препаратов в амбулаторной практике.
В добавление к существующим предикторам образования тромба в УЛП, выявление гомозиготного носительства полиморфного маркера (-426JT гена фактора V у больных с персистирующей неклапанной формой МА (даже при небольшой ее длительности) может являться основанием для пролонгирования курса антикоагулянтной терапии и обязательного проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед плановой кардиоверсией.
Низкий уровень ИАП-1 также может являться показанием к увеличению продолжительности курса антикоагулянтной терапии и обязательному проведению ЧПЭхоКГ у больных с МА перед плановой кардиоверсией.
Выявленные в работе различия между факторами, ассоциированными с образованием тромба в ушке левого предсердия в зависимости от длительности фибрилляции предсердий, могут использоваться при планировании работ по изучению патогенеза тромбообразования при МА.
