Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфаркт миокарда продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Обширная литература, посвященная ИМ, свидетельствуют о накоплении к настоящему времени данных, касающихся ключевых аспектов эпидемиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики этого заболевания. Несмотря на это, частота развития ИМ не снижается. Остаются на высоком уровне смертность, как в остром, так и в отдаленном периодах ИМ, а также временная и стойкая утрата трудоспособности (Кемпбелл Р.,1997). Особо значима эта проблема для России, которая в конце второго тысячелетия имела самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с развитыми странами Европы (Оганов Р.Г. и соавт.,2000). Все это обосновывает необходимость и актуальность дальнейшего изучения этого заболевания, и поиска новых предикторов неблагоприятного исхода ИМ.
Для выявления пациентов с высоким риском смерти и определения тактики их лечения существует ряд методик. К ним относятся оценка систолической и диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии, регистрация сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков, анализ вариабельности сердечного ритма и желудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ. Но не все они обладают одинаково высокой чувствительностью и специфичностью. В последнее время в патогенезе кардиологических заболеваний важную роль отводят эндотелиальной дисфункции, расстройству микроциркуляции, нарушению реологических и коагуляционных свойств крови. Однако до конца не определена роль этих факторов в течение раннего и отдаленного периодов ИМ.
Широкое распространение метаболических нарушений в популяции и высокий уровень сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных
I БИБЛИОТЕКА /
\ pa wff^T]_
стали причиной пристального внимания врачей к ]ЗД?адЗД№ВД1й іЛДОІлеме.
Определена роль метаболических факторов (МФ), таких как дислипидемия, дисгликемия, ожирение в формировании и прогрессировании ИБС (Александров А.А., 2003; Карпов Ю.А.,2003; Лупанов В.П., 2003). Однако мало сведений об особенностях течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями. Также до конца не изучено их влияние, особенно сочетания нескольких МФ, на отдаленный прогноз ИМ. Комплексный подход к изучению прогноза у этих больных, учитывая сопутствующие метаболические нарушения, изменения микроциркуляции, реологии и коагуляции крови с использованием современных неинвазивных методов исследования, позволит расширить возможности риск-стратификации и предотвратить неблагоприятные исходы одного из грозных заболеваний XXI века
Цель исследования
Определение влияния метаболических нарушений на клиническое течение инфаркта миокарда, состояние центральной и периферической гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, тромбоцитарно-реологические свойства крови и выявление дополнительных прогностических маркеров неблагоприятного исхода инфаркта миокарда.
Задачи исследования
-
Изучить влияние метаболических факторов на исходное состояние центральной гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, капиллярный кровоток и тромбогенные свойства крови.
-
Выявить закономерности течения инфаркта миокарда в остром и отдаленном периодах в зависимости от метаболических факторов
-
Изучить корреляционные взаимосвязи метаболических нарушений с основными исследуемыми параметрами и определить влияние метаболических факторов на ближайшее и отдаленное течение инфаркта миокарда.
4 В условиях проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, изучить частоту возникновения повторных инфарктов миокарда, сердечной смерти и определить предикторы годового прогноза.
Научная новизна исследования
Впервые, на основании комплексного обследования проведена оценка влияния метаболических нарушений на исходное состояние больных ИМ. В процессе динамического наблюдения выявлены особенности постинфарктного ремоделирования ЛЖ, вегетативной регуляции сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда и микроциркуляторных изменений в зависимости от метаболических нарушений у больных ИМ. Определена роль метаболических факторов в оценке прогноза ИМ как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде.
Впервые была проведена стратификация больных ИМ по изменениям микроциркуляторного русла, агрегационной активности тромбоцитов, показателям коагулограммы и фактора Виллебранда. А также выполнена комплексная оценка влияния степени выраженности постинфарктного ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и тромбогенных свойств крови на годовой прогноз у больных ИМ.
Практическая значимость работы
Анализ результатов проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, выделил следующие предикторы неблагоприятного исхода (повторный ИМ, сердечная смерть): ранняя постинфарктная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 40%, SDNN<50mc, регистрация поздних потенциалов желудочков, сочетание 2-х и более метаболических фактора, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда. Выявлено влияние как самих метаболических нарушений, так и их комбинации на течение и исход у больных ИМ. При
сочетании 2-3 метаболических факторов отмечается более выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, увеличивается степень ваго-симпатического дисбаланса, чаще выявляется электрическая нестабильность миокарда При динамическом наблюдении выявляется прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции. Выявленные закономерности течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями, а также дополнительные предикторы неблагоприятного прогноза помогут в дифференцированном подходе к тактике ведения больных ИМ и адекватном подборе терапии на разных этапах заболевания.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику блока интенсивной терапии и кардиологического отделений ГКБ №11 г. Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ.
Публикации и доклады
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения работы доложены на XVI научно-практической итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, май 2004 год.
Апробапия диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместной межучрежденческой и межкафедральной конференции кафедры терапии и семейной медицины, кафедры госпитальной терапии №1, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ и отделения гранулематозньгх болезней легких ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН 23 сентября 2004 г.
Объём и структура работы
Диссертационная работа представлена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 4 глав, отражающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 2 клинических примера. Перечень использованной литературы состоит из 172 наименований, среди которых 80 отечественных и 92 иностранных источников, в том числе работы последних лет.
