Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Особенности течения инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста 14
1.2. Отдаленный прогноз инфаркта миокарда 20
1.2.1 Сократительная недостаточность 22
1.2.2 Электрическая нестабильность миокарда 24
1.2.3 Механическая несостоятельность миокарда 28
1.3. Прогностическое значение неинвазивных методов диагностики состояния сердечно-сосудистой системы 30
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы 46
2.2.1.1. Эхокардиографическое исследование 46
2.2.1.2. Метод оценки показателей вариабельности сердечного ритма . 48
2.2.2. Метод оценки качества жизни больных 49
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 51
Глава 3. Особенности клинической картины, закономерности течения заболевания, причины развития летальных исходов в ближайшем и отдаленнном периодах у больных молодого и среднего возраста, перенесших инфаркт миокарда 54
3.1. Клинические формы инфаркта миокарда 54
3.2. Структура осложнений инфаркта миокарда 57
3.3. Причины летальных исходов в ближайший период инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста 63
3.4. Причины летальных исходов в отдаленный период инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста 66
Глава 4. Морфофункциональное состояние сердца у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста в разные периоды заболевания 72
4.1. Результаты изучения показателей системной гемодинамики ... 72
4.2. Результаты измерения полостей и структур сердца 74
4.3. Оценка состояния систолической функции левого желудочка 77
4.4. Состояние диастолической функции левого желудочка 82
4.5. Изменение показателей легочной гемодинамики 85
Глава 5. Прогностическое значение различных показателей инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста 88
5.1. Прогностическое значение анамнестических и лабораторных показателей на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда 89
5.2. Прогностическое значение показателей инструментальных методов исследования 91
Глава 6. Клинические критерии оценки качества жизни больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста в отдаленном периоде инфаркта миокарда 118
Заключение 128
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Особенности течения инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста
- Причины летальных исходов в ближайший период инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста
- Результаты изучения показателей системной гемодинамики
- Прогностическое значение анамнестических и лабораторных показателей на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на успехи современной медицины инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистой патологии в настоящее время возрастают, в основном, за счет больных с хронической сердечной недостаточностью, главными причинами которой остаются ИБС, инфаркт миокарда (ИМ) (Беленков Ю.Н., 2002). По данным ВОЗ, в 2005 году на долю ИМ в структуре общей смертности во всех странах мира приходилось 13% -больше, чем на любое другое заболевание (Карпов Ю.А., 2006). Исследования показали, что увеличение смертности при ИМ происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возраста (Шабров А.В. с соавт., 2000; Оганов Р.Г., 2002; Яковлев В.А., и соавт., 2003; Cole J. Н., et al., 2003). Наряду с этим, у них чаще выявляются осложненные формы ИМ, приводящие к развитию хронических аневризм сердца и хронической сердечной недостаточности (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999; Сотников А.В., 2007; Mickleborough L.L., et al., 1994; Alter D.A. et al., 2006), что обусловливает потерю трудоспособности у выживших, их инвалидизацию и увеличение социальных проблем для государства. Все это заставляет признать «злокачественным» (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999) течение ИМ у молодых пациентов и высокую актуальность как для здравоохранения, так и для военно-медицинской службы РФ.
Как известно, прогноз пациентов, переносящих ИМ,* неодинаков и зависит от множества факторов. Выявление важнейших из них, достоверно влияющих на развитие в дальнейшем и прогрессирование хронической сердечной недостаточности и летальных исходов, а также разработка методов их оценки на протяжении последних десятилетий остаются в ряду наиболее существенных задач кардиологии (Карпов Ю.А., 2006). При этом не вызывает сомнений, что особенно значимой является возможность оценить последующий риск развития летальных исходов у больных ИМ на начальном
7 этапе болезни, поскольку это способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов, что в целом имеет немаловажное социально-экономическое значение (Карпов Ю.А., 2006; Болдуева С.А. и соавт., 2008).
По вопросам прогнозирования отдаленных исходов ИМ в настоящее время существует несколько мнений. Первое базируется на представлении о том, что отдаленные исходы ИМ зависят от размеров рубцовых полей и не связаны с особенностями клинического течения острого периода. Осложнения острого периода проходят как эпизод и в последующем не имеют существенного влияния на отдаленный период болезни (Абакумов Ю.Е. и соавт., 1993).
Второе мнение основано на четкой связи исхода . ИБС в постинфарктном периоде с тяжестью, особенностями и осложнениями острого периода ИМ (Булычев А.Б., 2000; Spertus J.A. et al., 2006).
На сегодняшний день принято выделять два этапа в течении ИМ, которые связывают с прогнозом болезни - ближайший и отдаленный. Ближайший период ограничивается временем пребывания больного в стационаре, а отдаленный включает весь последующий период жизни больного (Булычев А.Б., 2000; Коек Н. L., Soedamah-Muthu S.S. et al., 2007).
Прогноз ИМ в отдаленном периоде осуществляется построением моделей, основанных на длительном, в течение нескольких лет, наблюдении за больными и верификации исходов болезни. Прогноз течения ИМ, вероятных осложнений и исхода заболевания как в остром так и отдаленном периодах может служить поводом для активного вмешательства в течение болезни (Болдуева С.А. и соавт., 2006; Волкова С.Ю., 2008)
Осложнения ИМ весьма часто являются не только непосредственной причиной летального исхода, но и существенно отягощают его течение. Тяжесть ИМ связана с высокой летальностью от «грозных» осложнений как в остром периоде болезни (15-40%) (Reikvam А., 1996; Рыбак O.K., 2003;
8 Овсянников В.В., 2007) так и отдаленном периоде (Sheps D.A., 1987; Булычев А.Б., 2000).
Большинство авторов, изучающих проблему отдаленных исходов ИМ, сходятся на том, что в первый год после перенесенного ИМ летальность наиболее высока и составляет 10-15% (Sheps D.A., 1987; Но P.M., Spertus J.A., Masoudi F.A. et al., 2006; Сумин А.Н. и соавт., 2007). Во второй и каждый последующие годы погибают 3-5%.
Практически все современные руководства по ИМ (Alter D.A. et al., 2006, Krumholz H.M., Anderson J.L., Brooks N.H., et al., 2006; ACC/AHA, 2007, Сумароков А.Б., 1998; Цеденова E.A. и соавт., 2007; Рекомендации ВНОК, 2007) ориентируют преимущественно на ранний инвазивный (ЭФИ, коронаро- и вентрикулография) подход к диагностике и стратификации риска летального исхода, что предполагает применение дорогостоящих высокотехнологичных методик и не всегда возможно в условиях клинической практики. В связи с этим возрастающее значение приобретает разработка неинвазивных способов оценки риска развития неблагоприятных, в том числе аритмических, событий в отдаленном периоде ИМ.
Все это свидетельствует о необходимости более детального изучения закономерностей клинического течения заболевания, в том числе развития отдаленных исходов, разработки эффективных методов лечения сердечной недостаточности и профилактики летального исхода на основе дифференцированного подхода у пациентов до 60-ти лет.
Таким, образом, дальнейшее изучение проблем профилактики, лечения ИМ, выявления ранних предикторов неблагоприятных исходов в отдаленном периоде этой патологии у людей молодого и среднего возраста позволит индивидуализировать прогноз и лечебный подход в постинфарктном периоде, что представляется крайне актуальным.
Цель исследования:
Определить закономерности формирования сердечной недостаточности и развития летальных исходов в отдаленном периоде инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста в зависимости от особенностей клинического течения заболевания в остром периоде.
Задачи исследования:
Изучить варианты течения инфаркта миокарда, структуру осложнений, структурно-функционального состояния сердца, изменение центральной и легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста в проспективном 3-хлетнем исследовании.
Оценить клинико-инструментальные особенности течения ИМ в остром и подостром периодах, значимо влияющие на развитие летальности в отдаленном периоде инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста.
Установить взаимосвязь результатов клинико-инструментальных исследований с риском развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде в этих группах больных, оценить их предсказательное значение и определить наиболее информативные для прогноза показатели.
Оценить динамику индекса субъективной переносимости сердечной недостаточности в отдаленном периоде инфаркта миокарда.
Научная новизна:
Проведена сравнительная оценка прогностической ценности различных клинических показателей и данных инструментальных исследований у больных молодого и среднего возраста.
Исследованы варианты течения инфаркта миокарда, структура осложнений и причины летальных исходов в отдаленном периоде у больных молодого и среднего возраста.
Определены взаимосвязи между клиническими и инструментальными параметрами с риском развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде. Установлено, что характер осложнений зависит от степени поражения миокарда, его гемодинамических и структурно-функциональных изменений.
Выявлена зависимость исследуемых параметров от ряда клинических и лабораторных показателей, а именно: данных эхокардиографии, выраженности сердечной недостаточности, степени желудочковых нарушений ритма, вариабельности сердечного ритма.
Определены закономерности изменения клинико-инструментальных показателей у выживших и умерших больных в отдаленном периоде после инфаркта миокарда.
Предложена регрессионная модель позволяющая на основе доступных инструментальных данных, полученных в период госпитализации больных, рассчитать вероятность развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет у пациентов молодого и среднего возраста с ИМ.
Практическая значимость работы:
У больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений проведен комплексный анализ изменений центральной и легочной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, проявлений сердечной недостаточности.
На основе наиболее значимых прогностических моделей предложен метод оценки прогностического значения клинико-инструментальных данных и факторов риска развития осложнений и летального исхода у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.
Установлено, что у больных ИМ молодого и среднего возраста наибольшей предсказательной ценностью обладают (по мере значимости): наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, в подострый период — хронической сердечной недостаточности второго и выше функционального класса, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала QT, наличие желудочковых нарушений ритма второй и выше градаций по Лауну.
Предложена регрессионная модель позволяющая на основе проведенных широко доступных инструментальных исследований, полученных в период госпитализации, рассчитать вероятность развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет у пациентов молодого и среднего возраста с ИМ
Выделены приоритетные направления профилактики осложнений для больных в возрасте до 45 лет и пациентов в возрасте 45-60 лет
Уточнены рекомендации по стратификации риска осложнений и определению прогноза у больных инфарктом миокарда с учетом вариантов течения и возраста пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
Осложненное течение заболевания характеризуется увеличением частоты нарушений ритма и проводимости, степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения в дальнейшем способствуют патологическому ремоделированию сердца, прогрессированию сердечной недостаточности и развитию неблагоприятных исходов в отдаленном периоде инфаркта миокарда.
Основным вариантом развития летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда является внезапная смерть.
3. Выявленные осложнения и их характер в острый период инфаркта
миокарда целесообразно учитывать при проведении диспансерного
наблюдения за больными с постинфарктным кардиосклерозом.
Наибольшим прогностическим влиянием на развитие летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда являются: наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, наличие хронической сердечной недостаточности второго и выше функционального класса, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала QT более 450 мсек, наличие желудочковых нарушений ритма.
Снижение показателей вариационного размаха и моды R-R интервалов вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда достоверно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов и являются предиктором развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет после перенесенного инфаркта миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность является основным признаком, определяющим качество жизни в отдаленном периоде.
Апробация работы:
Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20 (г. Санкт-Петербург, 2008), IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, г. Москва, 2008г.); научно-практической конференции, посвященной 15-летию кардиологического центра ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» (г. Санкт-Петербург, 2008), ХХХХ научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил» (г. Красногорск, 2009).
13 Реализация работы:
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделений клиники госпитальной терапии ВМедА и кардиологического центра ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» МО, в учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВМА, а так же в лечебной работе отделений реабилитации военном санатории «Звенигородский» (Московская область).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 научных статьи в журналах центральной печати, а так же методические рекомендации по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский».
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 249 работы, из них 141 отечественных и 118 зарубежных авторов.
Особенности течения инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста
При изучении ИМ у людей молодого и среднего возраста большинство исследователей, начиная со второй половины XX века, отмечало постепенный медленный рост числа больных этой патологией. В большей части работ при изучении повышения частот заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии указывается на увеличение числа страдающих ИБС, среди которых наиболее значимую долю составляет ИМ с очевидной тенденцией к его «омоложению». [23,25,42,47,49,56,83,87,152]. Известно, что у людей моложе 40 лет ИМ встречался с частотой 0,1-0,6 на 1000 мужчин и 0,03-0,4 на 1000 женщин, что составляло примерно 2-7% всех инфарктов миокарда, регистрируемых в возрасте до 65 лет. Анализ заболеваемости ИМ свидетельствовал о его росте за счет увеличения заболеваемости у молодых мужчин [87,88,93,166].
Большинство исследователей [30,84,107,112,120] при изучении клинической картины ИМ у людей молодого возраста обращали внимание на его внезапное начало. Так, по данным Сотникова А.В. (2007), ИМ в молодом возрасте нередко возникает на фоне кажущегося полного здоровья. Характерных стенокардитических болей в продромальном периоде у большинства больных нет, а атипичные неприятные ощущения в области сердца чаще расценивались практическими врачами как невротические [30,32,112,113,115]. Даже выраженный коронарный атеросклероз у молодых людей протекал без типичных проявлений ИБС. По их данным, приступы стенокардии до развития ИМ регистрировались лишь у 35% больных молодого возраста с коронарографически выявленным поражением венечных артерий, тогда как после перенесенного ИМ частота типичных стенокардических проявлений у больных этой категории увеличивалась до 65% [107,112,173,183].
При исследовании историй болезней и протоколов вскрытий больных в возрасте до 60 лет, умерших от ИМ [19,107,112], обнаружено, что кардиалгия предшествовала его развитию только у 1/3 больных. У остальных пациентов заболевание сразу манифестировало ИМ или даже чаще внезапной коронарной смертью [18,22]. Морфологические изменения сердца и сосудов при этом были отмечены у всех внезапно погибших, хотя значительное их сужение выявлялось сравнительно редко. Авторы считали, что в молодом возрасте нет прямой корреляции между степенью атеросклеротического поражения, риском ИМ и внезапной коронарной смертью. По их мнению, более существенной являлась повышенная электрическая нестабильность миокарда, заканчивающаяся фибрилляцией желудочков и фатальным исходом. Отмечено также, что алкогольная интоксикация предшествовала инфаркту миокарда, по данным разных авторов [7,45,54,107], от 11 до 60% умерших.
При изучении ИБС у людей в возрасте до 40 лет в 60% [67,107] - 80% [90] случаев заболевание манифестировало сразу ИМ и было связано с выраженной физической нагрузкой или нервным потрясением и проявлялось затяжным ангинозным синдромом. При этом практически все исследователи [23,48,90,107] подчеркивали, что начало ИМ у молодых людей, как правило, протекает с выраженным затяжным болевым синдромом, купирующимся только при повторном применении наркотических и ненаркотических анальгетиков. У больных в возрасте до 40 лет ангинозный вариант ИМ встречался в 94-100%) случаев [48,90]. Иррадиация в левую руку отмечалась у 35% больных этой категории. Вместе с тем описывались единичные случаи интенсивного болевого синдрома иной локализации при инфаркте миокарда у молодых людей [232].
В большинстве исследований в молодом возрасте чаще встречался передний (у 57-60% больных) ИМ [23,39,42,56,90,103,107], течение которого расценивали менее благоприятным, чем в старшей возрастной группе по глубине и обширности некрозов сердечной мышцы, частоте развития постинфарктных аневризм. По мнению Э.В.Кулешовой и соавт. (1991), Л.Т. Малой и соавт. (1994), В.Е. Ироносова (2004) данный факт объясняется тем, что ИМ задней стенки левого желудочка сочетается с ишемическим повреждением небольшой массы миокарда желудочка, поэтому нарушения гемодинамики выражены не в такой степени, как при переднем инфаркте. Если пережита острая фаза, то прогноз, по их мнению, обычно бывает хорошим. ИМ передней стенки левого желудочка, напротив, связан с потерей значительной массы миокарда, что приводит к более резко выраженной гемодинамической дисфункции левого желудочка, а остаточная функция миокарда значительно хуже, чем при заднем ИМ и осложнения в виде НК и кардиогенного шока встречаются чаще. ИМ боковой стенки левого желудочка чаще сочетается с нарушениями ритма и блокадой сердца.
У 80% больных молодого возраста регистрировался трансмуральный инфаркт больших размеров [23,48,90]. Связано это было, по мнению Пановой Т. Н. (2000), со слабым развитием коллатерального кровообращения у молодых пациентов.
По мнению Андрющенко О.М. (1986), Самерхановой Л.Ч., и соавт. (2007) подобная картина объяснялась тем, что ИМ является ситуацией стрессовой и, следовательно, все события, происходящие после него, связаны не только с самим некрозом сердечной мышцы, но и с реакциями экстренной адаптации, осуществляемой нейрогуморальными и иммунными механизмами. Возрастные особенности воздействия вышеуказанных реакций на клинику ИМ проявляются в разной возможности их реализации кардио- и гемодинамическими эффектами гомеостаза. Поэтому у больных молодого возраста выраженные патологические реакции проявляются более яркими клиническими изменениями, частота глубоких и обширных поражений у них выше.
В остром периоде ИМ у больных разных возрастных групп выявлялись существенные различия. Так, по данным Овсянникова В.В. (2007), у людей молодого и среднего возраста ведущим в клинике заболевания был типичный болевой синдром, в то время как у пожилых и старых превалировал синдром удушья, атипичный болевой синдром и малосимптомные формы начала ИМ, что подтверждается данными других исследователей [4,107].
У большинства больных ИМ в молодом возрасте диагностика не вызывала трудностей. У 54% больных наблюдался классический ангинозный вариант, у 22% - сочетание типичного болевого приступа с нарастающей одышкой. Однако у некоторых больных встречались атипичные варианты заболевания: астматический (8,5%), абдоминальный (5,7%), цереброваскулярный (5,7%) [4,107]. Трудности диагностики в данных случаях определялись отсутствием типичного болевого синдрома, сложностями интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ), особенно при некоторых вариантах нарушения внутрижелудочковой проводимости, полностью нивелирующих ЭКГ-проявления некрозов миокарда [74,163]. Серьезные затруднения наблюдались в диагностике абдоминального ИМ. Молодой возраст больных, отсутствие в анамнезе проявлений ИБС, клиническая картина «хирургического заболевания» служили причиной диагностических ошибок, позднего исследования при уже развившихся типичных осложнениях ИМ, обусловленных активной хирургической тактикой, вплоть до операции. Если ошибки диагностики при астматическом варианте не оказывали существенного влияния на тактику лечения, то при абдоминальном варианте они во многом определяли прогноз заболевания [104].
Причины летальных исходов в ближайший период инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста
При этом у подавляющего большинства умерших (85%) выявлен значительный стеноз или коронарная окклюзия. У 15% умерших от кардиальных причин значительного стеноза венечных артерий не обнаружено, однако эти случаи были отнесены в группу ИБС на основании того, что в сердце имелись свежие очаги некроза миокарда.
Тромбоз атеросклеротически измененных коронарных артерий зарегистрирован в 15% наблюдениях, при этом в 10% случаях обнаружен свежий ИМ, а в 5% явных морфологических признаков свежего некроза в миокарде при наличии тромбоза коронарной артерии, не было.
Постинфарктные изменения сердца во всех случаях подтвердили локализацию первичного ИМ, определенную по данным ЭКГ и ЭхоКГ.
На основании морфологических изменений все случаи кардиальной смерти можно разделить на 2 группы. Первую группу составили 8 человек, у которых, не смотря на быстрое наступление смерти ( 6 часов), был обнаружен свежий очаг некроза миокарда, в т.ч. в 1 случае с разрывом стенки левого желудочка. В 3 случаях обнаружен обширный очаг некроза площадью более 40%. А, учитывая наличие обширного постинфарктного рубца после перенесенного ранее ИМ, можно предположить, что данные изменения были не совместимы с жизнью. Известно, что для развития очага некроза миокарда необходимо продолжительное время (более 6 часов). При объяснении выявленного возможно несколько предположений. Во-первых, данное обстоятельство может быть связано с малосимптомным началом заболевания, которое проявлялось незначительными общими симптомами, такими как ухудшение самочувствия, общая слабость и т.д. или вообще протекало бессимптомно, а клиническая манифестация наступило лишь спустя много часов от начала заболевания. Во-вторых, часть больных по различным причинам не обращались за медицинской помощью или скрывали от окружающих проявления симптомов заболевания (недооценка опасности своего состояния, боязнь или нежелание по каким-либо причинам вновь оказаться в стационаре и т.д.). Все же, почти половина умерших уже при первых симптомах обратились за медицинской помощью, что, вероятнее всего, связано с имевшимся опытом и настороженным отношением к возможности развития ИМ.
Вторую группу составили 12 человек, у которых свежих очагов некроза миокарда не было выявлено. Однако, исходя из анализа обстоятельств смерти, клинической картины, предшествовавшей наступлению фатального исхода и результатов вскрытия (отсутствие свежих тромбозов, значительного стеноза коронарных артерий), было сделано заключение, что смерть наступила от острой коронарной недостаточности. Из них у двух человек (38 и 46 лет), умерших в течение первого года после задокументированного перенесенного ИМ, на вскрытии не удалось выявить иных причин ИБС за исключением наличия постинфарктрого рубца, но в тоже время были исключены внесердечные причины развития смерти. Летальный исход в обоих случаях наступил мгновенно. Вероятно, смерть в анализируемых случаях возникла в результате внезапно развившихся фатальных нарушений ритма, которые могли быть вызваны другими причинами (различные нейро-гуморальные или метаболические нарушения) или спазмом коронарной артерии. Полученные нами результаты не противоречат мнению других авторов, считающих спазм малоизмененных коронарных артерий на фоне измененной автономной нервной системы одной из основных причин смерти у лиц молодого и среднего возраста [42].
Можно предположить, что в генезе внезапной смерти большое значение играет развитие тромбоза или спазма коронарных артерий на фоне измененной вегетативной нервной регуляции, особенно если это происходит в «рубцовой» зоне. Возникающая при этом ишемия миокарда реализует «аритмическую предрасположенность» больных в области постинфарктного кардиосклероза, запуская механизм re-entry. Нарушения обмена электролитов и ишемия миокарда сами по себе при наличии крупноочагового склероза миокарда способствуют реализации этого механизма аритмий. Электролитный дисбаланс, гипоксия и ацидоз в возникшем очаге ишемии усиливают задержанные постдеполяризации [53,54,85]. В результате возрастает электрическая нестабильность миокарда, и создаются условия для появления угрожающих жизни аритмий.
Кроме того, учитывая наличие максимальной летальности в первый год после перенесенного ИМ (50% от умерших вследствие кардиальных причин в течение трех лет), с определенной долей уверенности можно утверждать, что спустя год после перенесенного ИМ на летальность в большей степени оказывает влияние дальнейшее закономерное течение ИБС, чем последствия непосредственно очаговых изменений в сердце. Таким образом, - летальность в постинфарктном периоде людей в возрасте до 60 лет в течение 3-х лет после перенесенного ИМ составляет 11,8%, из них 80% умирает от кардиальных причин; - внезапная смерть (68% от всех умерших пациентов) заняла основное место в структуре летальности отдаленного периода инфаркта миокарда, что обусловливает большое практическое значение изучение предикторов данного вида смерти; - максимальная летальность от ИМ наблюдается вследствие кардиальных причин в первый год после инфаркта миокарда (4,7% от общего количества больных); - учитывая, что большая часть пациентов умирает на догоспитальном этапе, больничная летальность не может служить объективным критерием оценки эффективности лечения больных с ИБС.
Результаты изучения показателей системной гемодинамики
К концу года заболевания при наличии осложнений у больных молодого возраста отмечалась тенденция к увеличению конечного диастолического объема левого желудочка и снижению его конечного систолического объема, увеличению фракции укорочения и фракции выброса левого желудочка. Все это приводило к достоверному увеличению ударного объёма левого желудочка и тенденции к увеличению сердечного выброса, сердечного и ударного индексов. У больных неосложненным инфарктом миокарда изменения в течение года проявились более отчетливо. Так, несмотря на наблюдавшуюся тенденцию к уменьшению конечного систолического объёма левого желудочка и увеличению фракции укорочения, отмечалось достоверное увеличение конечного диастолического объёма левого желудочка. Это приводило к статистически значимым увеличением ударных объема и индекса левого желудочка, сердечного выброса и сердечного индекса (р 0,05).
При изучении параметров систолической функции левого желудочка у больных среднего возраста при осложненном инфаркте миокарда в конце третьей недели заболевания, по сравнению с пациентами, у которых отсутствовали осложнения, отмечались: статистически значимое повышение конечных систолического, диастолического объемов левого желудочка, снижение фракции выброса крови из левого желудочка (ФВ), фракции укорочения (ФУ) и ударного индекса (р 0,05). Наблюдалась тенденция к снижению ударного объема сердца и сердечного выброса, а так же сердечного индекса. Данные показатели были несколько меньше, чем у больных неосложненным инфарктом миокарда.
К концу года заболевания при наличии осложнений у больных среднего возраста отмечалась тенденция к увеличению конечного диастолического объема левого желудочка и снижению его конечного систолического объема. Это сопровождалось статистически значимым увеличением фракции укорочения, ударных объема сердца и индекса левого желудочка, сердечного выброса и сердечного индекса (р 0,05), а так же тенденцией к возрастанию ФВ. Аналогичные изменения наблюдались и в группе больных неосложненным инфарктом миокарда в возрасте 45-60лет.
При сравнении между собой больных молодого и среднего возраста осложненным инфарктом миокарда следует отметить, что если в конце третьей недели у больных молодого возраста отмечались статистически ниже конечные систолический и диастолический объёмы левого желудочка, а также фракция выброса, то к концу года эта разница практически нивелировалась. Достоверно только фракция выброса у больных среднего возраста оставалась выше, чем у больных молодого возраста. Остальные параметры (ударный объём и индекс, сердечный выброс и сердечный объём, конечные систолический и диастолический объёмы левого желудочка, фракция укорочения), за счет более выраженного процесса дилатации левого желудочка у лиц молодого возраста к концу года достигали таковых показателей у лиц среднего возраста.
У больных неосложненным инфарктом миокарда лиц молодого возраста как в конце третьей недели, так и к концу первого года заболевания конечные объёмы левого желудочка, а так же фракция укорочения оставались больше таковых у лиц средней возрастной категории. При этом достоверных различий в значениях фракции выброса, сердечного выброса, ударного и сердечного индексов в разные периоды заболевания между больными неосложненным инфарктом миокарда молодого и среднего возраста не выявлено. Таким образом, - наибольшее снижение систолической функции левого желудочка отмечалось у больных осложненным инфарктом миокарда молодого возраста. К концу первого года заболевания это сопровождалось наибольшим приростом диастолического объема левого желудочка, повышением фракции укорочения, ударного объема сердца и сердечного выброса, ударного и сердечного индексов; - аналогичные изменения с меньшим увеличением диастолического и систолического объемов сердца (при этом степень увеличения конечного диастолического объёма в динамике была наибольшей), возрастанием фракции укорочения, близкими по значениям ударного объема сердца, и недостоверным повышением в динамике сердечного выброса, ударного и сердечного индексов наблюдались у больных осложненным инфарктом миокарда молодого возраста; - статистически незначимые изменения объемов сердца отмечались у больных неосложненным инфарктом миокарда среднего возраста. Однако эти изменения приводили к значимому увеличению основных его фракций, сердечного выброса и сердечного индекса; - у больных молодого возраста с неосложненным инфарктом миокарда отмечались наименьшие расстройства систолической функции (ФВ левого желудочка — у нижней границы нормы), что достигалось большим увеличением как диастолического, так и систолического объемов сердца. Выявлялось достоверное увеличение ударного объема и индекса, сердечного выброса и индекса, а так же тенденция к повышению ФУ.
Прогностическое значение анамнестических и лабораторных показателей на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда
С помощью метода Каплана-Мейера и регрессионного анализа, проведена математическая обработка показателей больных острым ИМ с учетом их последовательного выбывания из исследования. Как следует из раздела 3.1, в течение первого года после ИМ прослежена судьба 177 пациентов (умерли от кардиальных причин 10 пациентов, из исследования выбыл 21 человек в связи с переездом и другими причинами, известно о судьбе 2 из них). В течение второго года после ИМ прослежена судьба 124 пациентов (умерли от кардиальных причин 7 пациентов, из них 5 - внезапно, выбыли 44 человека, из которых было известно о судьбе 1). Через 3 года после ИМ были прослежены 55 пациентов, из них в течение последнего года наблюдения умерли 3 человека (все - внезапно). Пациенты с некардиальными причинами смерти не учитывались. По оси ординат откладывали кумулятивную долю пациентов с наличием признака, по оси абсцисс - дни после инфаркта миокарда. Таким образом, в модель Каплана — Мейера последовательно включались в первый год 177 пациентов, во второй год 124 из них, в третий лишь 55 из первоначально обследованных пациентов. Результаты оценивались с учетом накопления доли влияния признака на развитие летального исхода.
Прогностической оценке подвергались следующие параметры: 1. клинико-анамнестические (жалобы, характер и локализация ИМ, возраст, наличие повторного ИМ, сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия, ожирение и т.д.) и лабораторные (тропонин Т, КФК-МВ, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, СРБ, глюкоза крови, фибриноген, ПТИ, показатели липидограммы, общий анализ крови) показатели. 2. показатели миокардиального резерва сердца (острая левожелудочковая недостаточность, признаки хронической недостаточности кровообращения) 3. показатель механической несостоятельности миокарда (хроническая аневризма левого желудочка) 4. нарушение ритма и проводимости (синусовая бради- и тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, удлинение интервала QT, вариабельность сердечного ритма) Каждому из рассматриваемых признаков предложена своя шкала оценки. При этом подходе оценивались: 1. ОЛЖН - по классификации Киллипа (0 - отсутствие признаков ОЛЖН, 1 -умеренно выраженные признаки - выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах легких, 2 - отек легких, 3 - кардиогенный шок); 2. НК - функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца; 3. желудочковая экстрасистолия — по Лауну; 4. АВБ и БНПГ - по общепринятой методике; 5.1 Прогностическое значение анамнестических и лабораторных показателей на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда Все клинико-анамнестические и биохимические показатели (всего 74), с целью определения их прогностической ценности были включены в регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса. По возрасту больные условно разделены на две группы: молодые (до 45 лет) - 67 пациентов и среднего возраста (45-60 лет) — 145 пациентов. Как видно на рис.2 увеличение возраста оказывает значительное влияние на выживаемость больных ИМ в течение трех лет. Так, в группе лиц молодого возраста выживаемость в течение трех лет составила 94,1%, в то время как в группе лиц среднего возраста - лишь 78,4% (ОР=3,66; ДИ 95% 1,42-5,90; р 0,05) (рис. 2). Примечательно, что в течение первого года после ИМ достоверной разницы выживаемости между обеими возрастными группами получено не было. По результатам однофакторного регрессионного анализа можно заключить, что большая интенсивность болевого синдрома, послужившего причиной госпитализации, увеличивала риск развития неблагоприятного исхода в течение первого года в два раза (ОР=2,35; ДИ 95% 1,71-2,99; р 0,01), однако в дальнейшем теряла свою предикторскую ценность (ОР=0,99; ДИ 95% 0,90-1,08; р=0,82). Такую же предикторскую ценность имеет наличие признаков стенокардии до развития ИМ, которая достоверно увеличивает риск неблагоприятного исхода в течение первого года после ИМ (ОР=1,22; ДИ 95% 1,04-1,40; р 0,05), однако риск развития неблагоприятного исхода спустя год после ИМ не зависел от данного признака (ОР=0,78; ДИ 95% 0,62-0,94; р=0,51). Из биохимических маркеров прогностической ценностью для развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде ИМ обладал только уровень фибриногена. Определяемый при поступлении уровень фибриногена (более 4 г/л) достоверно способствовал выявлению пациентов, у которых в течение последующих трех лет возникает риск развития неблагоприятных исходов (ОР=1,22; ДИ 95% 1,04-1,40; р 0,05). Достоверной разницы в прогностическом значении указанных параметров между возрастными группами мы не получили (р=0,81). Другие анамнестические и лабораторные показатели, изученные нами, достоверного влияния на отдаленный прогноз развития неблагоприятных исходов не оказывали.
![Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4489/183938.png "Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Куприянова Алла Вадимовна")
