Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является приоритетной проблемой современной кардиологии в связи с её большой распространённостью, частыми госпитализациями и высоким уровнем смертности (Арутюнов Г.П. и др., 2012; Шляхто Е.В. и др., 2013). Отличаются противоречивостью данные о выживаемости больных с ХСН с сохранённой и сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ). Если Ю.Н. Беленков с соавт. (2000) и W. J. Paulus et al. (2007), а также J.J. McMurray et al. (2013) указывали на лучшую выживаемость при ХСН с сохранённой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, то D.P. Zipes et al. (2008) и R. Singh et al. (2012) - на отсутствие различий в смертности у больных с различающимися характеристиками функции миокарда.
С учетом важной роли нейроэндокринного каскада в патогенезе ХСН актуальным является определение полиморфизма генов, продукты экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и прогрессировании данного процесса. Наиболее изученными в этом плане представляются гены, кодирующие компоненты ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (AGT, АСЕ), гены ключевых симпатических рецепторов (ADRB1, ADRB2), липидного обмена, эндотелиальной NO-синтетазы и некоторые другие (Бойцов С. А. и др., 2009; Затейщиков Д. А. и др, 2010;. Shlyakhto E.V. et al., 2010). Фармакогенетическими исследованиями продемонстрированы различия в эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с разными полиморфизмами генов (Рудык А.С. и др., 2010; Beitelshees A.L. et al., 2010; Lillvis J.H. et al., 2010).
В то же время, вариабельность распределения генов в популяциях логически предполагает получение дополнительных маркеров при изучении особенностей вариаций их генотипов во взаимосвязи с фенотипическими маркерами течения и исходов ХСН (Zheng X. et al., 2009). Подобным признаком может быть ионтранс-портная функция мембраны эритроцита, находящаяся под определенным генетическим контролем. В работах Ю.В. Постнова (1987) было показано повышение пассивной проницаемости ионов Na в мембране эритроцита при гипертонической болезни. Повышение концентрации Са при высокой скорости Na -Li -противотранспорта (Na -Li -ПТ), изменяя характер взаимодействия клеточной мишени с норадреналином, делает её менее чувствительной к симпатическому медиатору, что приводит к усиленному выделению последнего. Предполагают, что
гиперактивация симпатоадреналовой системы носит характер адаптации, корригирующей метаболические отклонения в клетке (Постнов Ю.В., 1987). На примере популяции г. Казани В.Н. Ослопов (1995) показал, что ионтранспортная функция мембраны клетки является одной из составляющих механизма развития первичной артериальной гипертензии (АГ). Значение функционирования клеточной мембраны в инициации ХСН изучалось О.В. Булашовой (2003). Е.Г. Слепуха (2010) установила, что величина скорости Na -Li -ПТ у больных с ХСН, наряду с другими показателями, может быть маркером прогноза развития кардиоваскулярной смерти и декомпенсации сердечной недостаточности. Исследований особенностей течения и прогноза кардиоваскулярных отдалённых исходов у больных с ХСН в контексте ассоциативности с генетическими детерминантами и величиной скорости Na -Li -ПТ мембраны эритроцита ранее не проводилось, что и послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования: оценка клинико-генетических факторов, влияющих на течение и отдалённый прогноз хронической сердечной недостаточности, и их связи с ионтранспортной функцией клеточной мембраны для стратификации риска наступления сердечно-сосудистого события.
Задачи исследования.
-
Сопоставить распределение аллелей и генотипов генов ангиотензиногена AGT (М235Т), ангиотензинпревращающего фермента АСЕ (I/D), |32-адрено-рецептора (Argl6Gly и Gln27Glu) у больных с ХСН и в группе сравнения.
-
Исследовать состояние клеточной мембраны по величине скорости Na -Li -ПТ в мембране эритроцита во взаимосвязи с полиморфизмом изучаемых генов.
-
Оценить функцию миокарда у больных с ХСН в комплексе с клинико-генетическими факторами и скоростью Na -Li -ПТ.
-
Изучить отдаленный прогноз и предикторы наступления сердечнососудистого события у больных ХСН с разными генотипами и величиной скорости Na -Li -ПТ в мембране эритроцита.
Научная новизна. Впервые на основании результатов молекулярно-генетического тестирования получены данные о распределении аллелей и генотипов по генам AGT(M235T), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Argl6Gly и Gln27Glu) у больных с ХСН региона г. Казани.
Показано распределение полиморфных локусов и генотипов изучаемых генов в квартилях скорости Na -Li -ПТ в мембране эритроцита у больных с ХСН.
Впервые проведена сравнительная оценка возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года у пациентов с ХСН во взаимосвязи с генетическими вариантами генов AGT(M235T), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Argl6Gly и Gln27Glu) и величиной скорости Na -Li -ПТ в мембране эритроцита.
Установлены прогностические маркеры, ассоциированные с риском неблагоприятного исхода ХСН, у пациентов с различной величиной скорости Na -Li -ПТ и во взаимосвязи с вариантом полиморфизма изучаемых генов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведённого исследования дают представление о генетических вариантах генов AGT (М235Т), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Argl6Gly, Gln27Glu) у больных с ХСН, а также об особенностях распределения изучаемых генотипов во взаимосвязи с величиной скорости Na -Li -ПТ.
Оценка результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфных маркеров по генам AGT (М235Т), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Argl6Gly, Gln27Glu) в комплексе с исследованием ионтранспортной функции клеточной мембраны по скорости Na -Li -ПТ дает возможность прогнозирования риска развития кардио-васкулярного события и наступления смерти при ХСН для использования в практическом здравоохранении.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Хроническая сердечная недостаточность у пациентов региона г. Казани ассоциирована с генотипами М235М гена AGT и Glu27Glu гена ADRB2.
-
Генотипы М235Т гена AGT, Argl6Arg гена ADRB2 чаще встречаются при хронической сердечной недостаточности с высокой скоростью Na -Li -ПТ; генотипы ТТ гена AGT и DD гена АСЕ - при низкой скорости Na -Li -ПТ.
-
Прогностические маркеры течения хронической сердечной недостаточности различаются у носителей низких и высоких величин скорости Na -Li -ПТ. Фатальные исходы предопределены в III квартиле скорости Na -Li -ПТ наличием генотипа II гена АСЕ и аллелью М гена AGT, в IV квартиле - аллелью Arg в 16-й позиции гена ADRB2.
Личное участие в исследовании. Автор непосредственно участвовала в формировании группы исследования, клиническом наблюдении и лечении больных.
Выделение ДНК и изучение полиморфизма генов AGT (М235Т), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Argl6Gly, Gln27Glu) выполнялись с участием диссертанта. Автором составлен дизайн, выбраны методы, спланировано исследование по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и практические рекомендации.
Апробация работы. Результаты диссертации были доложены и обсуждены на: I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012 г.), II Международной (VII Всероссийской) научно-практической конференции студентов и молодых ученых Гаазовские чтения «Спешите делать добро...» (Москва, 2012 г.), XII конгрессе «Сердечная недостаточность - 2012» (Москва, 2012 г.), III, IV, V Российских научно-практических конференциях «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011, 2012, 2013 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012 г.), Московском международном кардиологическом форуме (Москва, 2013 г.).
Достоверность полученных данных. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0. Все численные данные представлены как среднее значение (М) ± стандартное отклонение (т) или медиана (Me), 25% и 75%. Применён квантильный анализ величины скорости противотранспорта ионов по квартилям. При подтверждении гипотезы нормальности распределения в равенстве дисперсий использовался критерий Стьюдента. Качественные показатели анализировались с применением критериев X и Фишера. Для оценки ассоциации полиморфного варианта гена с патологическим фенотипом рассчитывали относительный риск (ОР) по доверительному интервалу (ДИ) формулы: OP=ad/bc, где а - частота анализируемого аллеля у больных; b - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; end- суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно. Была построена модель логистической регрессии. Для всех видов анализа отличия показателей считались значимыми при р< 0,05.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций - 3,94 у.п.л., в том числе авторское участие - 2,51 у.п.л.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница №5», терапевтического и 1-го, 3-го кардиологических отделений ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», терапевтического отделения ГАУЗ «Городская больница №11» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.
Структура и объем и диссертации. Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу материала и методов исследований, главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 190 источников (88 отечественных и 102 зарубежных). Работа иллюстрирована 47 таблицами, 10 рисунками.
