Введение к работе
Актуальность проблемы. На настоящий момент многочисленными исследованиями подтверждено частое сочетание таких двух распространенных, тяжелых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению заболеваний, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Получены доказательства имеющейся отчетливой двусторонней причинно-следственной связи между ними и достоверное ухудшение прогноза при сочетании ХСН и СД типа 2 (Bourassa M.G., et al., 1993; Shindler D.M., et al., 1996), в частности у пациентов с ишемической этиологией ХСН (Dries D.L., et al., 2001; Domanski M., et al., 2003; De Groote P., et al., 2004).
Известно, что как при ХСН, так и при СД 2 типа наблюдаются выраженные расстройства на уровне микроциркуляции. В настоящее время выполнено большое количество работ по изучению микроциркуляторных расстройств отдельно у больных ХСН и у больных СД 2 типа. (Ефимов А.С., 1990, Кошкин В.М., 1999., Мареев В.Ю. 1990, Ачилов А.А., 1995). По мнению большинства авторов, микроциркуляторным расстройствам принадлежит важная роль в прогрессировании ХСН и СД 2 типа.
Считается, что расстройства периферической гемодинамики занимают основное значение в развитии дегенеративных процессов в скелетной мускулатуре. При этом основная поломка располагается на уровне дистальных артериол, непосредственно отвечающих за перфузию скелетных мышц. Ухудшение функционирования скелетной мускулатуры, наряду с нарушением центральной гемодинамики будут приводить к снижению функциональных возможностей больных ХСН и СД 2 типа, тем самым в значительной степени снижая их качество жизни (Lehto S., et al. 1996., Соколов Е.И., 2008).
В исследованиях 90-х годов показана необходимость и эффективность жесткого контроля уровня гликемии в отношении снижения сердечно-сосудистых и диабетических осложнений у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД типа 2 (DCCT, STOP-NIDDM, UKPDS, DIGAMI, DIGAMI 2, Steno-2). Однако крайне мало исследований, в которых изучалось бы влияние СД и активной сахароснижающей терапии на течение уже имеющейся ХСН. Так же крайне мало работ посвященных изучению влияния гликемического контроля на состояние микроциркуляции у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа.
Высокая частота встречаемости данных патологий, плохой прогноз и низкое качество жизни определяют актуальность вопроса подбора оптимальной терапии и рассмотрение перспектив лечения подобных пациентов. Имеющиеся данные сводятся в основном к ретроспективной констатации сохранения эффективности применения тех или иных групп препаратов при сочетании ХСН и СД. Остается нерешенным вопрос о выборе препаратов, которые не ухудшали бы течение как ХСН, так и СД 2 типа.
Цель исследования: изучить состояние микроциркуляции у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа, взаимосвязь нарушений микроциркуляции с показателями, отражающими физическую работоспособность, и оценить возможности их коррекции различными видами терапии, включая гликемический контроль.
Задачи исследования:
-
Определить характер изменений показателей микроциркуляции у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа.
-
Выявить взаимосвязь между показателями микроциркуляции и показателями, отражающими физическую работоспособность у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа.
-
Оценить влияние гликемического контроля на состояние микроциркуляции и физическую работоспособность больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа.
-
Оценить влияние терапии ИАПФ на состояние микроциркуляции у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа.
-
Оценить влияние терапии метформином на состояние микроциркуляции у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа.
Научная новизна. Впервые при сравнительном анализе показано, что наличие СД приводит к значительному ухудшению состояния микроциркуляции и снижению физической работоспособности пациентов с умеренной ХСН. Впервые выявлена достоверная связь между изменением уровня гликемии и изменением основных показателей, отражающих состояние микроциркуляции, а так же между изменением уровня гликемии и изменением коэффициента эффективности вентиляции углекислого газа (показателя, отражающего физическую работоспособность) у пациентов ХСН с сопутствующим СД 2 типа. Показано, что достижение целевых значений уровня гликемии, а так же снижение уровня гликемии на 1% и более приводит к улучшению состояния микроциркуляции и росту физической работоспособности пациентов с сочетанием ХСН и СД 2 типа. Показано, что применение периндоприла в комплексной терапии позволяет улучшить состояние микроциркуляции у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа. Показано, что применение метформина в комплексной терапии позволяет улучшить состояние микроциркуляции у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа.
Практическая значимость. Показано, что у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа наряду с показателями центральной гемодинамики целесообразно контролировать состояние микроциркуляции, которые в большей степени, чем фракция выброса ЛЖ и уровень МНУП определяют физическую работоспособность больных и качество их жизни.
Показано, что больным ХСН с сопутствующим СД 2 типа для увеличения физической работоспособности целесообразно проводить терапию, направленную не только на улучшение центральной гемодинамики, но и на улучшение состояния микроциркуляции.
Внедрение в практику: Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику Отдела «Заболеваний миокарда и сердечной недостаточности» НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 28 апреля 2010 года на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Результаты работы были доложены на: Научной конференции РК НПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 125страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 148 289 литературных источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 26 рисунками.
