Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Поражение сердца при сахарном диабете 10
1.2 Роль провоспалительных цитокинов при ХСН и С Д 2 типа 13
1.3 С-реактивный при воспалительных заболеваниях 16
1.4 С-реактивный белок при сердечно-сосудистых заболеваниях 17
1.5 С-реактивный белок при сахарном диабете 21
1.6 Диабетическая альбуминурия 21
1.7 МАУ как маркер прогрессирования сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 22
1.8 Противовоспалительные эффекты статинов 24
1.9 Применение статинов при ХСН 27
Глава 2. Материал и методы исследования 32
Глава 3. Встречаемость сочетания ХСН и СД 2 типа 36
3.1 Клиническая характеристика больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа 36
3.2 Оценка клинического состояния больных с ХСН в сочетании с СД2типа 39
Глава 4. Поражение почек у больных с ХСН в сочетании ССД 2 типа 41
4.1 Альбуминурия у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа 41
4.2 Взаимосвязь уровня СРБ с уровнем альбуминурии и СКФ 43
Глава 5. Противовоспалительные и нефропротективные эффекты симвастатина у больных с хсн и сд 2 типа 53
5.1 Критерии включения и исключения больных в исследование 53
5.2 Дизайн исследования 54
5.3 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование..55
5.4 Динамика клинического состояния пациентов 57
5.4.1 Динамика ФК ХСН 57
5.4.2 Динамика ФВ ЛЖ 59
5.4.3 Динамика 6 минутного теста 61
5.4.4 Динамика уровня альбуминурии 63
5.4.5 Динамика уровня СРБ 65
5.4.6 Динамика уровня мочевины, креатинина и скорости клубочковой фильтрации 67
5.4.7 Течение сахарного диабета на фоне терапии статинами 68
5.4.8 Динамика ЛПНП 69
5.4.9 Госпитализации и смертельные исходы 71
5.4.10 Уровень СРБ в период стабильного течения ХСН и СД 2 типа и при декомпенсации 72
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Поражение сердца при сахарном диабете
- Клиническая характеристика больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа
- Альбуминурия у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа
- Критерии включения и исключения больных в исследование
Введение к работе
Количество пациентов с хронической сердечной недостаточностью
(ХСН) в мире, несмотря на интенсивный поиск новых методов лечения,
неуклонно растет [2, 49]. Тяжесть, и скорость прогрессирования этого
заболевания во многом определяется сопутствующей патологией. Так,
сахарный диабет 2типа (СД), самостоятельно являясь тяжелым
заболеванием, заметно усугубляет течение ХСН [149, 44]. В процессе
декомпенсации как ХСН так и СД значительную роль играет присоединение
нефропатии, одним из ранних маркером, которой считают
микроальбуминурию [199]. Кроме того, альбуминурия — как маркер
эндотелиальной дисфункции недавно была признана в качестве независимого
фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Установлено также, что у больных с уже диагностированной ИБС,
альбуминурия является предиктором развития СН. Особо актуален этот
признак у больных с сопутствующим СД, у которых альбуминурия является
одним из главных критериев развития диабетической нефропатии и начала
декомпенсации диабета [199]. Поэтому, в стандартные схемы лечения ХСН,
особенно в сочетании с СД 2 типа активно включаются препараты,
обладающие нефропротективным эффектом. Известны нефропротективные
свойства ИАПФ и Р-блокаторов, но, к сожалению, их применение ограничено
у больных с выраженной декомпенсацией кровообращения и почечной
недостаточностью. Результаты многочисленных исследований статинов
подтверждают их положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию.
Поэтому, возможность назначения статинов еще и как нефропропротекторов
у больных с ХСН и СД в настоящее время исследуется. Так, американские
исследователи, выполнившие мета-анализ опубликованных
рандомизированных контролируемых испытаний, с целью определения эффективности применения статинов у пациентов с альбуминурией и
7 протеинурией, пришли к выводу, что статины снижают уровень альбуминурии [72].
Основным критерием дозирования статинов в настоящее время считается достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Но уровень ЛПНП в настоящее время не считается ведущим признаком прогрессирования атеросклероза. Среди множества факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза и СН, выделяют системное воспаление, на которое эффективно влияют и статины. После получения данных о том, что статины еще и улучшают эндотелиальную функцию, актуальным становится вопрос о режиме их дозирования. Поэтому, мы считаем, что выработка оптимальных схем дозирования статинов у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа, является одной из важных задач в лечении этой тяжелой категории больных.
\
Цели исследования
1. Изучение влияния статинов в низких и высоких дозах на активность
системного воспаления и скорость прогрессирования ХСН и СД 2 типа.
2. Сравнение нефропротективного действия высоких и малых доз
симвастатина у больных с изначально измененной функцией почек (СД
и ХСН) на фоне стандартного лечения.
Задачи исследования
Ретроспективно оценить частоту сердечно-сосудистых событий у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа, не принимающих статины.
Сопоставить влияние высоких и низких доз симвастатина на уровень СРБ.
В сравнительном рандомизированном исследовании сопоставить влияние высоких и низких доз симвастатина на МАУ.
Проследить влияние высоких и низких доз симвастатина на клинические исходы ХСН.
Научная новизна работы
Показано, что терапия, включающая статины, улучшает клиническое течение, замедляет прогрессирование ХСН у больных, страдающих СД 2 типа.
В основе эффекта статинов при ХСН в сочетании с СД 2 типа лежит противовоспалительный эффект препарата, о чем свидетельствует снижение уровня СРБ в крови на фоне терапии.
На основании динамики уровня МАУ, у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа, изучен нефропротективный эффект статинов в низких и высоких дозах.
9 Показано, что добавление к терапии больных ХСН с СД 2 типа статинов оказывает положительное влияние на течение СД.
Практическая ценность работы
Адекватная терапия ХСН в сочетании с СД 2 типа, включающая статины, позволяет замедлить прогрессирование болезни.
Статины, благодаря противовоспалительным свойствам, с одной стороны, замедляют прогрессирование ХСН, с другой - способствуют адекватному контролю СД 2 типа.
Нефропротективный эффект статинов в высоких дозах, на фоне стандартного лечения больных ХСН в сочетании с СД 2 типа, способствует замедлению прогрессии заболевания.
Положения, выносимые на защиту
Длительное применение статинов у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа улучшает клиническое течение заболевания, уменьшает системное воспаление, тормозит прогрессирование ХСН и обеспечивает лучший контроль СД.
Назначение статинов в высоких дозах при выявлении микроальбуминурии у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа замедляет прогрессирование болезни.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Последний включает 223 литературных
10 источников, в том числе 28 отечественных и 195 иностранных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 12 рисунками и 4 клиническими примерами.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации в отечественной литературе опубликовано 3 печатных работ (1 статья, 2 тезисов).
Апробация работы
Материалы работы были доложены на конференции РГМУ (26 декабря 2005г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры скорой помощи МГМСУ, сотрудников отделений терапии, кардиологии, кардиореанимации городской клинической больницы №4(11 мая 2007 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используется в клинической практике ГКБ №4 и поликлиники ГКБ №4.
Работа выполнена на кафедре терапии Московского факультета ГОУВПО РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Г.П. Арутюнов).
Поражение сердца при сахарном диабете
Впервые о ХСН заговорили как о серьезной общественной проблеме в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год [113]. При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн. человек. Согласно расчетам Т. Gibson и соавт. (1966), число пациентов, страдающих ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7-1,9 млн. человек. В целом ХСН в конце 80-х годов страдало до 4 млн. американцев, что составляло примерно 1,5% от численности взрослого населения страны [12, 35, 36, 68], и их число увеличивалось на 400 тыс. ежегодно.
Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости ХСН с увеличением возраста больных [2, 11, 12]. Так, в возрастной группе старше 75 лет она составляет около 10% [2, 11, 12, 35]. Увеличение доли лиц пожилого возраста считают одной из главных причин высокой распространенности ХСН в экономически развитых странах [112, 160, 180].
В европейской популяции, по данным, приведенным в Рекомендациях Европейского общества кардиологов [55], этот показатель колеблется от 0,4 до 2%. Сохраняется и высокая смертность пациентов с ХСН [55, 68, 160,180].
Таким образом, по масштабам и скорости распространения ХСН сопоставима с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями, что позволяет говорить об «эпидемии» сердечной недостаточности (СН) [112, 160, 180, 183, 184].
Во Фремингемском исследовании, отмечалось, что у 14% мужчин и 26% женщин с ХСН имеется сопутствующий СД [113]. Известно, что СД является важным фактором риска развития и неблагоприятного течения ИБС и артериальной гипертонии (АГ) - заболеваний, которые являются наиболее частыми причинами ХСН.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время во всем мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом, и каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн. больных СД, из которых 80-90% составят больные диабетом 2 типа [8].
Социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с сосудистыми осложнениями, в числе которых — микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия) и макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), невропатии [8].
Наиболее частой причиной смерти больных СД является сердечнососудистая патология. Риск развития ИБС у больных СД возрастает более чем в 2 раза, а частота инфаркта миокарда в 3-5 раз вьппе, чем в общей популяции [85, 86, 88, 91]. При этом смертность больных СД 2 типа от ИБС и инфаркта миокарда в 2-4 раза превышает соответствующий показатель в общей популяции [3].
Помимо инфаркта миокарда, при СД часто наблюдаются и другие изменения в сердечно-сосудистой системе: сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, тромбоз коронарных сосудов, АГ и атеросклероз [29]. По данным Фремингемского исследования, риск развития сердечной недостаточности в 2,4 раза выше у мужчин и в 5,1 раза выше у женщин, страдающих диабетом [113]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 20% из всех больных с сердечной недостаточностью составляют больные СД, и они относятся к наиболее тяжелой группе больных с сердечной недостаточностью [16].
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Соединенных Штатах Америки и европейских странах, кардиоваскулярные болезни являются причиной смерти у 75% лиц, болеющих СД [112, 113, 160]. Уже в момент выявления клинически манифестного СД 2 типа у более 50% пациентов имеются признаки сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца отмечается у 8-20% больных диабетом в возрасте старше 45 лет [28, 44;, 146, 179]. Во многих крупных исследованиях было убедительно показано, что риск возникновения инфаркта миокарда, других форм ИБС, нарушений мозгового кровообращения в 2-4 раза выше у больных СД по сравнению с таковым риском в общей популяции [91]. При этом следует подчеркнуть, что значение СД как самостоятельного фактора риска кардиоваскулярных болезней проявляется независимо от наличия и выраженности других установленных факторов риска сердечно-сосудистых болезней (например, АГ, дислипидемия, курение) [30, 35, 37]. При этом, развившиеся острые кардиоваскулярные заболевания на фоне СД протекают значительно тяжелее, и характеризуются гораздо более высокой смертностью, как в раннем госпитальном периоде, так и в более отдаленные сроки наблюдения по сравнению с течением этих болезней у лиц без диабета [20, 29, 129]. Таким образом, как подчеркивается экспертами Всемирной федерации сахарного диабета, сердечно-сосудистые заболевания представляют собой основную причину инвалидизации и смертности у больных СД 2 типа в индустриально развитых странах.
По всей видимости, частое сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний объясняется не только влиянием гипергликемии и других, присущих СД нарушений метаболизма, но и общностью патогенеза, как диабета, так и атеросклеротического поражения сосудов.
Как основную причину сердечно-сосудистой патологии при СД традиционно рассматривают атеросклероз [133, 146, 179]. Доказано, что СД и атеросклероз представляют собой интегративно связанные заболевания с нарушенным метаболизмом липидов и углеводов, сопровождающиеся гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и снижением содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [18,133].
Пусковым механизмом развития сосудистых осложнений при сахарном диабете является генетический дефект, определяющий дисфункцию эндотелия [24, 97, 128]. Эндотелий является ключевой структурой, поддерживающей баланс между вазодилатацией и вазоконстрикцией, тромборезистентность. Как показали исследования последних лет, дисфункция, эндотелия во многом обусловлена нарушением синтеза и биологической активности основного вазодилататора, выделяемого клетками эндотелия — оксида азота (NO). Развитие атеросклеротического процесса сопряжено со снижением активности NO, обусловленным усиленным его разрушением [18]. При этом выявлен агент, разрушающий NO — анион супероксида, образование которого нарастает при гиперхолестеринемии, хронической гипергликемии. Взаимодействие супероксида и NO ведет к образованию радикала пероксинитрита — высокоактивной молекулы, способной повреждать мембраны клеток и участвовать в окислении ЛПНП [24].
Клиническая характеристика больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа
Исследование уровня СРБ Определение СРБ проводилось иммунотурбидиметрическим методом с помощью тест-карт фирмы BioSystems (Испания), нижний предел обнаружения 0,25 мг/л. Исследование липидов крови
Уровень общего холестерина, ЛПВП и ЛГТОНП определялся с помощью энзиматического метода. Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови определялся по формуле Фридвальда (Friedwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S.) (XC общ. = XC ЛПНП + XC ЛПВП + XC ЛПОНП).
Исследование гликозилированного гемоглобина (HbAlc)
Метод определения: катионообменная хроматография низкого давления (DiaSTAT). Единицы измерения и коэффициенты пересчет - % от общего количества гемоглобина. Референсные значения: 4,5 - 6,5 % от общего содержания гемоглобина. Исследование МАУ Количественное определение МАУ. Количественно определяли МАУ методом иммуноферментного анализа в центральной лаборатории кафедры.
Принцип метода: гетерогенный твердофазный одностадийный конкурентный метод иммуноферментного анализа. В этом методе меченый пероксидазой альбумин конкурирует с альбумином анализируемого образца мочи за альбуминовый рецептор, иммобилизованный на поверхности полистиролового планшета. Проявление образовавшегося комплекса проводится с помощью ферментативной реакции с перекисью водорода и хромогеном. Интенсивность окраски обратно пропорциональная концентрации альбумина в пробе.
Реактивы. Использовались готовые реактивы для определения альбумина мочи методом ELISA. Пределы обнаружения от 20 до 200 мкг в мин. Полученный результат, измеряемый в мг/мл, позволял определить потерю альбумина за сутки при известном объеме выделенной за 24 часа мочи (объем мочи фиксировался самостоятельно пациентом).
Материал для исследования. Использовали мочу, собранную за 24 часа (с 08.00 ч. предыдущего дня до 08.00 ч. последующего дня). В процессе сбора мочу помещали в холодильник. В каждом случае указывали количество мочи, собранной в указанное время.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ. Рассчитывали значения среднего арифметического и стандартного отклонения (М±о). Достоверность различий между группами определяли по критерию Стъюдента при р 0,05. Взаимосвязь параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции при уровне безошибочного прогноза более 95% (р 0,05).
Для оценки частоты встречаемости сочетания ХСН и СД 2 типа и тяжести течения заболевания у данной категории больных было решено провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов (ГКБ №4), в диагнозе которых звучала ХСН в сочетании с СД 2 типа. Было проанализировано 973 истории болезни больных, поступивших в терапевтические и кардиологические отделения стационара за период с 1 января по 31 декабря 2005 года. Эта категория пациентов составила более 34% от общего количества больных, у которых в диагнозе была ХСН (рис. 1).
Среди госпитализированных больных число мужчин составило 318, число женщин 655. Средний возраст больных составил 67,4 ± 7,5 года.
Причиной ХСН у всех больных была ИБС. Давность ХСН у этих пациентов колебалась от 2 лет до 8 лет (в среднем 4,2±1,23 года). В зависимости от тяжести ХСН больные распределились следующим образом: ХСН I ФК была у 8,6%, II ФК - у 18,2%, III ФК - у 42,6% и IV ФК - у 30,5% больных (табл. 1). Инфаркт миокарда перенесли 42,8% больных. Давность инфаркта миокарда составила в среднем 4,7±1,72 года. Стенокардией страдали 62% больных. У 22% больных была мерцательная аритмия — у 68% из них постоянная форма, у — 32% пароксизмальная форма.
Диагноз АГ установлен у 62,8% пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 6,4% больных. У 45 % больных имелись трофические изменения нижних конечностей.
У 68% пациентов сахарный диабет присоединился к уже имевшейся ХСН, а у 32% больных ХСН возникла на фоне сахарного диабета 2 типа. Средняя продолжительность течения сахарного диабета составила 6,3 ±2,1 года. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2.
Альбуминурия у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа
При анализе лабораторных данных у 743 (76,4%) госпитализированных больных выявлены изменения говорящие о степени поражения почек, от МАУ до выраженной протеинурии. Нами были отобраны истории болезни пациентов, у которых в анамнезе отсутствовали «первичные» (до развития признаков ХСН и СД) поражения почек. Таких пациентов было 418 (43%). Степень альбуминурии варьировалась в пределах от 230 мг/сут до 610 мг/сут. Выявлена взаимосвязь выраженности альбуминурии с ФК ХСН и тяжестью течения СД. Так, наиболее выраженная альбуминурия выявлялась у больных с высоким функциональным классом ХСН и признаками декомпенсации СД (НЬА1с 7,5%)(рис.2).
Известно, что уровень альбуминурии возрастает при воспалительных заболеваниях у больных с заболеваниями почек и при диабетической нефропатии. При анализе истории болезни наших пациентов мы выявили, что уровень СРБ, СКФ и уровень альбуминурии взаимосвязаны. Так, выявлено, что чем выше уровень СРБ, тем выше уровень альбуминурии и чем ниже СКФ, тем выше уровень СРБ и АУ (рис. 3).
Для иллюстрации особенностей течения ХСН на фоне СД 2 типа, в зависимости от степени поражения почек, представлены 2 клинических случая. Данные из историй болезни нашего регистра и амбулаторных карт (больные, состоявшие на учете в поликлинической службе ГКБ №4). Клинический пример №1. Больной П., 69 лет, инвалид 2 группы.
Диагноз при поступлении: Стенокардия III ФК, Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Хроническая сердечная недостаточность ПБ ст. (NYHAIII). Сахарный диабет 2 тип, компенсированный, средней тяжести течения.
Жалобы при поступлении на боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей нагрузке, купирующиеся кратковременно нитратами, одышку при незначительной нагрузке, отеки на голенях.
Из анамнеза: в течение 25 лет страдает артериальной гипертонией, адаптирован к 140/90 мм. рт. ст. Стенокардия в течение 12 лет. Последние пять лет, присоединились явления недостаточности кровообращения. Два года назад выявлен СД 2 типа, принимает диабетон 90 мг/сут.. Настоящее ухудшение в течение нескольких дней, когда участились и усилились боли в области сердца. Больной госпитализирован по направлению врача поликлиники.
Объективный статус: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. Отеки на голенях и стопах. В легких единичные влажные крупно-пузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах, ЧДД 22 в мин., тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 78 в мин., ритм правильный, АД 160/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Данные инструментальных и лабораторных исследований при поступлении:
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без патологических теней, рисунок сгущен за счет сосудистого компонента, признаки застоя в МКК, сердце расширено влево за счет ЛЖ. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 88 в мин., ЭОС - отклонение влево, признаки гипертрофии ЛЖ. ЭХО КГ: Уплотнение аорты, створок АК, гипертрофия ЛЖ, митральная регургитация 2 ст., ФВ ЛЖ 39%.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты 6, 2-Ю 7л, палочкоядерные-2%, сегментоядерные-70%, эозинофилы-2%, лимфоциты-15%, моноциты 1 1%, СОЭ=25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 66 г/л, креатинин-112 мкмоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, билирубин - 20 мкмоль/л, ACT — 44 ЕД/л, АЛТ - 40 ЕД/л, глюкоза - 10,9 ммоль/л, СРБ-8,4мг/л. HbAlc: 9,7%
Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность - 1010, реакция щелочная, белок - отр., глюкоза — 0,5 ммоль/л, лейкоциты -4-8 в п/зр, эритроциты - отр. Гликемический профиль: 9,1ммоль/л - 14,8 ммоль/л - 9,4ммоль/л -11,2 ммоль/л. МАУ: 289,7 мг/сут.
Получал терапию: мономак 40 мг/сут., моноприл 20 мг/сут, метопролол 50мг/сут, тромбоасс ЮОмг/сут., диабетон 90мг/сут., фуросемид по 40 мг через день. В течение 25 дней, состояние больного улучшилось (болей в области сердца не отмечал, уменьшилась одышка) в связи с чем, был выписан на амбулаторной наблюдение.
Данные лабораторных и инструментальных показателей при выписке: Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без патологических теней, сердце расширено влево за счет ЛЖ. В сравнении с предыдущим исследованием — положительная динамика.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 64 в мин., ЭОС - отклонение влево, признаки гипертрофии ЛЖ. ЭХО КГ: уплотнение аорты, створок АК, признаки гипертрофии ЛЖ, митральная регургитация 2 ст., ФВ ЛЖ 40%. Клинический анализ крови: гемоглобин - 141 г/л, лейкоциты 6,8-10 /л, палочкоядерные-1%, сегментоядерные-74%, эозинофилы-1%, лимфоциты-20%, моноциты-4%, СОЭЛ4 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок-70 г/л, креатинин-81 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, билирубин - 14 мкмоль/л, ACT - 26 ЕД/л, АЛТ - 38 ЕД/л, глюкоза - 7,4 ммоль/л, СРБ-5,2 мг/л. HbAlc: 7%
Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность - 1010, реакция щелочная, белок — отр., глюкоза - отр., лейкоциты —2-4 в п/зр, эритроциты — отр. Гликемический профиль: 7,2ммоль/л - 10,8 ммоль/л — 6,8 ммоль/л -10,1 ммоль/л. МАУ: 148 мг/сут.
В течение последующих 3 месяцев состояние больного было стабильным, однако в связи с усилением одышки и нарастанием отеков неоднократно обращался к врачу последующие 2 месяца. Во время амбулаторных визитов, больному контролировались лабораторные показатели. Выраженных изменений в сравнении с анализами при выписке не наблюдалось, за исключением отрицательной динамики со стороны альбуминурии (выросла с 148мг/сут. до 320мг/сут.) и гликемии (с 7,2 ммоль/л до 8,6 ммоль/л). На 5 месяце в связи резкой одышкой был госпитализирован в стационар, где диагностирован инфаркт миокарда нижней стенки.
Критерии включения и исключения больных в исследование
Критерии включения больных 1. Мужчины и женщины с ХСН III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, развившейся в результате ИБС; 2. ФВ ЛЖ 40 %, по данным ЭхоКГ; 3. Стандартная терапия ХСН; 4. Наличие сахарного диабета 2 типа; 5. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) менее 7 %; 6. Подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследование.
Критерии невключения больных 1. Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, развившиеся в течение 3 месяцев до начала исследования; 2. Наличие острых и обострения хронических воспалительных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани; 3. Прием статинов в течение последних 3 месяцев перед началом исследования; 4. Уровни АлАТ, АсАТ в крови, превышающие в три раза верхние границы нормальных значений; 5. Уровень КФК в крови 150 ед/л женщины и 190 ед/л-мужчины; 6. Известная индивидуальная непереносимость статинов.
Больные, включенные в исследование, были рандомизированы в 2 группы (рис. 4). Пациенты обеих групп помимо препаратов для лечения ХСН и сахароснижающих средств, принимали симвастатин (Симгал) в дозе 40 мг/сут. (1 группа) и 20 мг/сут. (2 группа) независимо от исходного уровня общего холестерина сыворотки (ОХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Длительность наблюдения составила 12 месяцев.
До начала исследования и каждые 3 месяца оценивались уровни ОХС, ЛПНП, С-реактивного белка (СРБ), мочевины, креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), проводилась количественная оценка микроальбуминурия (МАУ)), определялась концентрация глюкозы в крови и уровень HbAlc, а также определялась фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при ЭХО КГ исследовании; толерантность к физическим нагрузкам оценивалась по результатам 6-минутного теста ходьбы. Если в запланированное для обследование время у больного наблюдались симптомы декомпенсации кровообращения и/ли СД, данные таких пациентов анализировались отдельно.
Стартовая доза симгала составила 10 мг/сут. Последующая титрация дозы симвастатина проводилась под контролем лабораторных показателей (КФК, АсАт, АлАТ, ОХС, ЛПНП). Длительность титрации составила у пациентов 1 группы (до 40 мг/сут.) 14 дней, а у пациентов 2 группы (до 20 мг/сут.) 7 дней. Во время титрации дозы и дальнейшего приема симгала, нежелательных явлений, требовавших отмены препарата, не наблюдалось.
В процессе лечения регистрировалась динамика клинических проявлений ХСН и СД, учитывалось количество госпитализаций и летальных исходов. С целью контроля безопасности лечения определялись уровни АЛТ, ACT и КФК в крови, проводился учет побочных эффектов.
Длительность ХСН составила в среднем 4,73±1,2 года, а длительность СД 2 типа 7,3±2,8 года. Возраст больных был в среднем равен 56,6±10,9 лет (табл. 5). В исследование включались больные со стабильным на протяжении 3 месяцев течением ХСН и жестким контролем гликемии (НЬА1с 7%). Все больные получали стандартную терапию ХСН (ИАПФ, (3-адреноблокаторы, мочегонные, альдактон, сердечные гликозиды и нитраты при необходимости) и пероральные сахароснижающие препараты (диабетон, манинил, сиофор).
