Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки ..7
1.1. Современные представления о репродуктивном здоровье и факторах, его определяющих ... 7
1.2. Репродуктивное здоровье после хирургического лечения ГВЗПМ 21
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА III. Клинико-статистический анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин 42
ГЛАВА IV. Результаты проведенных исследований и определение объема хирургического вмешательства 57
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы ...95
Практические рекомендации 96
Указатель литературы 97
- Современные представления о репродуктивном здоровье и факторах, его определяющих
- Репродуктивное здоровье после хирургического лечения ГВЗПМ
- Материалы и методы исследования
- Результаты проведенных исследований и определение объема хирургического вмешательства
Введение к работе
Актуальность.
Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов, занимающих до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний, является одной из ведущих в гинекологии. Особое значение имеют воспалительные процессы придатков матки, которые отличаются длительным, рецидивирующим течением, не всегда поддаются лечению и могут приводить к нарушению трудоспособности.
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) являются осложненной формой воспалительного процесса в придатках матки, при котором перспектива на последующее деторождение резко снижена, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной. Необоснованно длительное консервативное лечение, попытки дополнить медикаментозную терапию многократными лечебными пункциями гнойных образований через задний свод влагалища также себя не оправдали, так как они не приводят к излечению больных, но провоцируют возникновение, новых осложнений, в частности, придатково-влагалищных свищей. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается морфологическими исследованиями. .
Течение послеоперационного периода складывается из патогенетически направленной предоперационной
подготовки, адекватного объема хирургического вмешательства и рационального ведения
послеоперационного периода с обязательной
реабилитацией.
Хирургический компонент лечения является основным при данной патологии. Исходы оперативного лечения не всегда бывают благоприятными. Отмечается высокий риск возникновения осложнений, таких как болевой синдром, свищи, непроходимость кишечника и т.д. Вопрос об отдаленных последствиях оперативных вмешательств по поводу ГВЗПМ до конца не изучен и является одним из актуальных разделов практической гинекологии, требующий дальнейшего совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с ГВЗПМ. Одним из отличий тактики ведения этих пациенток является характер хирургического вмешательства. При ГВЗПМ и их осложнениях лапароскопия не всегда показана, так как при этом поражается брюшина малого таза и.стенки прилежащих петель кишечника, сальника и нередко параметральная клетчатка, которые, спаиваясь друг с другом, образуют «конгломерат», закрывающий вход в малый таз и доступ к пораженным придаткам. Именно поэтому возможность лапароскопического лечения при осложненных формах заболеваний, которое широко рекомендуется в последнее время, нам представляется проблематичной.
А.А. Евсеев и соавт.(1998) приводят следующие данные: у 7 из 18 больных (3 8,9%) лапароскопия перешла в лапаротомию из-за выраженности спаечного процесса и невозможности осмотреть органы малого таза.
С.В.Штыров (1996) сообщает об успешном использовании лапароскопии при лечении ГВЗПМ и безусловном преимуществе эндоскопической хирургии. Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование без признаков диффузного перитонита у пациенток с указанием на оперативные вмешательства в полости матки или длительно стоявшие ВМК позволяет ограничиться проведением аднексэктомии при первичной лапароскопии. Важным является использование в послеоперационном периоде динамической лапароскопии, что позволяет в процессе лечения проводить активную санацию органов малого таза и лизис образующихся спаек, добиваясь ликвидации спаечного процесса в 94% наблюдений. Автор докладывает о восстановлении репродуктивной функции в 18% после пиосальпинксов и пиоваров.
В связи с неуклонным ростом заболеваемости ГВЗПМ у пациенток репродуктивного возраста, разноречивости литературных данных о влиянии хирургического лечения на репродуктивное здоровье и целесообразности реабилитационных мероприятий. представляется
целесообразным дальнейшее исследование в данной области.
Цель исследования:
разработать и внедрить комплекс мер, направленных на улучшение РЗ пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу ГВЗПМ.
Задачи исследования. 1. Выявить наиболее частые нарушения репродуктивной
системы у пациенток, перенесших хирургическое
*
наилучшее качество жизни у пациенток репродуктивного возраста.
Впервые были изучены параметры оценки качества жизни у пациенток репродуктивного возраста после проведенных оперативных вмешательств и намечены пути его улучшения.
Современные представления о репродуктивном здоровье и факторах, его определяющих
Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) относятся к наиболее часто встречающимся формам гинекологической патологии [2,3,4,6,7,8,24,40,41,42], удельный вес которых составляет от 24 до 85,7% [2]. Масштабы данной проблемы можно проиллюстрировать материалами ВОЗ, согласно которым риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в возрасте 15-19 лет составляет 1 из 8, кроме того, ВЗОМТ являются причиной трубно-перитонеального бесплодия. Во всех странах мира в последние годы отмечено повышение частоты гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин, использующих ВМК [5,8,12,25]. По данным G.Newkirk (1996), каждая десятая женщина в США в течение репродуктивного возраста переносит одно воспалительное заболевание органов малого таза [115]. Воспалительные заболевания органов малого таза ежегодно регистрируются у 1 миллиона американских женщин, из них 20-30% - это сексуально активные подростки. В США ежегодно госпитализируется около 600 тысяч женщин с воспалением половых органов, у 25% из них возникают отдаленные осложнения, включающие бесплодие, эктопическую беременность или синдром тазовых болей. Третья часть всех случаев гонореи отмечается у подростков [112]. Кроме того, у женщин с ВЗОМТ в анамнезе в 8 раз чаще выполнялась экстирпация матки [113]. Риск бесплодия прогрессивно увеличивается с частотой эпизодов ВЗОМТ. Так, один эпизод воспаления приводит к риску бесплодия в 13%, два- в35%, три и более эпизода - в 55-75% [114]. В США медицинские затраты на борьбу с этими заболеваниями и их осложнениями составляют более 5 миллиардов долларов в год.
По данным МЗ РФ, ВЗПМ диагностируются у 60-65% больных, обращающихся в женские консультации, 20-30% из них нуждаются в стационарном лечении, у 25% женщин острый воспалительный процесс протекает с осложнениями.
По данным А.А.Евсеева (1997), в структуре гинекологических заболеваний в стационарах, оказывающих неотложную помощь, воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8 до 28% [22].
По данным L.A.Lepine (1998), воспалительными заболеваниями гениталий страдают 11 % женщин репродуктивного возраста. Около 1 миллиона женщин болеют воспалительными заболеваниями гениталий ежегодно, и из них 20% госпитализируются, у 33% из них эпизоды острого воспаления половых органов осложняются тубоовариальным абсцессом [108]. По нашим данным, из 213 больных с тубоовариальными образованиями 79% пациенток отмечали в анамнезе хронический сальпингоофорит.
По данным L.M.Kottman (1995), воспаление органов малого таза ежегодно возникает у 120-180 женщин из каждых 10 тысяч в возрасте 15-24 лет, или у 3090 - на 10 тысяч в 24-44 года. Кроме того, после эпизода воспаления бесплодие наблюдалось у 20%, эктопическая беременность - у 9%, синдром хронической тазовой боли - у 18% больных [102].
Серьезную тревогу вызывает значительное «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - нерожавшие, при этом даже после однократного эпизода воспаления частота бесплодия составляет от 5 до 20% [89].
По данным А.Н.Стрижакова (1996), пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет [63,64].По данным И.Б.Манухина (2002), острые воспалительные заболевания наиболее часто встречались в возрасте 18-22 года и составляли в среднем 19,9 лет. Через 14-15 лет наступает резкий рост случаев ГВЗПМ у больных, средний возраст которых составляет 34,7 лет. Таким образом, с промежутком в 14-15 лет воспалительный процесс проходит от стадии острого воспаления до гнойного поражения придатков матки. По нашим данным возрастной интервал несколько шире, от 24 до 46 лет, средний возраст при этом составил 38,7 лет [47].
По данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 125 млн случаев инфекций, передаваемых половым путем (ШИШ), и частота болезней, относящихся к этой категории, неуклонно возрастает [11,14,15,32,73,74,75]. По данным Российского статистического ежегодника и МЗ РФ, с 1994 по 1999 год виден "взрывной" рост (более чем в 36 раз) заболеваемости венерическими болезнями (особенно сифилисом) как у взрослых, так и у детей и подростков, причем прирост заболеваемости у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Если за указанный период количество больных с впервые установленным диагнозом сифилиса в абсолютных числах возросло у женщин всех возрастов в 37,6 раза, то у девочек в возрасте 15-17 лет прирост составил 44,5 раза [1].
В последние годы во всем мире и РФ в частности отмечается рост данной патологии у молодых женщин (подростков), что объясняется особенностями социального поведения (раннее начало половой жизни, частая смена партнеров), что приводит к формированию тубоовариальных абсцессов [86,87,93,96,97,98]. В связи с этим особенно актуальными становятся вопросы оптимизации лечебной тактики и восстановления репродуктивного здоровья после хирургического компонента лечения. В качестве внешних условий развития ГВЗПМ могут выступать многочисленные экзогенные влияния. Внешняя агрессия может быть связана с химическими, физическими, экологическими, инфекционными факторами [99,100,106,107,116,119,121,122]. Все экзогенные факторы имеют общий механизм воздействия, они вызывают необходимость компенсаторной перестройки на уровне биосистемы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Воздействие экологических факторов неоднозначно сказывается на органах репродуктивной системы. Установлено, что женщины, проживающие в условиях воздействия радиации, представляют группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции как вследствие прямого радиационного воздействия на половые органы, так и из-за функциональных нарушений высших регуляторных центров. Социально-демографические аспекты, такие, как семейное положение и возраст больных, в какой-то мере являются индикаторами полового поведения женщины, что, безусловно, оказывает влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий. Одинокие женщины, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста. К этой группе относятся и подростки, активно живущие половой жизнью, что предполагает возможность наличия нескольких половых партнеров и вследствие этого - более высокий риск заражения ИППГТ [1,18,23]. По некоторым данным, если женщины имели первый половой контакт до 15 лет, то риск ИППП, возрастает в 4 раза, а ВЗОМТ — в 2 раза. Рост риска воспаления половых органов отмечен и при количестве половых партнеров более пяти на протяжении жизни женщины [36].
Репродуктивное здоровье после хирургического лечения ГВЗПМ
В настоящее время есть немало работ, свидетельствующих о целесообразности лапароскопии и для диагностики, и для лечения ГВЗПМ. Только лапароскопия при ГВЗПМ дает возможность ограничиться органосохраняющими операциями, что в свою очередь позволяет сохранить в последующем репродуктивную функцию. Так, по данным Г.М.Савельевой (1997), из 289 пациенток, подвергшихся лапароскопии по поводу ГВЗПМ, у 20,8% в последующем наступила маточная беременность. После опорожнения тубоовариального абсцесса (42 пациентки) проходимость маточных труб была восстановлена у 21,4%, а беременность наступила у 9,5%. Необходимо отметить, что органосохраняющие мероприятия были неэффективными у пациенток с пиоварами и гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки, которым в прошлом проводились инвазивные вмешательства в полости матки или после длительного использования внутриматочных контрацептивов [60].
По данным Н.М.Подзолковой (1993), наилучшие результаты, с точки зрения сохранения репродуктивной функции, отмечены при использовании лапароскопической санации в качестве основного вида лечения. Получены следующие данные: беременность наступила у 10% оперированных женщин, причем только у одной эктопическая. У 11% женщин беременность наступила после дренирования гнойных образований под контролем трансвагинальной эхографии или компьютерной томографии. С целью оценки состояния маточных труб и степени выраженности спаечного процесса в малом тазу 28 (19%) больным с нарушением генеративной функции через 8-18 месяцев после операции производилась рентгенотелевизионная гистеросальпингография (ГСГ) или поздняя контрольная лапароскопия с хроматосальпингоскопией. Были получены следующие результаты: у 2 (7,42%) больных диагностирована 1 степень распространения спаечного процесса, у 5 (17,86%) - 2 степень и у 21 (75%) - 3 и 4 степени. При ГСГ у каждой второй пациентки имело место нарушение проходимости одной или обеих маточных труб. Во время контрольной лапароскопии производились реконструктивно-пластические операции. Среди отдаленных результатов следует также отметить, что 22% оперированных больных предъявляли жалобы на эпизодические боли внизу живота, которые купировались самостоятельно или после применения ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков (несколько реже после лапароскопической санации гнойного очага) [52].
По данным Г.М.Савельевой и Л.В.Антоновой (1997), лапароскопия была применена у 1300 пациенток с подозрением на ОВЗПМ. В своей работе авторы прошли несколько этапов применения лапароскопии, последним из которых был комплекс мер, включающих лапароскопию, санацию брюшной полости и лапароскопический мониторинг (динамическую лапароскопию). Из 120 пациенток у 47 больных диагностирован пиосальпинкс и у 32 гнойные тубоовариальные образования; всем была произведена лапароскопия с лизисом спаек, эвакуацией патологического содержимого и санацией брюшной полости. Дальнейший контроль за лечением и динамикой гнойного процесса, профилактика рецидива воспаления осуществлялись лапароскопическим мониторингом, который проводился с использованием специальных канюль, оставляемых в передней брюшной стенке. Повторное дапароскопическое исследование выполняли с интервалом в 2-3 дня, сроки которых планировали заранее. Больным потребовалось от 1 до 4 исследований, а срок наблюдения составил от 1 до 13 дней. Лапароскопическое лечение гнойного поражения придатков матки, по мнению авторов, позволило избежать у них оперативного вмешательства различных объемов, а динамическая лапароскопия дала возможность повысить эффективность терапии ОВЗПМ, предотвратить образование спаек, что особенно важно для молодых нерожавших женщин, планирующих в дальнейшем беременность [60].
Д.В.Брюнин (2000) приводит следующие отдаленные результаты после одноэтапного эндохирургического вмешательства с аспирационно-промывным дренированием в послеоперационном периоде и озонотерапией: в 100% случаев сохранилась менструальная функция и в 93,4% случаев стойкая длительная ремиссия воспалительного процесса и возможность полноценной жизни в социуме [15].
Некоторые зарубежные авторы провели ретроспективное исследование 60 пациентов, подвергшихся оперативному лечению (односторонней сальпингоэктомиии или сальпингоофорэктомии) по поводу тубоовариального абсцесса. 35 женщин, не желающих иметь детей в дальнейшем, были прооперированы лапаротомным доступом, остальные 25 подверглись лапароскопическому лечению. В послеоперационном периоде из 25 человек только одна пожаловалась на тазовую боль, в группе из 35 человек имели место 1 кишечный свищ, у одной больной наблюдалась лихорадка в течение 2-х дней, у двух больных кишечная непроходимость, 1 тромбоз нижней конечности. Определенных различий по весу пациенток, длительности тазовых болей, анализам, УЗИ, размерам абсцесса не было. Таким образом, авторы рекомендуют лапароскопическое лечение тубоовариальных абсцессов у женщин, желающих сохранить фертильность [27]. Другие же авторы применили селективную сальпингографию (СС) и трансцервикальную реканализацию (ТЦР) у 430 пациентов с диагнозом обструкция обеих фаллопиевых труб на фоне эндометриоза (12 человек), послеоперационных стриктур (31 человек) и сальпингита (168 человек). Все пациенты (21-46 лет) страдали бесплодием в течение не менее 18 мес. Беременность наступила у 58% пациенток с эндометриозом, у 19% с послеоперационными стриктурами и у 15% с сальпингитом [124].
Разработанный и внедренный в практику оптимизированный подход к хирургическому лечению гнойных тубоовариальных образований, заключающийся в полном удалении гнойного очага без расширения объема вмешательства (органосохраняющий принцип), тщательной ревизии брюшной полости, санации и дренировании брюшной полости позволил добиться минимальных послеоперационных осложнений (3,4%); отсутствия летальных исходов; сохранения матки (т.е. менструальной и репродуктивной функции) у 86% больных, в т.ч. и на фоне ВМК; наступления беременности у 4,4% больных [20].
По данным Г.Ф.Тотчиева (2001), отдаленные результаты хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, оцениваемые по качеству жизни, определяются только объемом операции. У женщин с удаленной маткой выявлено превалирование проявлений климактерического синдрома средней и тяжелой степени, снижение показателей качества жизни (по Nottingham Health Profile) по отдельным параметрам в 5-10 раз. При сохраненной матке восстановление менструальной функции отмечалось у 65% пациенток, а наступление беременности - у 9% обследованных пациенток [67].
Материалы и методы исследования
Этиология ГВЗПМ была изучена на основании бактериоскопического и бактериологического методов исследования.
Микроскопическое исследование содержимого влагалища» всех обследованных женщин показало преобладание третьей и четвертой степени чистоты влагалищных мазков (37 % , 46 % и 50 % соответственно). Достоверных различий между женщинами всех групп при данном исследовании выявлено не было. По нашим данным, в 15 % у женщин первой группы, в 17 % - второй и в 20 % - третьей выделялись кокки; в 58 %, 64% и 70 % соответственно - влагалищная микрофлора была смешанной- (помимо кокков в мазках присутствовали грамотрицательные и грамположительные палочки), Trichomonas vaginalis обнаружены в 3 % исследований у пациенток первой группы, в.8 % - второй и в 10 %-третьей.
Результаты бактериологического исследования посева из цервикального канала у женщин всех групп отражены на рисунке 4.1. Ошибочные диагнозы при УЗИ, Анализ данных бактериологического исследования содержимого из цервикального канала выявил отсутствие достоверных различий (р 0,01) между группами: для всех групп характерным оказалось преобладание аэробных кокков (стафилококков, энтерококков, стрептококков), которые высевались в виде чистых культур. Помимо вышеперечисленных микроорганизмов были выделены грамотрицательные (кишечная палочка) и грамположительные (коринебактерии) палочки. Ассоциации аэробов при бактериологическом исследовании посева содержимого из цервикального канала выявлялись нами в 9 % случаев. Не было роста микроорганизмов у 61 % обследованных из первой группы, у 64 % - из второй и у 54 % - из третьей. Результаты бактериологического посева содержимого из брюшной полости представлены на рисунке 4.2. Как видно из рисунка, бактериологическое исследование содержимого брюшной полости также показало отсутствие расхождения по составу преобладавших возбудителей у женщин всех групп: аэробные, кокки (стафилококки, стрептококки, диплококки) высевались в 18 % случаев у больных первой группы, в 21 % - у пациенток второй и в 25 % - у пациенток третьей; грамотрицательные палочки (кишечная палочка, протей) - в 9 %, 15 % и 20 % исследований, не было роста микрофлоры у 67 %, 73 % и 64 % женщин соответственно для каждой группы. Необходимо отметить, что у 2 % исследуемых из второй группы в посеве из брюшной полости присутствовали анаэробные грамположительные кокки (пептострептококки). Результаты углубленного бактериологического исследования содержимого брюшной полости свидетельствуют о том, что при ГВЗПМ идентифицируются около 12 видов возбудителей патологического процесса. Как следует из данных, представленных на рисунках, в подавляющем большинстве своем это - грамотрицательные и грамположительные аэробы. Установлено, что совпадение видового состава микрофлоры цервикального канала и содержимого брюшной полости наблюдалось лишь в шести (2 - в первой, 3 - во второй, 1 - в третьей, р 0,05) случаях (см. рис. 4.3). Представленные результаты сопоставления данных бактериологического исследования посевов из цервикального канала и брюшной полости, демонстрируют несоответствие в большинстве случаев по видовому составу выявленных возбудителей. Параллельно с клиническим обследованием нами проводилась предоперационная подготовка пациенток, характер которой определялся индивидуально в зависимости от выраженности интоксикации, стадии воспалительного процесса, степени распространения деструктивных изменений в органах малого таза. Продолжительность ее варьировала от 2-3 часов при тяжелом состоянии больных, явлениях перитонита до 7-10 дней (в среднем 6,3 + 0.8 дней в первой, 5,2 + 0,3 дня и 5,0 + 0,2 дня в третьей группах, р 0, 01) при более благоприятном течении заболевания. Основным компонентом мероприятий по подготовке женщин с ГВЗПМ к хирургическому вмешательству явилась инфузионная терапия, проводившаяся с целью снятия симптомов интоксикации. Общий объем ее составил у женщин первой группы в среднем 1860 + 345 мл, второй - 1900 + 350 мл, а третьей - 3250 + 535 мл, и включал в себя сочетание кристаллоидных (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, электролитные растворы) и коллоидных (реополиглюкин, желатиноль, гемодез) растворов в соотношении 2:1. Дополнительно с целью коррекции выявленной в ходе обследования выраженной гипопротеинемии 8 больным из первой группы, 13 из второй и 10 из третьей проводилась инфузия свежезамороженной плазмы в объеме в среднем 125 + 15 мл, 180 + 25 мл и 200 + 10 мл для каждой группы соответственно. Трансфузия эритроцитарной массы проводилась двум пациенткам из третьей группы ввиду выраженной анемии (показатели гемоглобина 73 г/л и ниже). Антибактериальная; терапия перед операцией проводилась. 2Г (55 %) больной первой группы, 27 (67 %) - второй и 30 (78 %) - третьей (р 0,05). I Применялись препараты, широкого спектра действия, преимущественно из группы бактерицидных антибиотиков. Чаще всего использовали полусинтетические пенициллины, аминогликозиды. i Важно отметить, что нами во всех случаях решался вопрос о J необходимости: своевременного хирургического лечения ГВЗПМ5., У- 13 больных из первой, 14 - из второй и 10 - из; третьей группы» отмечалось улучшение общего состояния; в ходе проводившейся, предоперационной; подготовки; в этих случаях нами предпринималось плановое оперативное лечение- ГВЗПМ. Вл 25, 26 и 27 случаях в каждой- группе соответственно i отсутствие эффекта от проводимой терапии и даже ухудшение общего i состояния обусловили экстренное хирургическое вмешательство!(р 0,05). В V двух случаях отсутствие предоперационной подготовки было обусловлено- . безотлагательностью операций у больных с ошибочным диагнозом «острый \ аппендицит», выставленным при поступлении в стационар.
Результаты проведенных исследований и определение объема хирургического вмешательства
С целью комплексной оценки качества жизни прооперированных женщин был разработан модифицированный показатель качества жизни, представлявший собой сумму показаний объективных и субъективных параметров, выраженную в баллах. В число указанных параметров вошли: проявления климактерического и посткастрационного синдромов, показатели качества жизни по NHP, оценка менструальной функции, фертильности и данных маммографического исследования. Максимальное количество баллов составило 50, что соответствовало наихудшему показателю качества жизни, минимальное — 10 баллам. Сумма баллов от 10 до 20, встречавшаяся в 73 % у пациенток первой и второй групп ив 14 % среди женщин третьей группы, свидетельствовала об относительно высоком уровне качества жизни, проявлений климактерического и посткастрационного синдромов легкой степени, высоких шансов восстановления репродуктивной функции (в эту группу входили все женщины с наступившей после хирургического лечения ГВЗПМ беременностью).
При набранном количестве баллов от 20 до 30 (23 % - в первой и второй группах, 48 % в третьей) отмечалось снижение качества жизни прооперированных пациенток, отсутствие возможности наступления беременности без использования ЭКО, вегетативные нарушения средней степени выраженности. Сумма баллов более 30 (4 % и 38 % соответственно) указывала на низкий уровень качества жизни, невозможность восстановления репродуктивной функции. Иммунологическое исследование методом «ЭЛИ-П-Тест» проведено нами 45 женщинам (по 15 женщин из каждой группы). Все пациентки в соответствии с оценкой специфической сывороточной иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных антител, были разделены на 2 группы. Нормореактивность диагностирована у 11, гипореактивность у 34 женщин. Интересным является то, что содержание регуляторов эмбриогенеза у 34 пациенток основных групп имело отклонение от нормативных значений, при этом большинство из них имели сниженное содержание эмбриотропных аутоантител (34) и принадлежали к группе гипореактивных. .
Количество1 пациенток с эктопией цилиндрического эпителия вокруг наружного зева шейки матки также было достоверно выше в группе гипореактивных всравнении с нормореактивными (р 0,05). Гистеросальпингография была выполнена 30 больным. Перитубарные спайки были обнаружены у 6, гидросальпинкс - у 3 пациенток. У 6 обследованных женщин труба была проходима, у 20 - проходимость была затруднена, у 4 была диагностирована непроходимость маточной трубы. У 3 больных маточные трубы оказались непроходимыми в ампулярном отделе, причем двое таких пациенток были. из группы гипореактивных и одна из нормореактивных. Трубы оказались проходимыми с трудом у 13 гипореактивных и 1 нормореактивной пациентки-. Обращает на себя внимание невысокая частота встречаемости пациенток с выявленными при гистеросальпингографии крайними анатомическими изменениями- маточных труб - гидросальпинксами - 3, причем в группе гипореактивных их было 2, а в группе нормореактивных, лишь "у одной пациентки. Спаечный процесс в придатках матки был обнаружен у 8 пациенток, реже, всего он диагностировался в группе нормореактивных - одна пациентка, тогда как в группе гипореактивных - у пяти. Частота встречаемости женщин,, имеющих в анамнезе хронические воспалительные заболевания придатков матки, сопровождающиеся неоднократными обострениями и проводимыми по этому поводу курсами антибиотикотерапии,,также была достоверно выше в группе гипореактивных пациенток (р 0,05) в сравнении с другой группой. Поскольку в разных феноменах, зависящих от адгезии лейкоцитов, в основном - воспалительных и иммунных ответах, важная роль отводится бэтаЗ-интегринам, нам представлялось важным изучить аллель PL - All гена гликопротеина GP Ша. Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - AI и PL - АН гена гликопротеина проводили 15 пациенткам первой группы (нормо - 6, гипореактивные - 9 пациенток), 15 пациенткам второй группы (нормо - 5, гипореактивные - 10) и 15 пациенткам третьей группы (все гипореактивные). Гетерозиготами (т.е. с генотипом PLAI/PLAII) оказались все нормореактивные пациентки. В дальнейшем забеременели все нормореактивные пациентки из первой группы. Гомозиготами, то есть в их генотипе присутствовала одна аллельная форма - PL - AI гена GP Ilia, - оказались все гипореактивные пациентки.
