Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7-12
ГЛАВА 1. РОЛЬ КОМПЛАЕНТНОСТИ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13-43
1.1. Вариабельность ритма сердца при артериальной гипертонии 20-25
1.2. Артериальная гипертония и нарушения ритма сердца 25-29
1.3. Ишемия при артериальной гипертонии 29-34
1.4. Препараты для лечения артериальной гипертонии 34-43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика исследуемого контингента 44-46
2.1.1. Клиническая характеристика больных с эссенциальной АГ, которые прошли обучение по программе школы здоровья 46-49
2.1.2. Клиническая характеристика больных с эссенциальной АГ, которые не проходили обучение по программе школы здоровья 49-51
2.1.3. Клиническая характеристика контрольной группы 51-52
2.2. Специальные методы исследования 52
2.2.1. Суточное мониторирование АД 52-53
2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ 53-55
2.2.2.1. Диагностика и количественная оценка нарушений ритма сердца 55
2.2.2.2. Диагностические критерии ишемии миокарда 55-56
2.2.2.3. Анализ вариабельности ритма сердца 56-59
2.2.3. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией 59-60
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 60
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ
3.1. Влияние различных режимов ведения больных АГ на уровень артериального давления и степень достижения его целевого уровня 61
3.1.1. Влияние режима обычного ведения больного артериальной гипертониией участковым терапевтом на уровень артериального давления и степень достижения его целевого уровня 61-69
3.1.2. Влияние обучения больных артериальной гипертонией в школе здоровья на уровень артериального давления и степень достижения его целевого уровня 69-78
3.2. Влияние гипотензивной терапии у больных АГ различных возрастных групп, прошедших обучение в школе здоровья, на степень снижения САД и ДАД и достижение его целевого уровня 78-81
3.2.1. Влияние гипотензивной терапии у больных с различной степенью АГ, прошедших обучение в школе здоровья, на степень снижения САД и ДАД и достижение его целевого уровня 81-83
3.3. Влияние гипотензивной терапии больных АГ прошедших обучение в школе здоровья на показатели холтеровского мониторирования 83-88
4.1. Результаты холтеровского мониторирования больных АГ различных возрастных групп 88-98
4.1.1. Влияние гипотензивной терапии больных АГ различных возрастных групп на показатели холтеровского мониторирования 98-103
4.2. Влияние гипотензивной терапии на показатели холтеровского мониторирования у больных АГ с различной степенью АГ 103-108
5.1. Результаты холтеровского мониторирования больных АГ, получавших лечение гипотензивными препаратами различных групп 108
5.1.1. Влияние ингибитора АПФ эналаприла на уровень артериального давления и показатели холтеровского мониторирования 108-110
5.1.2. Влияние (3-блокатора - атенолола на АД и показатели холтеровского мониторирования 110-114
5.1.3. Влияние антагониста кальция амлодипина на уровень АД и показатели холтеровского мониторирования 114-119
5.1.4. Влияние антагониста кальция короткого действия нифедипина на уровень АД и показатели холтеровского мониторирования 119-121
5.1.5. Влияние антагониста кальция верапамила на уровень АД и показатели холтеровского мониторирования 121-122
5.1.6. Влияние комбинированного препарата - адельфана на уровень АД и показатели холтеровского мониторирования 123-125
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 126-142
ВЫВОДЫ 143-144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 146-172
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти населения большинства развитых стран, доля смертности от ССЗ в общей смертности составляет 55%, при этом 48,5% приходится на случаи, обусловленные ИБС [235]. За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По данным Рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе. В России среди мужчин 45-74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, в структуре общей смертности - 45,4% [3,4,235].
Артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространённых поражений сердечно-сосудистой системы [4,39]. Согласно результатам обследования Российской национальной представительной выборки, каждый третий россиянин среднего возраста страдает артериальной гипертонией, а распространенность ее в возрастной группе 60-69 лет достигает 62% у мужчин и 72,6% у женщин [20,60]. По данным эпидемиологического исследования ГНИЦП МЗ РФ, осведомленность о заболевании артериальной гипертонией среди мужчин составляет 37,1%, среди женщин - 58,9%; получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин; эффективность лечения у мужчин составляет 5,7%, а у женщин - 17,5% [66]. Приведенные факты свидетельствуют о необходимости пристального внимания врачей к выявлению артериальной гипертонии и выбору правильной тактики её лечения [4].
Несмотря на большое количество применяемых на сегодняшний день гипотензивных препаратов, эффективный контроль гипертонии остается ак туальной проблемой не только в России, но и во всем мире. Так, в США, всего 27% пациентов с повышенным давлением лечатся эффективно (АД достигает целевого уровня), 46% пациентов не принимают гипотензивных препаратов вообще. Из 163000 пациентов, страдающих АГ в Европе, только 37% лечатся эффективно [43]. Среди причин неадекватного контроля АД решающее значение имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость гипотензивной терапии, а также отсутствие приверженности к лечению больных.
Стратегическая задача фармакотерапии артериальной гипертонии заключается в предупреждении осложнений и смертности больных. Поэтому решающее значение в лечении артериальной гипертонии имеет достижение целевого уровня АД [43]. Плохая приверженность к лечению является одной из основных причин недостаточного контроля АД. Вероятность успешной нормализации артериального давления (АД) напрямую зависит от регулярности приема антигипертензивных препаратов. Однако, несмотря на постепенное осознание важности соблюдения комплаентности и врачами и пациентами, проблема приверженности к терапии остается нерешенной [35]. Кроме того, плохая приверженность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще больше препятствует снижению АД [35,43]. Одним из важных моментов, усиливающих приверженность к терапии, является самоконтроль АД. Одним из путей решения этой проблемы является обучение больных основам самоконтроля заболевания в «Школах пациента». Имеющийся мировой опыт демонстрирует высокую эффективность обучения больных по программам в школах здоровья по сравнению с традиционным подходом к лечению больных [35].
В последние годы широкое распространение получило суточное мо-ниторирование ЭКГ, но в доступной нам литературе данных о роли холте-ровского м он итерирования (ХМ) ЭКГ в оценке эффективности лечения ги потензивными препаратами различных групп и влияния вышеуказанных групп препаратов на вариабельность ритма сердца, проявления ишемии миокарда и нарушения ритма сердца у больных АГ с различной комплаент-ностыо, недостаточно.
Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС, heart rate variability) - неинвазивный метод оценки прогноза у больных с заболеваниями ССС. Обнаружение того факта, что снижение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) является предиктором внезапной смерти после острого ИМ [157,172], вызвало повышенный интерес к анализу особенностей ВРС при других ССЗ. В этой связи представляется целесообразным изучение ВРС у больных АГ [172].
АГ является одним из основных факторов риска (ФР) развития ИБС включая инфаркт миокарда (ИМ), в 4-5 раз увеличивает риск развития внезапной смерти, что обычно связано с возникновением фатальных аритмий [16,18,151,152,168,238].
Изменение показателей ВРС на фоне медикаментозного лечения желудочковых нарушений ритма представляется важным моментом оценки эффективности антиаритмической терапии [80]. Однако, суточная вариабельность ритма сердца у больных АГ недостаточно изучена, поэтому её изучение нам представляется актуальной задачей, которая могла бы быть эффективно использована как в прогностических, так и в диагностических целях.
Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов различного механизма действия. Предпочтительными являются препараты "первого ряда", т.е. такие, которые при длительном приёме внутрь не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют "рикошетную" гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы. К таким препаратам относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Р адреноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция. Данные целого ряда исследований показали, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к этому лечению. Результаты исследований показали, что быстрое достижение контроля АД и меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности [170]. С целью адекватного подбора гипотензивной терапии пациентам АГ с различной степенью приверженности к лечению проводилось холтеровского мониторирования ЭКГ. Цель исследования
Улучшить качество лечения больных артериальной гипертонией, достигая целевого уровня АД, снижая эктопическую активность и ишемию миокарда (по данным ХМ ЭКГ), путем повышения приверженности их к лечению. Задачи исследования
1. Оценить влияние различных режимов наблюдения и лечения больных артериальной гипертонией на уровень артериального давления и степень достижения его целевого уровня.
2. Оценить влияние монотерапии гипотензивными препаратами у больных АГ различных возрастных групп и с различной степенью повышения АД на достижение целевого уровня артериального давления.
3. Оценить влияние короткодействующих гипотензивных и длительно действующих гипотензивных препаратов на уровень АД и степень достижения его целевого уровня у больных артериальной гипертонией.
4. Изучить влияние возраста больных артериальной гипертонией и степень повышения АД на нарушения ритма сердца и ишемию миокарда, в том числе безболевую ишемию миокарда (БИМ) по данным холтеровского мониторирования.
5. Оценить влияние различной приверженности больных артериальной гипертонией к лечению на нарушения ритма сердца и ишемию миокарда.
Для решения поставленных задач методом холтеровского мониторирова-ния ЭКГ изучены особенности вариабельности сердечного ритма, распространенность эктопических нарушений ритма, ишемии миокарда, в том числе безболевой ишемии миокарда у 200 больных АГ I и II степени с различной комп-лаентностыо и у 20 человек здоровых, которые составили контрольную группу. У больных АГ с различной комплаентностью изучена зависимость вариабельности сердечного ритма, распространенность эктопических нарушений ритма и ишемии от возраста больных и степени повышения АД.
У 200 больных АГ с различной приверженностью к лечению по результатам суточного мониторирования АД и ЭКГ изучено влияние гипотензивных препаратов на степень снижения САД и ДАД и показатели холтеровского мониторирования ЭКГ в зависимости от возраста и степени повышения АД.
В исследование были включены пациенты, которые уже принимали определенные препараты, но использовали их не регулярно, как правило при ухудшении самочувствия, АД находилось у них на уровне I или II степени АГ. , Две группы больных АГ с различным режимом ведения состояли каждая из 100 больных. В каждой группе по 55 пациентов получали гипотензивную терапию препаратами длительного действия: атенолол, норваск, ренитек. В каждой группе по 45 человек получали гипотензивные препараты короткого действия: нифедипин, верапамил, адельфан. Эти препараты и раньше использовались данными пациентами, но больные только периодически использовали их для снижения АД. После включения больных в исследование они продолжили прием этих препаратов, но принимали их регулярно, препараты длительного действия 1-2 раза в день, препараты короткого действия 3 раза в день. Научная новизна Проведен сравнительный анализ эффективности лечения больных артериальной гипертонией в условиях, обеспечивающих различную приверженность больных к лечению. Показано, что обучение больных в школе здоровья обеспе чивает высокую комплаентность больных, позволяет у большинства больных добиться целевого снижения АД, уменьшить эктопическую активность миокарда- основных предикторов сердечно-сосудистых осложнений.
Установлены факторы, снижающие эффективность антигипертензивной терапии в условиях, обеспечивающих высокую приверженность больных к лечению. Показано, что монотерапия обеспечивает высокий процент достижения целевого уровня АД и кардиопротективный эффект лишь при I степени АГ и в молодом возрасте. Это позволяет сделать заключение о необходимости назначения комбинированной терапии не только больным со II степенью АГ, но и при I степени повышения АД в пожилом возрасте.
Проведен сравнительный анализ антигипертензивной эффективности короткодействующих и длительно действующих препаратов. Показана недостаточная эффективность короткодействующих препаратов в плане достижения целевого уровня АД, показано, что короткодействующие дигидроперидины снижают вариабельность сердечного ритма, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Показана высокая распространенность у больных артериальной гипертонией нарушений эктопической активности миокарда, ишемии, в том числе и безболевой ишемии миокарда, особенно у больных с высоким уровнем АД и в пожилом возрасте, что необходимо учитывать при назначении антигипертензивной терапии этим больным.
![Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря](/i/i/4429/482211.png "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря Трофименко, Ольга Сергеевна")
