Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 11
ВВЕДЕНИЕ 15
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 24
1.1. Общие представления о системе гемостаза 24
1.1.1. Система свертывания крови 24
1Л .2. Система фибринолиза 30
Калликреин-кининовая система 34
Физиологическая регуляция системы гемостаза 36
1.2. Роль системы гемостаза в этиологии и патогенезе ишемической
болезни сердца 40
Роль системы гемостаза в патогенезе атеросклероза 40
Патофизиология атеросклеротического поражения коронарных артерий и нарушений микроциркуляции 42
Роль системы гемостаза в развитии ишемической болезни сердца 44
1.3. Система гемостаза при консервативном и хирургическом
лечении ишемической болезни сердца 50
1.3.1. Гемостаз при тромболитической терапии острого
инфаркта миокарда 50
Гемостаз при антикоагулянтной терапии нестабильной стенокардии 53
Гемостаз при чрескожных коронарных вмешательствах ... 56
Гемостаз при коронарном шунтировании 59
1.4. Заключение по обзору литературы и обоснование собственных
исследований :.. 67
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 68
Материал исследования 68
Лабораторные, лучевые и инструментальные методы исследования 69
Методы исследования системы гемостаза 71
2.4. Методы статистической обработки материала 75
Глава 3. ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
С БЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 76
3.1. Основные показатели КШ и ИК, ЭХО-КГ, липидного обмена и динамика показателей системы гемостаза у больных стабильной стенокардией с благоприятным течением
заболевания после коронарного шунтирования 76
Глава 4. ГЕМОСТАЗ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПОСЛЕ
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 87
4.1. Система гемостаза у больных ИБС, умерших после КШ от
острого инфаркта миокарда 87
Система гемостаза при фатальном ИМ после КШ без геморрагических проявлений 93
Система гемостаза при фатальном ИМ после КШ
с геморрагическими осложнениями 98
4.4. Состояние системы гемостаза при нефатальном
ИМ после КШ 104
4.5. Клинические примеры прогноза, диагностики и коррекции
нарушений системы гемостаза при остром инфаркте
миокарда ПО
Клинический пример диагностики и прогноза нарушений системы гемостаза при нефатальном ИМ после КШ 110
Клинический пример диагностики и прогноза нарушений системы гемостаза при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями после КШ 112
Клинический пример эффективной профилактики острого
ИМ и острого ДВС-синдрома после КШ 115
Глава 5. ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОМ
ШУНТИРОВАНИИ 118
Факторы риска нефатального ИМ после КШ 118
Факторы риска фатального ИМ после КШ без
геморрагических проявлений 127
Факторы риска фатального ИМ после КШ с геморрагическими осложнениями 131
Степень тяжести периоперационного ИМ и ДВС-синдрома после КШ в зависимости от состояния системы гемостаза, липидного обмена, центральной гемодинамики и
локализации коронарного вмешательства 136
Ранние дифференциально-диагностические критерии фатального ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений 141
Система гемостаза накануне летального исхода при периоперационном ИМ с геморрагическими осложнениями
и без геморрагических проявлений 145
Глава 6. ГЕМОСТАЗ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 154
6.1. Система гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении
после КШ 154
Система гемостаза при нефатальном кровотечении из операционной раны после КШ 165
Система гемостаза при фатальном кровотечении из операционной раны после КШ 172
Клинические примеры прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при геморрагических осложнениях КШ 179
Клинический пример прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при гастродуоденальном кровотечении после КШ 179
Клинический пример прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при нефатальном кровотечении из стернотомной раны после КШ 182
Клинический пример прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при фатальном кровотечении из стернотомной раны после КШ 184
Клинический пример успешной коррекции гипокоагуляционного синдрома и острой кровопотери тяжелой степени после КШ 188
Глава 7. ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ КОРОНАРНОМ
ШУНТИРОВАНИИ 190
7.1. Пред- и интраоперационные факторы риска желудочно-
кишечного кровотечения после КШ 190
Пред- и интраоперационные факторы риска нефатального кровотечения из операционной раны после КШ 196
Пред- и интраоперационные факторы риска фатального кровотечения из операционной раны после КШ 199
Сравнительная характеристика пред- и интраоперационных факторов риска развития кровотечений
из стернотомной раны 202
Степень тяжести геморрагических осложнений после КШ в зависимости от исходного состояния системы гемостаза, центральной гемодинамики и локализации коронарного вмешательства 206
Гемостазиологические факторы риска фатального и нефатального кровотечений из стернотомной раны в конце искусственного кровообращения 209
Ранняя диагностика кровотечений из стернотомной раны 214
Ранняя диагностика нефатальных кровотечений из стернотомной раны 214
Ранняя диагностика фатальных кровотечений из стернотомной раны 215
Дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны
в конце искусственного кровообращения 216
7.8. Дифференциальная диагностика нарушений системы
гемостаза на фоне развернутой картины кровотечений
из стернотомной раны 217
Глава 8. ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ
КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ 224
Клиническая характеристика больных 224
Система гемостаза у больных ИБС без тромботических осложнений коронарной ангиопластики 226
Исходное состояние системы гемостаза у больных ИБС без тромботических осложнений коронарной ангиопластики 226
Динамика показателей системы гемостаза у больных нестабильной стенокардией без осложнений
коронарной ангиопластики 228
8.3. Система гемостаза при остром ИМ, развившемся после
коронарной ангиопластики 233
Исходное состояние системы гемостаза у больных ИБС, осложнившейся острым ИМ после коронарной ангиопластики 233
Динамика показателей системы гемостаза у больных ИБС после коронарной ангиопластики, осложнившейся
острым ИМ 235
8.4. Гемостазиологические факторы риска острого ИМ
при чрескожных коронарных вмешательствах 238
8.5. Сравнительная характеристика динамики показателей системы
гемостаза у больных ИБС без осложнений и с развитием ИМ
после коронарной ангиопластики 240
8.6. Основные показатели периферической крови, липидного
обмена и структура реваскуляризации венечных артерий
сердца у больных ИБС без осложнений коронарной
ангиопластики и с развитием острого ИМ 243
8.7. Клинические примеры состояния системы гемостаза при
остром ИМ после коронарной ангиопластики 247
Клинический пример развития перипроцедурного ИМ у больного нестабильной стенокардией без предоперационной антикоагулянтной подготовки 247
Клинический пример развития острого ИМ у больного нестабильной стенокардией на фоне антикоагулянтной терапии после коронарной ангиопластики 248
Глава 9. ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ
ТЕРАПИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ 251
Клиническая характеристика больных 251
Система гемостаза у больных нестабильной стенокардией без осложнений антикоагулянтной терапии 255
Система гемостаза при остром ИМ, развившемся на фоне . антикоагулянтной терапии нестабильной стенокардии 260
9.3.1. Гемостазиологические факторы риска острого ИМ
у больных нестабильной стенокардией 260
9.3.2. Нарушения системы гемостаза у больных острым ИМ,
развившимся на фоне антикоагулянтной терапии
нестабильной стенокардии 265
Система гемостаза у больных нестабильной стенокардией накануне летального исхода, наступившего на фоне антикоагулянтной терапии 273
Клинический пример развития острого ИМ у больного
нестабильной стенокардией на фоне антикоагулянтной
терапии 280
Глава 10. ГЕМОСТАЗ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА
МИОКАРДА 282
Клиническая характеристика больных 282
Динамика показателей системы гемостаза у больных трансмуральным ИМ без осложнений тромболитической
терапии 288
10.3. Гемостазиологические критерии геморрагических
осложнений тромболитической терапии острого ИМ 291
Гемостазиологические факторы риска геморрагических осложнений тромболитической терапии острого ИМ .' 302
Гемостазиологические факторы риска летального исхода при тромболитической терапии трансмурального ИМ 305
10.5.1. Исходное состояние системы гемостаза у больных
острым ИМ без осложнений тромболитической
терапии 305
Исходное состояние системы гемостаза у умерших больных трансмуральным ИМ, получавших тромболитическую терапию 307
Сравнительная характеристика исходного состояния системы гемостаза у больных острым ИМ без осложнений тромболитической терапии и с летальным исходом 308
Система гемостаза у больных трансмуральным ИМ накануне летального исхода 310
10.6. Состояние липидного обмена у больных острым ИМ с
осложнениями и без осложнений тромболитической
терапии 316
10.7. Клинические примеры нарушений системы гемостаза
у больных острым ИМ с геморрагическими осложнениями
тромболитической терапии 319
10.7.1. Клинический пример нарушений системы гемостаза
при фатальном ИМ с геморрагическими
осложнениями тромболитической терапии 319
10.7.2. Клинический пример нарушений системы гемостаза
при нефатальном ИМ с геморрагическими
осложнениями тромболитической терапии 321
Глава 11. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 323
ВЫВОДЫ 351
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 354
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 359
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВР активированное время рекальцификации
ABC активированное время свертывания
АДФ аденозин-5-1-дифосфат
АИК аппарат искусственного кровообращения
АКТ антикоагулянтная терапия
АКШ аортокоронарное шунтирование
АЛ антиплазмины
а2-АП а2-антиплазмин
AT агрегация тромбоцитов
АТШ антитромбин III
АТТ антитромботическая терапия
АФИ антиплазмино-фибринолитический индекс
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БИМ бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда
ВГА внутренняя грудная артерия
ВМК высокомолекулярный кининоген
ВТК ветвь тупого края
ГБ гипертоническая болезнь
ГВ гепариновое время
ГДК гастродуоденальное кровотечение
ДВ диагональная ветвь
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКК желудочно-кишечное кровотечение
ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь
ИАГ индекс адекватности гепаринотерапии
ИАП ингибиторы активаторов плазминогена
ИАФТ индекс адекватности фибринолитической терапии
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИДФГТ индекс дифференциации фибринолитической и гепаринотерапии
ИК искусственное кровообращение
ИМ инфаркт миокарда
КА коронарная ангиопластика
КДО конечный диастолический объем
КИЕ калликреин-инактивирующая единица
ККАП коэффициент калликреинзависимой активации плазминогена
ККО коэффициент калликреинообразования
ККС калликреин-кининовая система
КП калликреин плазмы
КГТО коэффициент плазминообразования
КС коронарное стентирование
КСО конечный систолический объем
КТО коэффициент тромбоопасности
КШ коронарное шунтирование
КФК креатинфосфокиназа
КФК-МВ сердечная (МВ-фракция) креатинфосфокиназы
ЛЖ левый желудочек
ЛКА левая коронарная артерия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности
МЖП межжелудочковая перегородка
МКА маммарно-коронарный анастомоз
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
у.е. условная единица
УО ударный объем
ФА фибринолитическая активность
ФВ фракция выброса
ФГ фибриноген
ФК функциональный класс
ФС фибринолитическая система
фХШ фибриназа, фибринстабилизирующий фактор
ХС холестерин
4KB чрескожное коронарное вмешательство
ЧТКА чрескожная транслюминальная (баллонная) коронарная
ангиопластика
ЭАКК эпсилон-аминокапроновая кислота
ЭКГ электрокардиография
ЭТ этаноловый тест
ЭхоКГ эхокардиография
АСС American College of Cardiology (Американский Кардиологический
Колледж)
ACT activated clotting time (активированное время свертывания)
AHA American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)
GP Ilb/IIIa гликопротеиновые ІІЬЯІІа рецепторы тромбоцитов
NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца
ТпІ тропонин I
ТпТ тропонин Т
t-PA тканевой активатор плазминогена
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения России -порядка 46,9-50% случаев [48, 173], включая широкий спектр проявлений от безболевой ишемии до внезапной смерти. Первичная заболеваемость ИБС выросла с 2001 по 2005 г. на 19,8%, острый инфаркт миокарда (ОИМ) в 2005 г. составил в среднем 31,5% случаев впервые установленного диагноза ИБС в лечебно-профилактических учреждениях страны [5]. До 75% внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией [38, 40, 399]. Острый коронарный синдром (ОКС) является значительной проблемой общественного здоровья в развитых индустриальных странах [423, 484, 798], а также в России [48]. К ОКС относится весь спектр клинических состояний, включающий нестабильную стенокардию (НС), ОИМ без Q и ОИМ с Q [126, 423, 484]. В 2001 г. из стационаров США были выписаны 1 680 000 пациентов (~6 тыс. на 1 млн. населения) с диагнозом ОКС. Из них, по данным Национального Регистра Инфаркта Миокарда, приблизительно 30% составили пациенты с ИМ с элевацией сегмента ST ~ 500 000 лиц (1,8 тыс. на 1 млн. населения) [933]. Важной проблемой кардиологии остается внутригоспитальный ИМ [152]. В структуре смертности населения России на заболевания сердечно-сосудистой системы приходится 55,5%, при этом на ИБС - почти 70% случаев от всех сердечно-сосудистых заболеваний [276, 277]. По данным Госкомстата России [49] общая заболеваемость ИБС в 2003 г. была 52 320 случаев на 1 млн. населения, из них 4674 выявлены впервые, в том числе ОИМ - 1678. Таким образом, в 2003 г. доля ОИМ среди случаев с впервые установленным диагнозом ИБС составила 35,9%. Смертность от ОИМ в 2003 г. равнялась 26,5% (444 на 1 млн населения) [49], а смертность трудоспособного контингента - 1224 на 1 млн. Средняя летальность при ОИМ составила 13,2-24,1% в различных федеральных округах России. Благодаря комплексному
медикаментозному лечению достигнуто существенное улучшение состояния здоровья у пациентов как со стабильными формами ИБС, так и с ОКС [7, 105, 106, 112, 173, 227, 232, 351, 352, 385, 484, 505, 656]. По данным 5-летнего проспективного наблюдения в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росздрава [134], число случаев смерти от сердечно-сосудистых причин и частота развития нефатального ИМ в группе медикаментозного лечения достоверно не отличались от показателей в группах коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования. Но, несмотря на бесспорные успехи консервативной терапии, эффект лечения по мнению большинства исследователей, во многих случаях оказывается недостаточным [175, 189, 370, 382, 384, 493, 919].
Исключительно важным методом лечения ИБС, получившим последние 40 лет широкое распространение в мире, является хирургическая реваскуляризация миокарда. Д.Эффлер и Р.Фавалоро в 1964 г. впервые выполнили операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) [558], а в 1965 г. В.И.Колесов впервые наложил маммарно-коронарный анастомоз (МКА) [176]. Только в США выполняется более 300 тыс. КШ в год [248, 544, 612]. Однако в России, несмотря на тенденцию к росту (в 2001 г. - 6229, в 2005 г. - 12354), количество КШ явно недостаточно и, исходя из европейских показателей потребности (не менее 1000 вмешательств на 1 млн населения), составило в 2005 г. менее 20% от должного [51]. Эта операция, наряду с высокой стоимостью, сопряжена с высоким риском осложнений и летального исхода. Применение АИК в кардиохирургии в 3-5% случаев связано с риском развития послеоперационного кровотечения, что увеличивает летальность [52, 599]. Смертность при плановой операции аортокоронарного шунтирования в большинстве учреждений составляет 1-4% [1, 341, 544, 647, 780]. Кровотечения и периоперационный ИМ при МКА и АКШ могут развиваться у 5-10% больных [248, 780]. В рекомендациях Американской
Ассоциации Сердца (AHA) и Американского Кардиологического Колледжа (АСС) "Коронарное шунтирование" (изд. 2004 г.) приводятся данные 9 рандомизированных клинических сравнительных исследований, согласно которым смертность при КШ составляет 1-2%, а частота периоперационного ИМ с зубцом Q - до 10% [544]. Госпитальная летальность после КШ достигает 4,6% при нестабильной стенокардии и 11,8% при ИМ [94].
Революционным достижением в современной кардиологии стало
внедрение в широкую практику инвазивных методов диагностики и лечения
ИБС [774, 860, 869, 870, 902]. С момента разработки и внедрения в
клиническую практику в 1977 г. A.Gruentzig метода чрескожной
транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики (ЧТКА) для лечения ИБС этот метод стал чрезвычайно популярным [5, 23, 245, 419, 450, 479, 587, 588, 662, 682, 804]. Только в США в настоящее время ежегодно проводится более 1 млн. 4KB, а в мире их число превышает 2 млн. в год [852]. В Российской Федерации количество 4KB, несмотря на определенную < тенденцию к росту (3895 процедур в 2001 г., 6996 - в 2003 г., 14814 - в 2005 г.), явно недостаточно [51, 94] и обусловлено экономическими причинами. В 2005 г. выполнено 14 814 ЧТКА, в том числе 12 346 (83,3%) со стентированием [51], что в 3 раза больше, чем в 2001 г. [93]. Уровень летальности после эндоваскулярной ангиопластики, по данным МЗиСР, -0,57% [51]. Коронарная ангиопластика (КА) все чаще применяется при неэффективности тромболитической терапии (ТЛТ) у больных ОИМ с подъемом сегмента ST [577]. В рандомизированных исследованиях при агрессивном применении реперфузионной терапии (первичное 4KB) летальность при ОИМ не превышает 6% [634]. В то же время в группе пациентов, у которых не применялся какой либо из способов реперфузии летальность остается на уровне 13% [797]. Несмотря на продолжающееся снижение летальности при ИМ в США умирает около 1/3 заболевших. При этом около половины смертей приходится на первый час от начала заболевания.
Особенностью операций на коронарных артериях в последнее десятилетие стало активное использование стентов, которое позволило значительно снизить риск острых осложнений и частоту рестеноза [702, 716, 837, 838]. Стентирование коронарных артерий впервые было выполнено в 1989 г. Официальное разрешение Управления по продовольствию и лекарствам США на применение стентов получено только в 1993 г., с этого периода начато их широкое применение [458, 505,602, 744, 812, 821, 827, 925]. В США и Европе более 50% первичных ЧТКА завершается имплантацией стента [18]. В РФ в 2005 г. стенты применили у 83,3% пациентов с эндоваскулярными процедурами (в 2004 г. — 79,8%) [51]. Улучшению результатов чрескожных вмешательств на коронарных сосудах способствовала также разработка мощных антитромбоцитарных препаратов, достоверно снижающих риск ишемических осложнений после операции [58, 256, 288, 347, 354, 385, 398, 453, 665, 826, 899]. Однако сохраняется опасность внезапной окклюзии или перфорации коронарных артерий при 4KB [37, 89]. Частота перипроцедурного ИМ варьирует от 0,4 до 4,9% (ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention). Согласно крупнейшему из девяти рандомизированных клинических сравнительных исследований ЧТКА и КШ (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (ВART) Investigators, 1996) частота госпитальных Q-инфарктов при КШ составляет 4,6%, при ЧТКА - 2,1%, однако в 6,3% случаев ЧТКА потребовалось экстренное КШ. В рекомендациях AHA и АСС «Коронарное шунтирование» (2004) приводятся данные 9 рандомизированных клинических сравнительных исследований ЧТКА и КШ, согласно которым частота операционных осложнений, включая летальные исходы (1-2%) и ИМ с зубцом Q (до 10%), примерно у 6% (от 1,5 до 10%) пациентов, первично рандомизированных к ЧТКА, возникла потребность в выполнении ЧТКА во время госпитализации, а в течение 1
года - у 20% [544]. При этом прогностические критерии развития ИМ после КА досконально не разработаны.
При консервативном лечении нестабильной стенокардии (НС) и ОРІМ терапия антикоагулянтами осложняется кровотечениями у 10-20% больных [918] со смертностью 0,5-1%, а геморрагические осложнения при использовании стандартных доз стрептазы, урокиназы или альтеплазы достигают от 6,7% [395] до 45-50%) [325, 548]. Выраженные кровотечения при ТЛТ наблюдаются в 0,3-10% случаев [126], в том числе кровоизлияния в мозг у 0,2-0,8% больных [126, 397].
Таким образом, тромбогеморрагические осложнения при современных
хирургических и терапевтических методах лечения ИБС представляют
серьезную проблему кардиологии. Фундаментальных работ, посвященных
изучению роли нарушений системы гемостаза и интимно связанных с ней
протеолитических и ингибиторных систем крови в патогенезе, прогнозе и
диагностике ТГО консервативного и хирургического лечения ИБС, в
литературе представлено мало. Гемостазиологические критерии прогноза
ОИМ, кровотечений, ДВС-синдрома и летального исхода при КШ
окончательно не установлены. Дифференциальная диагностика фатальных и
нефатальных кровотечений из стернотомной раны, периоперационного ИМ с
внутриорганными геморрагическими осложнениями и без них до настоящего
времени должным образом не разработана. Практически приемлемые
гемостазиологические факторы риска перипроцедурного ИМ при КА пока не
определены. Несмотря на широкое применение в клинической практике
антитромботических препаратов, достаточно достоверные
гемостазиологические факторы риска ОИМ при антикоагулянтной терапии нестабильной стенокардии и геморрагических осложнений при ТЛТ острого инфаркта миокарда окончательно не установлены. В этой связи представлялось актуальным изучить особенности нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и
хирургического лечения ИБС и на этой основе совершенствовать диагностику, прогноз и контроль лечения.
Цель работы: дать гемостазиологическую характеристику, установить предикторы и на этой основе совершенствовать диагностику, прогноз и коррекцию нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
Изучить динамику показателей системы гемостаза при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике и коронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями.
Определить предикторы, степень тяжести и исходы острого инфаркта миокарда, кровотечений и ДВС-синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца с учетом состояния системы гемостаза и адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий.
Установить гемостазиологические критерии ранней диагностики и прогноза тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом.
Обосновать методологию прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Научная новизна:
1 .Сформулирована концепция о патогенетической роли нарушений системы гемостаза в развитии острого инфаркта миокарда, ДВС-синдрома и геморрагических осложнений при консервативном и хирургическом лечении ишемической болезни сердца.
2.Определены гемостазиологические предикторы и критерии острого инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией при коронарной
ангиопластике и антикоагулянтной терапии, а также у больных стабильной стенокардией при коронарном шунтировании.
3.Получены дифференциально-диагностические критерии
периоперационного инфаркта миокарда с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений.
4. Выявлены прогностические критерии геморрагических осложнений тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда.
5.Установлены критерии прогноза и ранней диагностики
гастродуоденальных кровотечений и кровотечений из стернотомной раны при коронарном шунтировании.
6.Разработаны подходы к диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца..
Практическая значимость Мониторинг показателей системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца позволяет осуществлять контроль адекватности антитромботических мероприятий, прогноз и раннюю диагностику тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.
Установленные предикторы и гемостазиологические критерии острого инфаркта миокарда при коронарном шунтировании, коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии способствуют оптимизации его прогнозирования, профилактики и лечения.
Разработанные критерии прогноза и ранней диагностики кровотечений из операционной раны после коронарного шунтирования способствуют своевременному выполнению рестернотомии и эффективности гемостатических мероприятий.
Предложенные критерии прогноза и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений после коронарного шунтирования позволяют улучшить их профилактику и лечение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
При тромбогеморрагических осложнениях консервативного и
хирургического лечения у больных ИБС наблюдаются нарушения системы
гемостаза преимущественно в форме диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови, исходы, стадия и степень выраженности которого находятся в зависимости от характера и степени инвазивности медицинского вмешательства, а также от адекватности антитромботических или гемостатических мероприятий.
При коронарном шунтировании у больных стабильной стенокардией нефатальный инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром, фатальный инфаркт миокарда и гастродуоденальные кровотечения - на фоне подострого ДВС-синдрома, летальный исход при остром инфаркте миокарда, гастродуоденальных кровотечениях и у 'А пациентов с кровотечениями из стернотомной раны наступает на фоне острого ДВС-синдрома.
При коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии у больных нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром. Основной причиной является недостаточный уровень гепаринизации.
При тромболитической терапии острого инфаркта миокарда
геморрагические осложнения развиваются вследствие снижения
антиплазминового потенциала крови в исходном до лечения состоянии.
Контроль адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий у больных ИБС целесообразно осуществлять при поступлении (исходное состояние), в 1-3-и, 7,14-е сутки лечения, а при КШ - и в конце ИК. Наиболее информативными гематологическими показателями являются
гемоглобин, тромбоциты, ПТИ, АЧТВ, ФГ, фХШ, АТШ, коэффициент тромбоопасности (КТО) и индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ). Реализация результатов исследований
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России», ФГУ «Клиническая больница № 119» Федерального медико-биологического агентства России, 5 ЦВКГ ВВС МО РФ, 25 ЦВКГ РВСН МО РФ, Одинцовской районной больницы № 2, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии и хирургии ГИУВМОРФ.
Выражаю сердечную благодарность и глубокую признательность за оказанную помощь и поддержку в работе над диссертацией моему научному консультанту - Заслуженному врачу РФ, профессору, доктору медицинских наук, член-корр. РАЕН, академику РАМТН Вячеславу Владимировичу Крашутскому.
