Содержание к диссертации
Список сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 11
-
Развитие ЧТКВ в лечении ишемической болезни сердца 11
-
Механизм ЧТКВ 16
-
Непосредственные и ближайшие результаты ЧТКВ 22
-
Отдаленные результаты ЧТКВ 27
-
Рестеноз после коронарного стентирования 34
-
Заключение 86
Глава 2. Материал и методы исследования 89
-
Характеристика материала исследования 90
-
Методы обследования и лечения 95
-
Методы статистического анализа 110
Глава 3. Клинические, ангиографические и процедурные причины внезапного закрытия сосуда при транслюминальных коронарных
вмешательствах 115
Глава 4. Клинические, ангиографические и процедурные причины
наиболее неблагоприятных (диффузных и агрессивных) форм
рестеноза после коронарного стентирования 129
Глава 5. Транслюминальные коронарные вмешательства в лечении
рестеноза внутри стента 142
-
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и эксимерная лазерная коронарная ангиопластика в лечении больных с рестенозом после коронарного стентирования 142
-
Ангиографическая и клиническая эффективность повторного коронарного стентирования при рестенозе внутри стента 162
Глава 6. Заключение 170
Выводы 177
Практические рекомендации 180
Список литературы 181
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АГ - артериальная гипертония,
АКШ - аортокоронарное шунтирование,
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент,
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,
ВЗ - внезапное закрытие (окклюзия) сосуда,
ДДС - должный диаметр сосуда,
ДИ - доверительный интервал,
ИБС - ишемическая болезнь сердца,
ИМ - инфаркт миокарда,
КА - коронарная артерия,
КАГ - коронарная ангиография,
КС - коронарное стентирование,
КФК - креатинфосфокиназа,
ЛЖ - левый желудочек,
ЛКА - левая коронарная артерия,
МДС - минимальный диаметр сосуда,
МИГИК - Международная иследовательская группа по инвазивнои
кардиологии,
МКШ - маммаро-коронарное шунтирование,
НД - не достоверные (различия),
НС - нестабильная стенокардия,
НТГ - нитроглицерин,
ОА - огибающая артерия,
ОИМ - острый инфаркт миокарда,
ОКС - острый коронарный синдром,
ОШ - отношение шансов,
ПКА - правая коронарная артерия,
ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия,
РВС - рестеноз внутри стента,
РТЭ - реолитическая тромбэкстракция,
СО - стандартное отклонение,
ССО - сердечно-сосудистые осложнения,
ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика,
ТКВ - транслюминальные коронарные вмешательства,
ТЛТ - тромболитическая терапия (тромболизис),
УЗИ - ультразвуковое исследование,
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка,
ЧСС - частота сокращений сердца,
ЧТКВ - чрезкожные транслюминальные коронарные вмешательства,
ЭКГ - электрокардиография,
ЭЛКА - эксимерная лазерная коронарная ангиопластика,
АСС (American College of Cardiology) - Американская коллегия
кардиологов,
AHA (American Heart Association) - Американская ассоциация сердца,
GP - гликопротеиновые (рецепторы тромбоцитов),
TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация восстановления
кровотока в коронарной артерии (была исходно предложена для оценки
ТЛТ при ИМ)
Введение к работе
Чрезкожные транслюминальные коронарные вмешательства (ЧТКВ) применяются в клинической практике с конца 70-х годов XX века. Проведенные ранее исследования показали высокую эффективность ЧТКВ в лечении стенозирующих поражений коронарных артерий у больных ИБС [9]. Малая травматичность, отсутствие наркоза, снижение затрат и другие преимущества позволили ЧТКВ опередить операции аортокоронарного шунтирования и другие методы прямой реваскуляризации миокарда [509]. В США и многих странах Европы соотношение ЧТКВ и операций АКШ составляет 1.5-2:1 [6,9,52]. Количество ЧТКВ в развитых странах продолжает увеличиваться.
Широкое распространение ЧТКВ выявило отрицательные стороны их применения. Наиболее грозными острыми осложнениями ЧТКВ оказались выраженная диссекция сосуда, его полная окклюзия и дистальная эмболизация. В начале применения ЧТКВ окклюзия возникала в 5-7% случаев, приводя зачастую к инфаркту миокарда и летальному исходу [152]. К настоящему времени в разных лабораториях острые фатальные и нефатальные осложнения ЧТКВ отмечаются в 1-2% случаев [623]. Но анализ причин осложнений, как правило, затруднен, поскольку во многих
6 российских катетерных лабораториях пока выполняется не более 400 вмешательств в год и статистика 5-Ю ежегодных осложнений не позволяет делать каких-либо достоверных выводов [5].
В отдаленном периоде повторное сужение сосуда (рестеноз) стало «Ахиллесовой пятой» баллонных методов лечения. На первых порах рестеноз развивался в 30-60% случаев в течение 6 месяцев после ЧТКВ [111]. После внедрения в 90-х годах коронарных стентов частота рестеноза снизилась на 10-20% [83]. Но повторное сужение внутри стента оказалось процессом, отличающимся по своей морфологии от рестеноза после обычной баллонной дилатации, и потребовало новых подходов к его профилактике и лечению [88].
До настоящего времени не создано абсолютно эффективного метода профилактики рестеноза после баллонной ангиопластики и коронарного стентирования. Распространению локальной радиации или «брахитерапии», достоверно уменьшающей на 30-60% частоту рестеноза и применяемой для первичной и вторичной профилактики, препятствует сложность доставки и хранения радиоактивных инструментов [660,707,711,712]. Покрытые антирестенотическими препаратами (сиролимус и таксол) стенты достоверно снижают частоту повторных сужений в популяции с 15-45% до 4-8% [405,470,631]. Но стоимость покрытых лекарственными препаратами стентов выше непокрытых устройств в 2,5-3 раза, что значительно увеличивает затраты, и пока не позволяет широко применять покрытые стенты. К тому же развитие подострого тромбоза и внезапной смерти в течение нескольких месяцев после имплантации покрытого стента за последний год стало проблемой на пути применения покрытых стентов в реальной клинической практике. Потому многие инвазивные кардиологи продолжают имплантировать непокрытые стенты, а в случае развития рестеноза внутри стента проводят обычную баллонную ангиопластику, получая повторное сужение в 20-80% случаев [450]. В то же время применение экстракционных методов, в частности эксимерной лазерной ангиопластики, перед баллонной дилатацией или повторным стентированием рестеноза внутри стента позволило снизить частоту осложнений [230]. К сожалению, отдаленные результаты лазерной ангиопластики при рестенозе внутри стента пока мало изучены. Также считают [587], что повторное стентирование при рестенозе внутри стента может улучшить непосредственный результат, но до настоящего времени в литературе немного данных о повторном рестенозировании в стенте и эффективности такого лечения поражений внутри стента. Целью исследования является выявление факторов, связанных с развитием ближайших и отдаленных осложнений ЧТКВ, а также сравнительная оценка эффективности и безопасности различных транслюминальных методов лечения и вторичной профилактики рестеноза в стенте. Задачи исследования:
1. Изучить частоту внезапного закрытия сосуда во время и после транслюминальных коронарных вмешательств, выявить клинические, ангиографические и процедурные факторы, связанные с развитием внезапного закрытия сосуда;
Проанализировать отдаленные до 6 месяцев результаты коронарного стентирования, выявить клинические, ангиографические и процедурные факторы, влияющие на развитие диффузной и агрессивной форм рестеноза внутри стента;
Сравнить непосредственные и госпитальные результаты баллонной ангиопластики и лазерной ангиопластики в лечении рестеноза внутри стента;
Проанализировать отдаленные до 6 месяцев исходы баллонной ангиопластики и лазерной ангиопластики у больных с рестенозом внутри стента;
Оценить непосредственные и госпитальные результаты повторного коронарного стентирования у больных с рестенозом внутри стента;
Изучить отдаленные до 6 месяцев исходы повторного коронарного стентирования у больных с рестенозом внутри стента;
Сопоставить безопасность и эффективность баллонной, лазерной ангиопластики и повторного коронарного рестентирования в лечении рестеноза внутри стента по госпитальным данным и результатам отдаленных наблюдений.
Научная новизна:
Впервые из репрезентативной выборки 10439 больных с ИБС, перенесших чрезкожное транслюминальное коронарное вмешательство, выделены 885 пациентов, у которых случалось наиболее грозное острое осложнение - внезапное закрытие сосуда, выявлены клинические, ангиографические и процедурные факторы, значимо связанные в реальной клинической практике с развитием внезапной окклюзии.
В группе 456 больных, перенесших коронарное стентирование без острых осложнений, установлены значимые признаки, связанные с развитием диффузной и агрессивной форм рестеноза в стенте.
У 190 больных с рестенозом в стенте проведена сравнительная оценка трех наиболее распространенных эндоваскулярных методов лечения рестеноза: баллонной ангиопластики, лазерной ангиопластики и повторного коронарного стентирования. Результаты лечения рестеноза в стенте прослежены на протяжении более 6 месяцев. Практическая значимость:
Показано, что плановое коронарное стентирование является единственным процедурным фактором, значимо снижающим риск внезапного закрытия сосуда в ходе ЧТКВ.
Являясь наиболее часто применяемым методом ЧТКВ, коронарное стентирование приводит к рестенозу, причем среди больных с рестенозом внутри стента у 63% процесс рестеноза является диффузным и превышает
10 мм. Наиболее часто рестеноз в стенте развивается у женщин и больных сахарным диабетом. При лечении РВС непосредственный успех ТБКА, ЭЛКА и коронарного агентирования был сопоставимым: 98.3%, 98.5% и 100% соответственно.
Несмотря на большую сложность в выполнении повторного стентирования при РВС, его отдаленный исход оказался благоприятнее исхода после ЭЛКА (выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений за 8 месяцев - 84% против 62.3%) и лучше исхода после ТБКА (выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений - 53.6%). Поэтому повторное коронарное стентирование является методом выбора среди ЧТКВ у пациентов с РВС.
