Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является приоритетной причиной внезапной смерти (ВС) в мире. При неэффективности её фармакотерапии и прогрессирова-нии становится необходимой кардиохирургическая реваскуляризация коронарного русла - стентированием или коронарным шунтированием (КШ).. Почти неизученным является выявление дизрегуляторных расстройств в сердце. Вариабельность сердечного ритма (ВСР), как маркёр вегетативных регуляторных нарушений при ИБС (Malik М. et al. 1990-2004; Hainsworth N. et al., 1995 ; Ryan, T.J. , et al., 1996; Mironova T. , et al., 2012), а также их связь с сердечной смертью известны ещё с Фра-мингамского исследования (2003, 2011), но распространения анализ ВСР не получил. За последние годы возможность такой оценки появилась с помощью компьютерной ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998-2013). Учитывая недостаточную изученность периферической автономной регуляции сердца в кардиологической практике периоперационного ведения больных со стабильной стенокардией (СтСт), отсутствие диагностики дизрегуляций сердца в стандартах (Ардашев А.В. и соавт., 2009; Туев А.В. и соавт., 1995; LeviF., 2009) целью исследования была оценка неинвазивной РКГ для ВСР-анализа до-, во время и после коронарного шунтирования (КШ) у больных СтСт.
Цель исследования
Исследовать периферическую вегетативную регуляцию синоатриального узла сердца (СУ) при кардиохирургическом вмешательстве у больных с СтСт, на основе полученных результатов дать научно обоснованную оценку возможностям высокоразрешающего анализа волновой структуры сердечного ритма для определения актуального периоперационного статуса в кардиологии.
Задачи исследования
1. Методом РКГ изучить периферическую вегетативную и гуморально-
метаболическую регуляцию СУ сердца у больных СтСт при КШ. Разработать и на
учно обосновать на основе полученных данных дополнительные рекомендации по
отбору больных для кардиохирургическо вмешательства, оценки интра- и послеопе
рационного кардиологического статуса больных при КШ.
2. Методом РКГ в мониторном режиме изучить особенности регуляторных из
менений в различные периоды интраоперационного ведения больных во время КШ.
-
Изучить ВСР у больных СтСт в раннем периоде после КШ. Выделить и научно обосновать по данным анализа ВСР особенности динамики кардиологического статуса у оперированных пациентов.
-
Дать научно обоснованную патогенетическую оценку периферической автономной дизрегуляции СУ сердца у больных СтСт, а также РКГ маркёрам кардиологического риска осложнений при КШ.
Научная новизна исследования
Впервые результатами исследования, доказано, что перед КШ ИБС и СтСт сопровождаются ишемически обусловленными вегетативными дизрегуляциями пейс-мекерной активности СУ, ассоциированными с нарушениями перфузии тканей сердца. Это выявлено с помощью высокоразрешающей РКГ и компьютерного анализа ВСР. Определены статистические показатели ВСР, а также спектрального соотношения факторов регуляции, соответствующих патологическим изменениям автономного и гуморально-метаболического влияния в СУ.
Впервые дана РКГ- характеристика автономной регуляции СУ, её динамики и дизрегуляторных расстройств в до-, интра- и послеоперационном периодах КШ СтСт.
Определены ранее неизвестные РКГ- синдромы, предикторы и маркёры осложнений и риска гемодинамически значимых кардиоаритмий у больных СтСт при КШ. Показано, что неинвазивное РКГ-исследование целесообразно для применения в пе-риоперационном ведении кардиологических больных. Дана патогенетическая оценка автономным дизрегуляциям пейсмекерной активности СУ у больных СтСт при КШ.
Практическая значимость
Исследование ВСР у больных СтСт позволяет получить дополнительные данные для кардиологического отбора пациентов при кардиохирургическом вмешательстве, улучшить кардиологический контроль состояния больных до-, во время и после операции, вести мониторинг кардиологического статуса во время операции, прогнозировать интра- и послеоперационные осложнения, оценить степень риска смерти, улучшить кардиологическое ведение больных при КШ.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение РКГ высокого разрешения у больных СтСт позволяет оценить периферическую вегетативную и гуморально-метаболическую регуляцию пейсмекерной активности СУ сердца и усовершенствовать отбор пациентов на КШ.
-
Выделены РКГ маркеры для дополнительной диагностики ИБС и СтСт, характерные для дизрегуляторных автономных нарушений СУ сердца.
-
Найдены РКГ- предикторы высокого риска периоперационных осложнений.
-
Неинвазивная РКГ является методом оценки и мониторирования актуального кардиологического статуса при КШ.
Реализация и внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», кардиологических и кардиохирур-гических отделений ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Челябинск), а также в учебный процесс кафедр госпитальной терапии №2, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южноуральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Личный вклад автора в получение результатов заключается в постановке цели и задач, освоении метода РКГ, участии в техническом задании при НИОКР комплекса РКГ с мониторной записью, его апробации, в личном наборе материала при обследовании больных, обработке полученных данных, написании статей, выступлениях с докладами на конференциях, написании диссертации и автореферата, внедрении РКГ в кардиологическую практику ФБГУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (г.Челябинск) и оценивается в 80% всех выполненных работ по представленной диссертации.
Апробация работы Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: 4-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), 3-м международном симпозиуме «Neurocard 2011» (Belgrade, Serbia, 2011), V Всероссийском симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011), X Международном конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (С.-Петербург, 2012), 4-м международном симпозиуме «Neurocard-2012» (Belgrade, Serbia, 2012), 3-й международной конференции «Клиническая нейрокардиология-2012» (Челябинск, 2012).
Публикации. По теме диссертации напечатано 24 работы, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 4.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 73 отечественных и 179 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 148 стр.текста, содержит 24 таблицы и 26 рисунков. Государственная регистрация № 01201255871 в плане НИР ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ.
