Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения занимают доминирующее положение среди всех причин смертности от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации (РФ) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2008).
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) имеют многофакторную этиологию и развиваются в результате сложных взаимодействий между индивидуумами и окружающей их средой (Оганов Р.Г. и соавт., 2004, 2007, 2008). Семь ведущих факторов риска, в том числе, повышенное артериальное давление, курение табака, употребление алкоголя, повышенное содержание холестерина в крови, избыточная масса тела, низкий уровень потребления фруктов и овощей, малоподвижный уровень жизни определяют почти 60% всех причин ССЗ (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Кухарчук В.В., 2007; Чазова И.Е. и соавт., 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2008; Ezzati M. et al., 2004). Одним из важнейших факторов риска, способствующих развитию ССЗ, является сахарный диабет (Чазова И.Е. и соавт., 1996; American Diabetes Association, 1998; Bax J. et al., 2007). В рамках первичной и вторичной профилактики существуют возможности модификации ряда факторов риска, направленные на предотвращение развития и/или прогрессирования, возникновение рецидивов, предотвращения инвалидности и ранней смерти, что было подтверждено результатами проекта «Северная Карелия» (Vartiainen E. et al., 2000).
Несмотря на достижения в области первичной и вторичной профилактики, фармакотерапии ИБС, в настоящее время все шире применяются эндоваскулярные вмешательства и хирургическое лечение (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Smith S. et al., 2005).
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) применяется чаще, что обусловлено высокой эффективностью, безопасностью, меньшей стоимостью по сравнению с коронарным шунтированием (КШ) (Hill R. et al., 2004, 2007; Smith S. et al., 2005; Silber S. et al., 2005; . et al., 2007). Однако, несмотря на эффективно выполненную реваскуляризацию миокарда, возможны рецидивы или сохранение стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда после вмешательства. Стенокардия является только одной из многих причин рецидива болевого синдрома в грудной клетке после реваскуляризации миокарда, что определяет необходимость диагностического поиска (Pasceri V. et al., 1997; Jeremias A. et al., 1998; Lemos P.A. et al., 2004; Abbate A. et al., 2007).
Выполнение неинвазивных стресс-тестов с физической нагрузкой или медикаментозными пробами позволяет определить зоны локальных нарушений сократимости с целью выявления ишемии миокарда и косвенной оценки состояния симптом-зависимой артерии (Gibbons R.J. et al., 2002; Abbate A. et al., 2007). Данное обстоятельство особенно важно при выявлении функционально достаточной, но анатомически неполной реваскуляризации (Abbate A. et al., 2007). Однако, проблема выполнения тестов с физической нагрузкой после реваскуляризации миокарда остается недостаточно изученной, в частности, не определены сроки и четкие показания к данным видам исследования.
Проблема рестенозов в стентах, выявление прогностических факторов рестеноза, разработка новых методов коррекции интенсивно изучались в последнее десятилетие (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, 2006, 2007; Komatzu R. et al., 1998; Mehran R. et al., 1999; Babapulle M.N. et al., 2002; Colombo A. et al., 2004; Kastrati A. et al., 2005; Jensen J. et al., 2006), что выразилось в появлении стентов с лекарственными покрытиями и их и широком распространении. При этом рестеноз в стенте является только одной из возможных причин рецидива ишемии миокарда после ЧКВ (Abbate A. et al., 2007), и нет данных о частоте прогрессии атеросклероза, неполной реваскуляризации миокарда. Представляется важным изучить патогенез всех возможных причин, обусловливающих рецидив ишемии и выявить прогностические неблагоприятные факторы развития каждой из них.
Несмотря на достижение определенного консенсуса, выразившегося в издании рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (ACC/AHA; Smith S. et al., 2005) и Европейского общества кардиологов (Silber S. et al., 2005), остается нерешенным ряд проблем тактики ведения больных после ЧКВ. Стандартизованный подход к ведению всех пациентов после ЧКВ не всегда применим в повседневной клинической практике, особенно с учетом отсутствия Российских рекомендаций по ведению данной группы больных, которых со временем и более широким распространением метода становится все больше (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Smith S. et al., 2005).
С учетом данных обстоятельств, проведение исследования, направленного на разработку и внедрение в практику алгоритма обследования и рекомендаций по амбулаторному ведению больных после ЧКВ, учитывающих особенности популяции РФ, представляется весьма актуальным.
Цель исследования: Изучить сроки, причины развития и факторы прогноза рецидива ишемии миокарда после эффективного стентирования коронарных артерий и разработать тактику ведения больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Определить частоту, сроки развития и основные причины рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий.
-
Оценить влияние профиля факторов риска, исходной тяжести течения заболевания, характера поражения коронарного русла, типа имплантированного стента на течение ИБС после чрескожного коронарного вмешательства.
-
Исследовать влияние медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска на течение ИБС после вмешательства, оценить приверженность больных к лечению.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Рецидивы ишемии миокарда в форме стенокардии напряжения, безболевой ишемии и их сочетания встречаются в 33,3% случаев в периоде до 2 лет после ЧКВ, инфаркт миокарда развивается у 3,7% больных; основными причинами являются неполная реваскуляризация миокарда, рестеноз в стенте и прогрессия атеросклероза. Срок рецидива стенокардии после эффективного стентирования коронарных артерий составляет от 3 до 8 месяцев.
Факторами, определяющими более высокий риск рецидива проявлений ИБС, являются: женский пол, малоподвижный образ жизни и отсутствие физических тренировок, высокие степени ожирения, распространенный характер атеросклероза, более низкая толерантность к нагрузкам до вмешательства, реваскуляризация миокарда в анамнезе, имплантация стентов без лекарственного покрытия, отсутствие и ранняя отмена терапии дезагрегантами после стентирования.
Внедрение системы активного динамического диспансерного наблюдения за больными после стентирования коронарных артерий на амбулаторном этапе позволяет достичь целевых значений контролируемых параметров у большего числа пациентов на фоне проводимой фармакотерапии и немедикаментозной коррекции факторов риска; обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения.
Научная новизна. Установлено, что рецидив ишемии миокарда развивается в 33,3% случаев после эффективной реваскуляризации миокарда методом стентирования коронарных артерий, у женщин рецидивы ишемии встречаются чаще, чем у мужчин. Показано, что формами рецидива ишемии миокарда являются стенокардия, изолированная безболевая ишемия и их сочетание.
Выявлено, что на рецидив ишемии миокарда оказывает влияние пол пациента, такие факторы риска как ожирение, гиподинамия; тяжесть исходного клинического статуса, в том числе коронарное шунтирование в анамнезе, распространение атеросклероза в нескольких регионах, адекватность коррекции факторов риска.
Показано, что с разными причинами рецидива ишемии коррелируют различные факторы. Продемонстрирована ассоциация рестеноза с наличием значимого поражения передней межжелудочковой артерии, имплантацией стента без лекарственного покрытия, низким уровнем липопротеидов высокой плотности, а также с полом пациента.
Практическая значимость. Продемонстрирована целесообразность активной диспансеризации и наблюдения всех больных после стентирования. Учитывая сроки рецидива ишемии миокарда, обоснована необходимость выполнения стресс-эхокардиографии в сроки до 9 месяцев у всех больных или при рецидиве болевого синдрома в грудной клетке в любые сроки.
Разработана методика прогнозирования течения ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с учетом профиля факторов риска, степени поражения коронарного русла, исходной тяжести течения заболевания, метода ангиопластики. Форма внедрения: программа для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств (StentRisk).
Разработаны рекомендации по диспансерному наблюдению, медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска у больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий.
Разработаны рекомендации по проведению Школы пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), I-м Всероссийском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда» (Санкт-Петербург, 2006), 56-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007), 11-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007), 3-м ежегодном конгрессе модернизации в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Анталия, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008).
По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для представления результатов диссертационных исследований.
В результате исследования разработана программа для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств (StentRisk)». Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008613798 от 08.08.2008.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, работу кардиологического отдела Консультативно диагностического центра №1 Санкт-Петербурга. Материалы диссертации использованы для составления обучающих программ «Школы пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства» в клинике Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 168 зарубежных источников. Работа содержит 40 таблиц и 38 рисунков.
![Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шиофренического спектра [Электронный ресурс]](/i/i/4371/204236.png "Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шиофренического спектра [Электронный ресурс] Бочарова Марина Валериевна")
