Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Медико-социальные аспекты гестоза и фетоплацентарной недостаточности 12
1.2 Патогенетические и морфофункциональные механизмы развития фетоплацентарной недостаточности при поздних гестозах 16
1.3 Роль оксида азота, ангиотензина и вазопрессина в норме и при патологических процессах 23
1.4 Диагностика плацентарной недостаточности у беременных с гестозами 29
1.5 Морфогенез плаценты и её морфология при плацентарной недостаточности и поздних гестозах 36
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Методика отбора клинического материала и его характеристика 42
2.2 Методы оценки состояния плода 52
2.3 Оценка состояния новорожденного 57
2.4 Методы определения концентрации вазоактивных веществ 59
2.5 Определение концентрации цитокинов 59
2.6 Методы исследования системы гемостаза 60
2.7 Морфологическое исследование плацента человека 60
2.8 Методы статистические обработки 61
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Уровень ангиотензина в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» у женщин с гестозами различной степени тяжести и у женщин с неосложненным течением гестации 63
3.2 Уровень вазопрессина в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» при гестозах различной степени тяжести и при ХФПН 69
3.3 Параметры оксида азота в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» у беременных с гестозами различной степени тяжести и ХФПН 74
3.4 Сопоставительный анализ между уровнями вазоактивных веществ и показателями допплерографии и кардиотокографии плода 80
3.5 Концентрации цитокинов в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» у беременных с гестозами различной степени тяжести и при ХФПН 86
3.5.1 Уровень интерлейкина 1-бета в периферической крови матери, пуповинной крови плода и околоплодных водах при гестозах различной степени тяжести и при ХФПН 86
3.5.2 Содержание интерлейкина 4 в компонентах системы «мать-плацента-плод» при гестозах различной степени и при ХФПН 91
3.5.3 Содержание ИЛ-8 в различных компонентах системы «мать-плацента-плод» у женщин с
гестозами и фетоплацентарной недостаточностью 97
3.5.4. Содержание ФНО-а в различных компонентах системы
«мать-плацента-плод» при физиологической беременности, при гестозах различной степени тяжести и при различных формах ХФПН 101
3.5.5 Корреляционные взаимосвязи между уровнями вазоактивных веществ и цитокинов в различных компонентах системы «мать-плацента-плод» 107
3.6 Состояние системы гемостаза у женщин с поздними гестозами и хронической фетоплацентарной недостаточностью и их плодов 112
3.7 Результаты патоморфологического исследования плацент в
зависимости от степени тяжести гестоза 117
Обсуждение 122
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Медико-социальные аспекты гестоза и фетоплацентарной недостаточности
- Диагностика плацентарной недостаточности у беременных с гестозами
- Уровень ангиотензина в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» у женщин с гестозами различной степени тяжести и у женщин с неосложненным течением гестации
- Сопоставительный анализ между уровнями вазоактивных веществ и показателями допплерографии и кардиотокографии плода
Введение к работе
Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, у 137,6 млн. из них она заканчивается родами. Каждый год около 585000 женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами (Кулаков В.И. и соавт., 1998). В нашей стране среди причин материнской смертности одно из первых мест занимают гестозы, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям (Токова 3:3., Фролова О.Г., 1998).
По данным ВОЗ (1996), гестозы являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Частота фетоплацентарной недостаточности при гестозах, по данным разных авторов, составляет 40-60%. У каждого 5-го ребенка, родившегося от матери с гестозом, имеются нарушения физического и психоэмоционального развития, значительно возрастает заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте (Барашнев Ю.И., Антонов А.Г., 1994; Сафронова Л.А., 2003).
Патогенетические механизмы развития фетоплацентарной недостаточности при гестозах крайне сложны и до конца не изучены.
Важная роль в обеспечении нормального функционирования обменных процессов в плаценте принадлежит фетоплацентарному кровообращению, поэтому пристальное внимание исследователей приковано к изучению механизмов его регуляции (Панина О.Б. и соавт., 2003). Отсутствие в плаценте иннервации сосудов является свидетельством исключительно гуморального контроля за их проницаемостью и тонусом (Побединский Н.М. и соавт., 1999; Tedde G., 1999). Механизмы возникновения нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока изучаются достаточно интенсивно, однако многое в этом вопросе остаётся невыясненным. В частности, в современной литературе мы не обнаружили сведений о содержании таких вазоактивных веществ, как окситоцин, вазопрессин, оксид азота, ан-гиотензин в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод». Не установлены взаимосвязи между уровнями этих биологически активных ве-
ществ и содержанием цитокинов в крови матери, плода, околоплодных водах. Между тем известно, что интерлейкины и состояние сосудистого тонуса, во многом определяют состояние гемостаза и степень гемодинамических нарушений у беременных с фетоплацентарной.недостаточностью, развившихся на фоне поздних гестозов (Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А.,. Турков О.В., 1997-2000). За короткий период, прошедший с момента открытия ан-гиотропной функции оксида азота, накоплен огромный экспериментальный и клинический материал, позволивший установить субстрат биосинтеза оксида азота, ферменты и изоферменты, принимающие участие в биосинтезе оксида азота, тканевую специфичность изоферментов оксида азота, активаторы и ингибиторы изоферментов оксида азота, молекулярные механизмы физиологических и патофизиологических эффектов оксида азота, разработать и внедрить в практику препараты, активирующие и ингибирующие функцию различных изоферментов оксида азота, установить функциональную взаимосвязь ангиотензина и оксида азота в регуляции сосудистого тонуса (Голиков г П.П., 1999). Однако, в доступной литературе мы не обнаружили сведений о роли этих медиаторов в патогенезе фетоплацентарной недостаточности при поздних гестозах. Изучение содержания вазоактивных веществ в системе «мать-плацента-плод» при физиологически протекающей и осложненной беременности позволит, на наш взгляд, уточнить их вклад в возникновение наиболее часто встречающихся осложнений гестации - плацентарной недостаточности и позднего гестоза.
Таким образом, поиск новых звеньев патогенеза фетоплацентарной недостаточности и гестоза, которые позволяют разработать и внедрить новые технологии по профилактике и диагностике этих состояний, остается одной из актуальных проблем современного акушерства.
Цель исследования
Раскрыть роль вазоактивных веществ (оксида азота, ангиотензина I, ва-зопрессина) и цитокинов (ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-4) в патогенезе и клинических проявлениях фетоплацентарной недостаточности при беременности, осложненной поздним гестозом.
Задачи исследования
Выявить значимые, факторы риска гинекологического анамнеза для развития хронической плацентарной недостаточности.
Провести сравнительный анализ морфологических изменений в плацентах в зависимости от степени тяжести гестоза.
Определить уровень вазоактивных веществ (оксида азота, ангиотензина І, вазопрессина) в различных компонентах системы «мать-плацента-плод» при физиологической и осложненной гестозом беременности и при различных формах хронической фетоплацентарной недостаточности у пациенток с гестозами.
Определить содержание провоспалительных (ИЛ-1|3, ФНО-альфа, ИЛ-8) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» при гестозах различной степени тяжести и при различных клинических проявлениях хронической фетоплацентарной недостаточности.
Определить характер корреляционных взаимоотношений между содержанием вазоактивных веществ и цитокинов у беременных с гестозами и плацентарной недостаточностью.
Научная новизна
На основании проведенной комплексной оценки состояния фетопла-центарного комплекса у беременных с гестозами, впервые доказано, что у
этих пациенток в 100% случаев имеется хроническая фетоплацентарная недостаточность.
Впервые выявлено, что значимыми анамнестическими факторами риска развития хронической плацентарной недостаточности являются: аборты, воспалительные и гормонально-зависимые заболевания женских половых органов.
Впервые показано, что повышение уровня ангиотензина I, вазопресси-на, ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-8, снижение концентрации оксида азота и ИЛ-4 являются одними из патогенетических звеньев развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с поздними гестозами. При этом дисбаланс ва-зоактивных веществ и цитокинов в системе «мать-плацента-плод» во многом определяет степень тяжести гестоза и фетоплацентарной недостаточности.
Практическая значимость
Дисбаланс вазоактивных веществ (ангиотензина I, вазопрессина, оксида азота) и цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а) является ранними признаком развития ХФПН у беременных с гестозами и может быть дополнительным критерием в определении степени тяжести гестоза и фетоплацентарной недостаточности, а также оценки эффективности проводимой терапии и составлении прогноза для матери и плода.
Увеличение концентраций вазоконстрикторов и провоспалительных цитокинов, снижение уровней вазодилататоров и противовоспалительных цитокинов являются патогенетическим обоснованием для назначения беременным с гестозами, фетоплацентарной недостаточностью и пациенткам с риском их развития средств, улучшающих реологические свойства крови, устраняющих эндотелиальную дисфункцию, обладающих вазодилатирую-щим эффектом и индуцирующих синтез оксида азота.
Положения, выносимые на защиту
Увеличение концентраций ангиотензина I, вазопрессина и снижение содержания оксида азота, повышение уровня провоспалительных (ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а) и уменьшение противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в компонентах системы, «мать-плацента-плод» являются патогенетическими, звеньями развития фетоплацентарной недостаточности при гестозах.
Повышение уровня ангиотензина I, вазопрессина и снижение содержания оксида азота, увеличение концентраций ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а и снижение ИЛ-4 коррелируют со степенью тяжести гестоза и плацентарной недостаточности.
У беременных с гестозами в 100% случаев имеется плацентарная недостаточность, характерными морфологическими признаками которой являются недостаточная инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа, реологические нарушения в плодово-плацентарном кровотоке и патологическая незрелость ворсин хориона.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на четвертом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины (Чита, 2003), VII международной молодежной научной конференции «Молодежь Забайкалья: интеллект и здоровье (Чита, 2003), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Уде, 2003), VIII Международной научно-практической конференции «Молодежь Забайкалья: творчество и прогресс (Чита, 2004).
По теме диссертации опубликовано одинадцать печатных работ. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 228 источников, из которых 145 - отечественных и 83 - зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 33 рисунками.
Медико-социальные аспекты гестоза и фетоплацентарной недостаточности
Академик В.П.Казначеев в, монографии «Проблемы.человековедения» (1997) делает вывод о том, что «на пороге XXI века Россия на поверхности планеты становится очагом интенсивно нарастающего процесса человеко-потребления с быстро развивающейся депопуляцией».
Снижение уровня рождаемости и возрастание показателя общей смертности взаимосвязаны и в значительной мере определяются репродуктивными потерями, к которым в настоящее время относят потерю продуктов зачатия и плодов на протяжении всего срока гестации, а также гибель детей в раннем неонатальном периоде и материнскую смертность (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Айламазян Э.К., 2003).
Причинами сложной демографической ситуации являются рост числа абортов, в том числе внебольничных среди женщин фертильного возраста, вследствие недостаточного использования современных средств контрацепции, рост числа самопроизвольных абортов, увеличение числа «юных» и «возрастных» первобеременных, которые относятся к высокой группе риска по возникновению осложнений беременности и родов (Серов В.Н., 2003).
Другой причиной является распространение частной собственности, которое привело к появлению независимого работодателя и наемного рабочего, что сразу сделало женщину неконкурентоспособной по сравнению с мужчиной на рынке труда. Большинство женщин были вынуждены идти работать в места, не соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям с вредными, а иногда опасными условиями. Известно, что частота развития производственно обусловленной патологии в период беременности зависит от условий труда. Эти женщины, безусловно, помимо производственных, испытывают на себе влияние комплекса социальных, психоэмоциональных, экологических и других вредных факторов; что влечет за собой отказ от беременности, либо способствует увеличению материальных затрат на профилактику и лечение осложнений беременности и родов (Кулаков В.И., Бараш-нев Ю.И., 2002; Шевчик Н.В. и соавт., 2002).
В настоящее время.одним из важнейших показателей, характеризующих качество медицинской помощи женщинам и состояние их здоровья, яв-ляетсяматеринскаяїсмертность (Савельева Г.М;, Кулаков В.И., 2000). Её показатель в Российской Федерации в последние годы имеет некоторую тенденцию к снижению, однако он почти в 2,5 раза превышает среднеевропейский уровень. В структуре материнской смертности ведущими причинами являются аборты, поздние гестозы и кровотечения (Серов В.Н. и соавт., 2001; Кулаков В.И. и соавт., 2001).
Гестоз относится к числу наиболее распространённых осложнений беременности и родов и остаётся одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Фролова О.Г., Токова 3.3., 1997; Zlatnik M.G., 1997; Barton J.R. et al., 1999).
Гестоз - это синдром полиорганной недостаточности, развивающийся в результате беременности. В основе данной патологии лежит невозможность адаптационных систем матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода (Загородняя Э.Д., 1992; Freidman S.A. et. al., 1991; Redman C.W.G., 1992). Частота поздних гестозов неуклонно возрастает и не имеет тенденции к снижению, так за последние пять лет число их увеличилось с 16 до 25% (Савельева Г.М., 2000; Kupferminc М. et al., 1995; Lie. К. et al., 1998). В структуре причин материнской смертности в настоящее время гестозы занимают одно из первых мест (Савельева Г.М., Серов В.Н. и соавт., 1999). В подавляющем большинстве случаев летальный исход объясняется недооценкой тяжести состояния беременной, приводящей к несвоевременной госпитализации, недостаточному объему лечения, неправильному выбору тактики ведения беременности и родоразрешения (Федорова М.В. и соавт., 2001; Айламазян Э.К. и соавт., 2003; Ivens F.C., Christiaens F., 1995; Barton J.R. et al., 1997; Hood D.D. et al, 1999).
Несмотря на успехи медицины в лечении поздних гестозов, отдаленные последствия для женщин, перенесших это заболевание, крайне неблагоприятны (Шехтман Н.Н. и соавт., 2001). Проведенные исследования,в этой области показали, что у женщин, перенесших гестоз; риск возникновения сердечно-сосудистой патологии впоследствии в 4 раза выше, чем у женщин, с физиологически протекавшей беременностью. Повышение артериального давления, протеинурия, нарушение обмена жиров и углеводов при гестозах во многом могут объяснить, почему именно эти женщины впоследствии страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Доказано, что данная патология, осложнившая беременность, в последующем в 3 раза увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), в 2,35 раза - риск развития гипертонической болезни (Seely E.W., 1999). Данная проблема, несомненно, актуальна, поскольку сердечнососудистые заболевания в настоящее время вышли на первое место в качестве причины смерти у женщин (Шифман Е.М., 2003; Alahuhta S. et al., 1993; Wada H. et al., 1996; Akins P.T. et al., 1996).
В последние десятилетия изучению патогенеза гестоза посвящается множество работ, существует более 40 теорий его развития, однако вопросов в настоящее время остается больше, чем ответов.
По мнению различных авторов, плацентарная недостаточность при гестозах развивается в 40-60% случаев (Сидорова И.С., Макаров М.И. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н., Баев О.В., 2001; Redman C.W.G. et al., 1999). Важнейшим органом, обеспечивающим регуляцию гомеостаза плода, как при неос-ложненном течении гестации, так и в условиях патологии, является плацента (Kos М. et al., 1997). Плацента, как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только регулирует процессы фетогенеза и адаптации организма женщины к беременности, но и сама зависит от их функционального состояния (Яковцева А.Ф., 1991). Одной из важных проблем ведения беременных с гестозами является достоверная оценка состояния плода и фетоплацентарной системы в целом (Сидорова И.С. и соавт., 1999; Садчиков Д.В., Елютин Д.В., 2001).
Фетоплацентарная недостаточность, имеющая место у беременных с поздними гестозами, является одной из важнейших проблем современной перинатологии, поскольку обусловливает высокий уровень абдоминального родоразрешения и большую частоту неблагоприятных перинатальных исходов (Макогон А.В., 2002). В структуре перинатальной заболеваемости и смертности гипоксические состояния плода составляют 21-45%, а частота синдрома внутриутробной задержки развития плода - от 5 до 40% (Грищенко В.И., Щербина Н.А., 1990; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1995; Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Шевченко О.И., 1999; Witlin A.G.R. et. al., 2000).
Диагностика плацентарной недостаточности у беременных с гестозами
Для выявления основных клинических форм страдания плода, длительности течения ПН, определения сроков и методов родоразрешения проводится индивидуальная пренатальная оценка состояния фетоплацентарного комплекса с использованием радиоиммунологических, ультразвуковых методов, а также клинических и анамнестических данных (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Айламазян Э.К. и соавт., 2001).
По данным наружного акушерского осмотра можно с большой вероятностью судить о наличии СЗРП (несоответствие высоты дна матки сроку беременности или отсутствие её прироста в течение 2-3 недель (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998; Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин СВ., 1999).
В последние годы незаменимым методом диагностики патологических состояний плода является ультразвуковое исследование и биометрия плаценты. Большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода, который включает комплексную оценку пяти параметров: - дыхательные движения плода, - двигательная активность плода, - мышечный тонус плода, - количество околоплодных вод, - нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии. В модификации A.M. Vintzileos (1987) добавлен 6-ой параметр - степень зрелости плаценты по P.A. Grannum (1983). Дыхательные движения плода определяются как характерные смещения его грудной клетки и передней брюшной стенки, которые чередуются с периодами апноэ (отсутствие дыхательных движений плода более чем в течение 6 сек.). Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: индекс дыхательных движений (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), частота дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту), средняя длительность эпизодов дыхательных движений и среднее число дыхательных движений за эпизод. В норме длительность эпизода активных движений составляет 30-50 сек.; за это время плод совершает 30-60 дыхательных движений; дыхательный индекс у здорового плода, в среднем, составляет 50-70%. Признаками страдания плода являются изменения характера активности в виде или резкого её снижения (дыхательный индекс не более 20-30%) или, наоборот, повышения (дыхательный индекс до 80%). Изменяются, и другие характеристики: уменьшается длительность эпизодов дыхательных движений (до 5-10 сек.) или, напротив, она значительно повышается (до 80-120 сек.); уменьшается (до 5-12) или повышается (до 95-120) число дыхательных движений за эпизод. При ухудшении состояния плода (при гипотрофии или гипоксии) меняется и характер самих движений: появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывания дыхания (типа одышки). Наблюдаются очень длительные эпизоды апноэ (Яковлева Э.Б. и соавт., 1996; Сидорова И.С., Макаров И.О., 1999; Bloom S.L., Swindle R.G. etal., 1999).
В норме движения плода достигают максимума к 32 неделе, после чего-двигательная активность уменьшается. Число шевелений за сутки в среднем составляет 7 за 30 минут (Parer J.T., 1997). При страдании плода беременная, отмечает изменение шевелений. При начальных стадиях гипоксии движения учащаются и усиливаются, при прогрессировании гипоксии наступает их ослабление вплоть до полного прекращения (Сидорова И.С., Макаров М.И., Кузнецов М.И. и соавт., 1997; Степанов А.А., 1998).
Во время ультразвукового сканирования определяют основные фето-метрические показатели (бипариетальный размер головки плода, диаметр и окружности груди и живота, длину бедра и др.), на основании которых судят о предполагаемой массе плода. Несоответствие этих показателей сроку беременности на две недели и более указывает на СЗРП (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998; Chard R., Yoong A., Macintosh М., 1993).
При фетометрии плаценты обращают внимание на её локализацию, толщину, площадь, степень зрелости, наличие кист, инфарктов, кальцинозов. Истончение плаценты до 2 см или утолщение свыше 5 см в последний месяц беременности свидетельствует о развивающейся фетоплацентарной не- достаточности (Агеева М.И., 2000). Кисты плаценты определяются в виде эхонегативных образований различной формы и величины. Возникают они чаще на плодовой стороне плаценты и образуются за счет кровоизлияний, инфарктов и других дегенеративных изменений. Множественные мелкие, а так же большие кисты нередко приводят к атрофии ткани плаценты и к нарушению развития плода (Яковлева Э.Б. и соавт., 1996).
По данным В.Г. Анастасьевой (1998), эхографическими маркерами первичной плацентарной недостаточности являются: 1. предлежание или низкое расположение плаценты; 2. экстрахориальная плацента (плацента, окруженная ободком или валиком); 3. двудолевая плацента; 4. плацента с дополнительной долькой или дольками; 5. хориоангиоматоз плаценты; 6. пленчатая или мембранная плацента; 7. окончатая плацента; 8. приращение плаценты; 9. краевое или оболочечное прикрепление пуповины. Значимыми признаками плацентарной недостаточности во 2-ой половине беременности являются: 1. значительное увеличение толщины плаценты; 2. истончение плаценты; 3. «гантелеобразная» форма плацентарного диска; 4. нарушение созревания (структуризации) плаценты; 5. изменения в плаценте, связанные с патологией плацентарной микроциркуляции, проявляющиеся, так называемым рыхлым прикреплением плаценты, расширением МВП, интервиллезным тромбозом, образованием псевдоинфарктов и истинных (геморрагических) инфарктов; 6. многоводие и маловодне.
Уровень ангиотензина в отдельных компонентах системы «мать-плацента-плод» у женщин с гестозами различной степени тяжести и у женщин с неосложненным течением гестации
У небеременных женщин уровень ангиотензина І в периферической крови составил 0,400±0,06 пкг/мл, у женщин в III триместре физиологически протекающей беременностью - 0,576±0,03 пкг/мл (pi 0,001). При гестозах содержание ангиотензина I было достоверно выше, чем в контрольных группах; 0,695±0,01 пкг/мл - в крови женщин с гестозом легкой степени (pi 0,001; р2 0,05), 0,668±0,03 пкг/мл - при гестозе средней степени (pi 0,001; р2 0,05) и 0,722±0,05 пкг/мл - при тяжелом гестозе (pi 0,001; р2 0,001). Выявлено, что при гестозе легкой степени в крови женщин концентрация ангиотензина I была несколько выше, чем при гестозе средней степени, что, скорее всего, связанно с включением адаптационно-приспособительных механизмов. Наиболее высокий уровень ангиотензина I был в группе женщин с гестозом тяжелой степени и это, несомненно, указывает на срыв адаптации.
В пуповинной крови плода содержание ангиотензина I равнялось 0,607±0,05 пкг/мл - при гестозе легкой степени (р2 0,001), 0,620±0,03 пкг/мл - при гестозе средней степени тяжести (р2 0,001), 0,616±0,08 пкг/мл - при тяжелом гестозе (р2 0,001) и было достоверно выше, чем в контрольной группе -0,427±0,01 пкг/мл.
В околоплодных водах при физиологически протекающей беременности уровень ангиотензина I был равен 0,453±0,04 пкг/мл. При гестозах легкой и средней степени концентрация этого вазоконстриктора резко увеличивалась - 0,813±0,01 пкг/мл и 0,802±0,02 пкг/мл соответственно (р2 0,001; р5 0,001). При гестозе тяжелой степени уровень ангиотензина I снижался, по отношению к гестозам! легкой и средней степени, но был выше, чем в контрольной группе -0,572±0,05 пкг/мл (р2 0,05; рз 0,001; р4 0,001).
Нами был также проведен анализ величин концентраций ангиотензина I в изучаемых биологических средах в зависимости от формы и клинических проявлений ХФПН у беременных с гестозами (рис. 1,2,3).
При неосложненной беременности ангиотензин І в периферической крови женщин составил 0,576±0,03 пкг/мл, в пуповинной крови плода -0,427±0,01 пкг/мл, в околоплодных водах - 0,453±0,01 пкг/мл. При компенсированной форме ХФПН уровень ангиотензина І в крови женщин был равен 0,502±0,02 (р 0,05), в пуповинной крови плода -0,420±0,03 пкг/мл, в амниотической жидкости - 0,501 ±0,02 пкг/мл (р 0,05).
В группе женщин с субкомпенсированной формой ХФПН, клинически проявившейся хронической внутриутробной гипоксией плода, уровень ангиотензина I в крови женщин составил 0,674±0,07 пкг/мл (р 0,001), в пуповинной крови - 0,642±0,02 пкг/мл (р 0,001), в ОПВ - 0,758±0,1 пкг/мл (р 0,001).
При синдроме задержки развития плода ангиотензин І в периферической крови женщин был равен 0,574±0,04 пкг/мл, в пуповинной крови -0,597±0,03 пкг/мл (р 0,001), в амниотической жидкости - 0,612±0,05 пкг/мл (р 0,001).
При сочетании СЗРП и ХВУГП уровень ангиотензина І в крови женщин составил 0,698±0,08 пкг/мл (р 0,001), в пуповинной крови плода -0,480±0,09 пкг/мл, в ОПВ - 0,792±0,05 пкг/мл (р 0,001).
Таким образом, в периферической крови женщин уровень ангиотензина I (рис.1) несколько снижается при компенсированной форме ХФПН по сравнению с физиологической беременностью, при СЗРП приблизительно равен уровню здоровых беременных, а при хронической внутриутробной гипоксии плода и ее сочетании с СЗРП максимально высокий в сравнении со здоровыми беременными.
В пуповинной крови плода содержание ангиотензина I достоверно увеличивается по сравнению со здоровыми беременными при хронической внутриутробной гипоксии плода и СЗРП, в других группах, достоверных различий мы не выявили (рис. 2).
В амниотической жидкости (рис. 3) уровень ангиотензина I увеличивается при всех формах ХФПН по сравнению с контрольной группой, причем самый высокий отмечен в группе, где хроническая внутриутробная гипоксия сочетается с синдромом задержки развития плода.
Сопоставительный анализ между уровнями вазоактивных веществ и показателями допплерографии и кардиотокографии плода
Анализ полученных результатов указывает на то, что при увеличении в крови матери уровня вазоконстрикторов и снижении уровня вазодилататоров при проведении УЗДГ регистрируется увеличение С ДО, характеризующего маточно-плацентарный кровоток. При этом выявлена, закономерность: чем выше концентрация вазоконстрикторови ниже вазодилататоров, тем систо-ло-диастолическое отношение выше, а соответственно выраженнее и степень нарушений плодово-плацентарного кровотока.
По аналогии с предыдущими исследованиями; нами был проведен сопоставительный анализ между уровнем вазоактивных веществ в крови матери и показателями сердечной-деятельности плода: Запись кардиотокограммы плода проводили на аппарате Sonicaid Fetal-Monitor Oxford instrument (Great Britain) в течении 40-60 минут в положении пациентки на спине, а при наличии синдрома нижней полой вены - на левом боку с помощью УЗ- датчика вышеназванного аппарата. При оценке реактивности сердечно-сосудистой системы плода мы использовали бальную шкалу Фишера, где 8 и более баллов - реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы; 6-7 баллов - легкое нарушение реактивности; 4-5 баллов выраженное нарушение; 3 и менее баллов - терминальное состояние плода.
У женщин с физиологически протекающей беременностью уровень ан-гиотензина І в периферической крови составил 0,57±0,03 пкг/мл, при этом показатели. кардиотокографии находились в пределах нормы - 8-9 баллов. При повышении уровня ангиотензина I до 0,69±0,01 пкг/мл, что соответствовало легкой степени гестоза, были выявлены умеренные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода - 7 баллов. В крови пациенток с гестозом средней степени концентрация ангиотензина I была равна 0,66±0,03 пкг/мл, при этом показатели кардиотокограммы. оценивались в 6-7 баллов. При тяжелом течении гестоза.содержание ангиотензина Г.в.крови беременных составляло 0,72±0,05 пкг/мл. Бальная оценка кардиотокограммы в этой группе составила 5 баллов, что указывало на выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода (рис. 13).
Содержание вазопрессина в крови здоровых беременных составляло 10,1 ±0,4 пкг/мл, кардиотокограммы таких женщин были оценены в 8-9 баллов, то есть реактивность сосудистой системы их плодов находилась в пределах нормы. У пациенток с гестозами легкой степени концентрации вазопрессина не отличались от концентраций контрольной группы - 10,4±0,3 пкг/мл, при гестозе средней степени - 11,2±0,4 пкг/мл, при этом параметры кардио-токографии не соответствовали норме и были оценены в 6-7 баллов. У женщин с гестозом тяжелой степени уровень вазопрессина в крови составлял 12,1±0,3 пкг/мл. Средняя оценка реактивности сердечно-сосудистой системы плодов в этой группе - 5 баллов (рис. 14).
При сравнении концентраций оксида азота и параметров КТГ плода получены следующие результаты: уровень N0 здоровых беременных -78±1,5 мкг/мл, при этом оценка КТГ - 8-9 баллов; уровень N0 в крови женщин с гестозом легкой степени - 6б±2,2, КТГ -7 баллов; содержание оксида азота при гестозе средней степени - 70±3,3 мкг/мл, КТГ - 6 баллов; содержание оксида азота у женщин с тяжелым гестозом - 61±1,6 мкг/мл, при этом показатель реактивности сердечно-сосудистой системы плода - 4-5 баллов (рис. 15).
![Некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе [Электронный ресурс]](/i/i/4356/193013.png "Некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе [Электронный ресурс] Бакшеева Евгения Владимировна")
