Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью, неблагоприятным прогнозом, высоким уровнем инвалидизации и смертности [Беленков Ю.Н., 2001; Чазов Е.И., 2001; Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic Heart Failure, ESC 2008]. ХСН развивается в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, однако, наиболее частой причиной ее развития является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Терещенко С.Н., 1999; Cowie M.R. et al., 1997; Fox K.F. et al., 2001; Агеев Ф.Т. и соавт, 2004]. Нередко у больных с ИБС имеют место проявления атеросклероза иной локализации и, в частности, атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК).
Отдельно взятые клинические состояния, такие как ХСН, ИБС, ОААНК достаточно хорошо изучены и проанализированы. При каждом из них выявлены факторы риска, охарактеризованы клиническая картина болезни, структурно-функциональная характеристика сердца и сосудов, изучены различные аспекты качества жизни. Однако, в литературе не найдено данных исследований, характеризующих клиническую картину сочетанного течения ХСН, ИБС и ОААНК.
Наличие коморбидности обычно негативно влияет как на качество жизни больного, так и на прогноз заболевания [Vaartjes I. et al., 2009] . Однако, международных или национальных рекомендаций, регламентирующих назначение фармакотерапии больным с сочетанием ХСН и ОААНК, не существует. В то же время, в клинической практике часто возникает необходимость курации таких больных, и выбор фармакотерапии, по-видимому, будет основываться на анализе уровней доказанности применения лекарственных средств для каждой отдельно взятой патологии.
Наиболее противоречивым в фармакотерапии сочетанной ХСН и ОААНК является применение бета-адреноблокаторов. С одной стороны, их назначение при ХСН является регламентированным; рекомендованными препаратами являются карведилол, бисопролол, метопролол с замедленным высвобождением, небиволол. По результатам многоцентровых исследований COPERNICUS, CIBIS II, MERIT HF, SENIORS именно эти препараты снижают частоту общей и кардиальной смертности, случаев декомпенсации ХСН и повторных госпитализаций [Packer M. et al.. 1996; Dobre D. et al., 2007].
С другой стороны, до сих пор господствует базирующаяся на ранних сообщениях точка зрения, согласно которой бета-адреноблокаторы оказывают неблагоприятное действие на симптоматику ОААНК, утяжеляя проявления перемежающейся хромоты и снижая кровоток в артериях нижних конечностей [Frolich E.D. et al., 1969; Roberts D.H. et al., 1987; Solomon S.A. et al., 1991]. Бета-адреноблокаторы последнего поколения, рекомендованные для лечения больных с ХСН, не применялись, и их влияние на периферическое кровообращение у пациентов с ХСН, ИБС и сопутствующим ОААНК не изучено. Необходимость терапии бета-адреноблокаторами у таких больных делает актуальной постановку задачи по обоснованию выбора препарата, в наибольшей степени обладающего потенциальным вазопротективным действием, а также улучшающего центральную и периферическую гемодинамику.
Цель исследования: Изучить клинико-функциональный статус, структурно-функциональные характеристики сердца и сосудов, эффекты длительной терапии бета-адреноблокаторами и возможности их применения в комплексном лечении у пациентов с сердечной недостаточностью и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIa-IIб ст.
Задачи исследования:
-
Провести исследование клинико–функционального статуса, структурно-функциональных характеристик сердца и сосудов, качества жизни у больных с сердечной недостаточностью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Оценить эффекты длительной терапии карведилолом и бисопрололом у больных с сердечной недостаточностью и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст.
-
Разработать рекомендации по ведению больных с сердечной недостаточностью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст., получающих терапию бета-адреноблокаторами на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Положения, выносимые на защиту.
Наиболее частыми факторами, ассоциированными с риском развития сочетания сердечной недостаточности и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больных ИБС, являются курение и/или артериальная гипертензия.
У больных с сердечной недостаточностью и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей клинико-функциональный статус и качество жизни существенно снижены.
У больных с сердечной недостаточностью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст. терапия бета-адреноблокаторами, назначенная по показаниям, в соответствии с рекомендациями по лечению сердечной недостаточности, не оказывает отрицательного влияния на периферическое кровообращение, толерантность к физической нагрузке, сосудодвигательную функцию эндотелия, качество жизни больных.
Прогноз эффектов терапии бета-адреноблокаторами бисопрололом и карведилолом у больных с сердечной недостаточностью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст. может быть осуществлен с учетом исходных значений ряда признаков, характеризующих структурно-функциональные характеристики сердца и клинико-функциональный статус.
Научная новизна.
Показано, что у больных с сердечной недостаточностью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей наиболее частыми факторами, ассоциированными с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, являются курение и/или артериальная гипертензия.
Определена характеристика клинико-функционального статуса больных с сердечной недостаточностью и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Показано, что сочетанное течение сердечной недостаточности и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характеризуется выраженными нарушениями клинико-функционального статуса, структурно-функциональных характеристик сердца и сосудодвигательной функции эндотелия.
Получены новые данные о состоянии сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с сердечной недостаточностью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые характеризуется выраженным снижением показателей вазомоторной функции эндотелия в сравнении с аналогичными показателями у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей без признаков сердечной недостаточности.
Показано, что у больных с сердечной недостаточностью II-III функционального класса и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст. терапия бисопрололом не приводит к ухудшению симптоматики сосудистого заболевания, а терапия карведилолом сопровождается улучшением клинико-функционального статуса больных.
Практическая значимость.
Обоснована возможность применения бета-адреноблокаторов карведилола и бисопролола в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью II-III функционального класса и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст. по показаниям, соответствующим рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.
Разработаны рекомендации по применению бета-адреноблокаторов карведилола и бисопролола в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст. в амбулаторно-поликлинической практике.
Разработана методика прогнозирования эффектов терапии карведилолом и бисопрололом на состояние кровообращения в артериях нижних конечностей у больных с сердечной недостаточностью и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб ст.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006), II Конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2007), ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008).
По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова Росмедтехнологий», кафедры факультетской терапии ГОУ «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П.Павлова», городского диагностического консультативного центра №1 г. Санкт-Петербурга.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 31 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа содержит 23 таблицы и 29 рисунков.
