Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинические, лабораторные и функциональные изменения при синдроме соединительнотканной дисплазии (обзор литературы)
1.1. Клинические проявления синдрома соединительнотканной дисплазии 8
1.2. Изменения системы гемостаза при соединительнотканной дисплазии 13
1.3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом соединительнотканной дисплазии 19
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 24
2.2. Методы исследования 37
Глава III. Состояние системы гемостаза у больных с синдромом соединительнотканной дисплазии 50
Глава IV. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии
4.1. ЭКГ у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии 76
4.2. Эхокардиография у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии 78
Обсуждение результатов 89
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы 103
- Клинические проявления синдрома соединительнотканной дисплазии
- Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом соединительнотканной дисплазии
- ЭКГ у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии
- Эхокардиография у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) в последнее время привлекает к себе внимание исследователей в связи с его распространенностью, а также недостаточной изученностью ряда звеньев патогенеза [25, 36, 72, 104]; Многие авторы отмечают полисиндромность клинических проявлений синдрома НСТД [36,43,45, 121].
Значительное число исследований посвящено изучению так называемых малых аномалий сердца при синдроме НСТД (пролапсы клапанов, аномальные хорды левого желудочка, расширение корня аорты и т. д.) в связи с широким внедрением в клиническую практику эхолокационного метода исследования [36, 60, 85, 123]. В ряде работ отражено состояние костно-мышечной системы при синдроме НСТД [36^,43, 58], репродуктивной функции [72, 74] и т. д. Что же касается системы гемостаза, то ее состояние у пациентов с синдромом НСТД освещено лишь в единичных публикациях [66, 88]. Между тем, геморрагический синдром достаточно распространен среди этих больных, в частности, в виде носовых кровотечений, меноррагий, кровотечений из желудочно-кишечного тракта [25, 36, 65, 72] и т. д. В определенном числе случаев у них развивается анемическое состояние [46], требующее адекватного патогенетического лечения.
В связи с недостаточной изученностью патогенеза клинических проявлений, обусловленных изменениями в системе гемостаза при синдроме НСТД, нами проведено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Охарактеризовать состояние системы гемостаза у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить клинические проявления изменений в системе гемостаза у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии.
Исследовать состояние звеньев гемостаза у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии:
коагуляционного;
тромбоцитарного;
фибринолитического.
Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии.
Сопоставить параметры, полученные при исследовании системы гемостаза, и данные, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, у больных с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии, с целью выявления их взаимодействия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в Приморском крае, при
комплексном исследовании, выявлены клинические синдромы,
обусловленные нарушениями в системе гемостаза у пациентов с
недифференцированной соединительнотканной дисплазией:
геморрагической мезенхимальной дисплазии, тромбофилии, эритроцитоза.
Впервые показано, что при синдроме НСТД имеются различные изменения в системе гемостаза:
в виде патологии гемостаза с кровоточивостью, обусловленной замедлением свертывания крови в базовых коагуляционных тестах, нарушением конечного этапа свертывания крови, активацией фибринолитической системы и дисфункцией тромбоцитов;
в виде патологии гемостаза с гиперкоагуляцией, обусловленной активацией свертывающей системы крови и замедлением фибринолиза;
— в виде патологии гемостаза с гипокоагуляцией в базовых тестах, активацией фибринолиза, нарушением агрегации тромбоцитов в сочетании с признаками повышения вязкости крови (нарушения реологии крови).
Впервые в Приморском крае, отмечены определенные различия в нарушениях звеньев гемостаза в зависимости от клинической формы НСТД: при геморрагической мезенхимальной дисплазии кровоточивость обусловлена замедлением свертывания крови в; базовых коагуляционных тестах, гиперфибринолизом и тромбоцитопатией; при тромбофилии гиперкоагуляционный статус проявлялся по всем основным коагуляционным тестам; при эритроцитозе замедление процесса свертывания крови, ускорение фибринолиза и нарушение агрегации тромбоцитов сочетались с достоверными признаками повышения вязкости крови и нарушения ее реологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показано, что при синдроме недифференцированной соединительнотканной дисплазии изменения в системе гемостаза проявляются клинически неоднозначно, что позволяет врачу при первом контакте с больным ориентироваться в направлении дальнейшего обследования. Предложены конкретные рекомендации по дифференцированному наблюдению и лечению больных с разными клиническими синдромами нарушений гемостаза.
Положения, выдвигаемые на защиту: 1). У пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии клинические проявления нарушений в системе гемостаза характеризуются как синдром геморрагической мезенхимальной дисплазии, реже - в виде тромбофилии и эритроцитоза.
2). В системе гемостаза у больных с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии имеют место изменения:
— при геморрагической мезенхимальной дисплазии - в виде
патологии гемостаза, обусловленной замедлением свертывания крови в
основных коагуляционных тестах, активацией фибринолитической
системы, и нарушением функции тромбоцитов, клинически проявляясь
геморрагическим синдромом;
при тромбофилии - в виде патологии гемостаза, обусловленной активацией свертывающей системы, гиперкоагуляцией и замедлением фибринолиза, клинически проявляясь тромбоэмболическими осложнениями;
при эритроцитозе - в виде патологии гемостаза, обусловленной гипокоагуляцией в базовых коагуляционных тестах, гиперфибринолизом, дисфункцией тромбоцитов в сочетании с признаками повышенной вязкости крови, клинически проявляясь геморрагическим и плеторическим синдромами.
3). Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с синдромом
недифференцированной соединительнотканной дисплазии
характеризуется неспецифическими изменениями ЭКГ и нарушением некоторых показателей систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии.
Клинические проявления синдрома соединительнотканной дисплазии
Синдром соединительнотканной дисплазии (СТД) объединяет большую группу наследственных заболеваний, в основе которых лежит аномалия или недостаток синтеза коллагена, приводящих к неполноценности связочного аппарата, клапанов и хорд сердца, кожи, скелета, сосудистой стенки и других стромальных образований, часто сочетающихся с неполноценностью кроветворения, иммунитета и гемостаза [36].
В настоящее время нет общепринятой классификации СТД, что объясняется многообразием ее форм и проявлений. В основе патологии лежат нарушения в системе соединительной ткани, возникающие в период эмбрионального и постэмбрионального развития человека. Они могут быть ограничены изменениями органов в пределах одной системы (кости, сердце и т.д.) либо сочетаться с изменениями в разных тканях и органах, что и определяет клиническую симптоматику [115].
Среди всех форм СТД выделяют болезни с достаточно чёткой клинической картиной (около 200) - это синдромы Марфана, Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, диспластический сколиоз, синдром отсутствия лучевой кости (ТАР-синдром), мозжечковая атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) и др. Но в подавляющем большинстве случаев набор клинических признаков у больных, обращающихся к врачу, не укладывается ни в один из указанных синдромов патологии соединительной ткани. В связи с этим ряд авторов с полным основанием относит их к недифференцированным СТД (НСТД), СТД со смешанным фенотипом, мезенхимальнои дисплазии, геморрагической мезенхимальнои дисплазии (ГМД)[10,36, 115].
НСТД характеризуется многообразием клинических проявлений. Так, суставная гипермобильность является одним из обычных клинических признаков: СТД.. С одной; стороны, она может быть явлением физиологическим в определённом возрасте или на грани с физиологическим, если не: носит генерализованного и выраженного характера. С другой стороны, гипермобильность суставов представляет собой патологическое явление, ведущее к нарушению деятельности опорно-двигательного аппарата, и в этом случае именуется как "гипермобильный синдром" [48, 68]. Под гипермобильностью авторы [68] понимают превышение необходимой в норме амплитуды движений в суставах. Данное состояние описано в 19 веке [96, 102] при синдромах Элерса-Данло и Марфана. Как известно, синдром Марфана (СМ) характеризуется поражением скелета, глаз и сердечно-сосудистой системы. Фенотип СМ вариабелен даже в одной и той же семье, в которой передаётся один и тот же ген [127]. При этом гипермобильность многих суставов нередко сочетается со сколиозом, деформацией грудной клетки, высоким искривлённым нёбом, арахнодактилией, эктопией хрусталика, миопией, дефектом клапанного аппарата сердца, аневризмой аорты и её разрывами. Американский президент Авраам Линкольн и многие известные атлеты имели СМ [19].
При НСТД с марфанаподобной гипермобильностью суставов наблюдаются те же, что и при СМ, поражения скелета, например, арахнодактилия, а также характерные для синдрома Элерса-Данло сверхэластичная кожа и повышенная амплитуда движений в суставах [19]. Ярким историческим примером гипермобильности суставов, как одного из основных признаков СТД, являются удивительные способности высокого, худощавого скрипача Николо Паганини (1782 - 1840 гг.). Он обладал такими удивительными способностями, что некоторые утверждали, будто он получил их, продав свою душу дьяволу. Врач Паганини, Франческо Беннати, заметил: "По длине кисти его рук вполне нормальные, но, благодаря удивительной эластичности всех суставов, растяжка пальцев в два раза больше обычной. Поэтому он, например, может сгибать в бок суставы пальцев левой руки с неимоверной лёгкостью; и быстротой, не меняя при этом положения руки". Большинство пациентов с гипермобильным синдромом жалуются на частые полиартралгии, иногда с имитацией ревматоидного артрита [68]. Как следствие слабости связочного аппарата и суставной капсулы, нередки вывихи и подвывихи суставов, возможен остро возникающий синовит травматической этиологии, главным образом, коленных, голеностопных, лучезапястных суставов. Всё это способствует возникновению преждевременных дегенеративных изменений в хряще и формированию раннего остеоартроза [126]. Слабость связок позвоночника ведёт к повреждению позвонков и дисков с формированием хронических вертеброгенных синдромов [68, 96]. В 1986 г. Фло Хаймен, олимпийская чемпионка по волейболу, ростом 195 сантиметров, умерла от осложнений, вызванных СМ, во время соревнований в Японии. Спортсменке был 31 год. Аномалии костно-суставной системы, кожи имеют наибольший диагностический вес из фенотипических признаков СТД [36]. Большинство авторов, занимающихся проблемами соединительнотканных дисплазий [17, 25,36, 59], выделяют также следующие характерные аномалии: - краниоцефальные: неправильная форма черепа, долихоцефалия, затылочные "рога", искривление носовой перегородки, короткая (кривая) шея, высокое (готическое) нёбо в сочетании с высоким голосом, аномалии зубов (различные формы нарушения прикуса, аномалии резцов, диастема, несовершенный дентиногенез); - грудной клетки и конечностей: астеническая конституция, сколиоз, кифосколиоз (кифоз), тотально-плоская спина, воронко- или килеобразная деформация грудины, нарушение осанки, острый эпигастральный угол, уменьшение передне-заднего размера грудной клетки, дополнительные рёбра, крыловидные лопатки, ювенильный остеохондроз, spinas bifidum, удлинение конечностей относительно величины торса, укорочение конечностей по отношению к величине торса, их искривление и наличие псевдоартрозов при несовершенном остеогенезе, паукообразные пальцы (арахнодактилия), удлинение пальцев стоп и кистей, искривление мизинца, плоскостопие или высокий свод стопы, Х- или О- образное искривление ног, нарушение соотношения длины пальцев стоп, остеохондродисплазии, привычные вывихи и подвывихи суставов, ранний остеоартроз; - кожи: гиперэластоз кожи ("резиновая" кожа), тонкая кожа с; выраженной венозной сетью (ливедо), многочисленные пигментные пятна типа веснушек, атрофические пигментированные рубцы, мягкая (бархатистая) кожа, рубцы как папирусная бумага или келлоидные рубцы, плохое заживление ран, ранимость при малейших травмах, cutis laxa (синдром дряблой кожи), стрии, грыжи; - глаз: близорукость различной степени выраженности, косоглазие, эктопия, вывихи хрусталика, отслойка сетчатки, разрывы оболочек глаз (при малейших травмах), эпикант, изменение цвета склер - от нормального до слегка голубоватого или от синевато-серого до ярко-голубого; - ушей: аномалии расположения ушных раковин, асимметрия их строения, оттопыренные или лопуховидные уши, заострённый верхний край завитка, приращение передней части мочки уха, врождённая тугоухость.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом соединительнотканной дисплазии
Самыми распространенными проявлениями недифференцированного синдрома СТД со стороны сердца являются идиопатическое пролабирование митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды (АРХ) в полости левого желудочка [36, 58, 70, 75]. Эта патология достаточно широко распространена в популяции. По данным авторов [65, 74, 83, 130] она достигает 38%. Из осложнений ПМК и АРХ заслуживают внимания пароксизмальные нарушения ритма сердечной деятельности, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии, внезапная смерть.
У 32,3 - 65 % пациентов с ПМК отмечается болевой синдром в левой половине грудной клетки [43, 70, 73], причина которого до сих пор дискутируется. Рассматривается несколько возможных вариантов патогенеза боли при ПМК: — локальная ишемия миокарда вследствие натяжения паппилярных мышц; — микротромбоэмболии в зоне, расположенной между левым предсердием и задней створкой митрального клапана; — уменьшение продолжительности диастолы в результате увеличения числа сердечных сокращений в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку; — дисфункция вегетативной нервной системы [3, 14, 24]. Последнему фактору в настоящее время отводится ведущая роль. У пациентов с НСТД, имеющих ПМК и АРХ, авторы [22] наблюдали дисбаланс в вегетативной регуляции сердечной деятельности в сторону преобладания симпатикотонии. Последнее проявлялось кардиалгией, депрессией сегмента ST на ЭКГ (в покое и при физической нагрузке), уменьшением линейной; плотности венул, частой регистрацией в; микроциркуляторном русле сладж-феномена. При выраженной симпатикотонии наблюдается также существенное снижение толерантности; к физической нагрузке, что обусловлено глубокими нарушениями функционального состояния сердечной мышцы у больных с НСТД.
Вследствие дисфункции парасимпатического отдела нервной системы при НСТД нередко отмечаются психоэмоциональные расстройства [14, 42, 56, 121]. Они проявляются тревогой, паническими атаками, головокружениями, слабостью, обморочными состояниями. Кроме того, имеют место мигрени, лабильность артериального давления, сердечные аритмии, боли в грудной клетке [18,45].
Одышка и гипервентиляционные нарушения у больных НСТД формируют изменения сердечно-сосудистой деятельности вследствие неадекватного увеличения легочной вентиляции [42]. Происходит снижение парциального давления углекислоты и развивается респираторный алкалоз.
У больных ПМК в 25,8 - 45 % случаев отмечаются сердцебиения и перебои в работе сердца [36, 70, 73, 83]. При суточном мониторировании таких пациентов регистрируются наиболее часто такие нарушения ритма, как наджелудочковые и желудочковые аритмии [14, 72]. На ЭКГ при ПМК часто выявляются экстрасистолии и нарушения проводимости: синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I и II степени, блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение электрической систолы (интервала Q) [14, 72, 74]. В таблице 1 представлены данные о распространенности аритмий у пациентов с ПМК [43].
Причиной аритмий при ПМК большинство исследователей [14, 72, 73] считает дисфункцию вегетативной нервной системы с гиперкатехоламинемией и повышением адренергической активности /3- рецепторов. Сочетание удлиненного интервала Q с повышением уровня катехоламинов плазмы крови и возможностью возникновения жизнеугрожающих аритмий при ПМК авторы [74] рассматривают, как наследственно обусловленный конституциональный нейроэндокринный сердечно-сосудистый синдром.
По данным ряда авторов [67], к возникновению сердечных аритмий при НСТД с наличием ПМК и АРХ в левом желудочке могут приводить многие факторы, в частности, ишемия миокарда (подтверждающаяся при суточном мониторировании ЭКГ), аномальная тракция папиллярных мышц, нарушение сократительной функции левого желудочка и миксоматозная дегенерация створок митрального клапана (выявленная при ЭХОКГ) [14, 85], снижение уровня магния в тканях и крови [67, 76, 103].
Изменения ЭКГ, выявляемые у пациентов с НСТД, предъявляющих жалобы на болевые ощущения в грудной клетке, неспецифичны. Они отражают лишь нарушения реполяризации и проявляются постоянными или транзиторными изменениями конечной части желудочкового комплекса [14, 43]: инверсия зубца Т и снижение сегмента ST в отведениях II, III, aVF, aVL, V5-6. В основе нарушений в проводящей системе сердца при ПМК и АРХ лежат изменения, выявленные у внезапно умерших больных с аналогичными состояниями: жировая инфильтрация, отложения кальция в области синусового и атриовентрикулярного узлов, по ходу предсердных межузловых трактов, в волокнах ножек пучка Гиса [36].
ЭКГ у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии
Рост интереса к наследственной патологии соединительной ткани в последние годы связан с выделением большой группы состояний с системными проявлениями: соединительнотканных изменений, не укладывающихся в рамки известных заболеваний (синдром Марфана, Элерса-Данло, ТАР-синдром и др.). Давно подмечена связь некоторых видов соединительнотканных дисплазий с развитием геморрагического синдрома (известна кровоточивость при синдромах Элерса-Данло, Марфана, при врожденных пороках сердца), и в ряде работ показано, что при этих видах патологии кровоточивость обусловлена не только нарушением структуры и функции сосудистой стенки, но и функции тромбоцитов, а также некоторыми коагуляционными нарушениями. Результаты этих работ говорят о том, что сочетание соединительнотканных дисплазий с нарушениями гемостаза является закономерным, а не случайным явлением. Это сочетание отражает по-видимому глубинную, зачастую генетическую связь между мезенхимальными, особенно васкулярными, и гуморальными механизмами гемостаза, а также общность генетики коллагена с плазменными и тромбоцитарными факторами гемостаза. Систематические исследования, выполненные в клинике З.С. Баркагана, показали, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при мезенхимальных дисплазиях часты и закономерны. На основе этих данных была выделена самостоятельная группа геморрагических диатезов, обозначенная З.С. Баркаганом, как "геморрагические мезенхимальные дисплазий". В перечне основных заболеваний или состояний, связанных с пролапсом митрального клапана (по J.B. Barlow, 1987), также значатся геморрагические проявления - тромбоцитопатия и синдром Виллебранда, что надо рассматривать, как проявление единого синдрома СТД. Тем не менее, патогенез клинических проявлений, обусловленных гемостазиологическими нарушениями у этих больных, остается недостаточно изученным. Вследствие этого,, нарушения гемостаза при; многих формах этой патологии не идентифицируются, не проводится патогенетически обоснованная коррекция этих нарушений, что служит причиной развития тяжелых геморрагических осложнений у больных с синдромом НСТД. Поэтому дальнейшая разработка учения о патологии гемостаза при соединительнотканных дисплазиях является важной научно-практической задачей, актуальность которой определяется высокой частотой этой патологии. Под нашим наблюдением находилось 143 больных с синдромом СТД, проходивших обследование и лечение в 3-м терапевтическом отделении Краевой клинической больницы № 2 г. Владивостока. Все больные обращались с признаками патологии гемостаза. Среди больных с синдромом СТД было выделено 3 группы по преимущественному характеру клинико-гематологических и гемостазиологических нарушений: I группа - больные с геморрагической мезенхимальной дисплазией (119 человек), II группа - больные с тромбофилией (13 человек), III группа - больные с эритроцитозом (И человек). Полученные нами данные подтвердили мнение ряда авторов о том, что самым частым гематологическим синдромом СТД является геморрагический (в нашем исследовании у 83,2 % больных), но вместе с тем нами выделено еще два других, часто встречающихся синдрома, связанных с СТД: тромбофилия (у 9,1 % больных) и эритроцитоз (у 7,7 % больных). Обследование и лечение всех пациентов проводилось дифференцированно. До начала терапии проводили исследование параметров системы гемостаза, и изучали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Для достижения максимального терапевтического эффекта и снижения риска развития осложнений (кровотечений, тромбозов) больным трех групп лечение подбиралось с учетом- параметров гемостазиограммы, выполняемых в динамике наблюдения и лечения. В Г группе терапия была направлена наг усиление гемостатического потенциала крови - назначались препараты, улучшающие агрегацию тромбоцитов, ускоряющие процесс образования тромбина, ингибирующие фибринолиз, а в ряде случаев - свежезамороженная плазма, эстроген-гестагенные препараты. Во II группе при развитии тромбоэмболических осложнений назначался низкомолекулярный гепарин с последующим переводом больных на прием непрямых антикоагулянтов. В зависимости от параметров гемостазиограммы дополнительно проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, назначались дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты. У больных с антифосфолипидным синдромом проводился этапный плазмаферез. В III группе проводилась терапия препаратами, улучшающими периферическое и мозговое кровообращение, реологию крови. При выраженной плеторе проводились сеансы эритроцитафереза.
Эхокардиография у пациентов с синдромом недифференцированной соединительнотканной дисплазии
Выявленные нарушения кардиогемодинамики у больных этой группы могут быть следствием метаболических нарушений, важную роль в развитии которых играет железодефицитное состояние. Так, у больных с ГМД в связи с высокой частотой геморрагических проявлений отмечено достоверное снижение:концентрации; гемоглобина в; 1,07 раза: (р 0,05) по сравнению с группой тромбофилии, и в 1,36 раза (р 0,001) - по сравнению с группой эритроцитоза. Этаг же группа\ определяла и частоту железодефицита у больных СТД - в нашем исследовании у 57 больных (39,8%).
У больных с синдромом эритроцитоза также, как и в группе ГМД, выявлены достоверные нарушения параметров систолической функции левого желудочка: увеличение УО (в 1,3 раза по сравнению с контролем, р 0,001), EF (в 1,18 раза, р 0,001), толщины ЗСЛЖ (в 1,16 раза, р 0,01). Доминирующим типом центральной гемодинамики у больных этой группы: также был гиперкинетический (у 8 из 11 больных).
Вероятно, что выявленные изменения являются результатом метаболических нарушений, связанных с повышенной вязкостью крови и нарушениями микроциркуляции у больных этой группы. В этой же группе больных выявлена и самая высокая частота изменений конечной части желудочкового комплекса (по данным ЭКГ - в 45,5 % случаев).
Выявленное нами увеличение толщины МЖП (в 1,16 раза выше контроля, р 0,05) и ЗСЛЖ (в 1,18 раза, р 0,001) у больных с тромбофилией свидетельствует о вовлечении миокарда левого желудочка в процессы компенсации нарушенной кардиогемодинамики этих больных.
При сравнительном анализе параметров ЭхоКГ у больных группы тромбофилии и ГМД отмечено увеличение толщины МЖП (в 1,2 раза, р 0,01), ЗСЛЖ (в 1,1 раза, р 0,05) в сочетании со снижением кинеза МЖП (в 1,2 раза, р 0,05) у больных тромбофилией, что достоверно подтверждает изменение геометрии миокарда из-за вовлечения в процессы компенсации нарушенной кардиогемодинамики. Толщина МЖП при тромбофилии была достоверно увеличена и при сравнении с группой эритроцитоза (в 1,2 раза, р 0,01). Преобладающим типом системной гемодинамики у больных тромбофилией был гипокинетический, что также отражает принципиально иной тип кровообращения по сравнению с группами ГМД и эритроцитоза.
Эхокардиографические параметры пациентов с ГМД и эритроцитозом достоверно не отличались (р 0,05), что свидетельствует о схожести структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы этих клинических групп. Лишь у пациентов с ГМД отмечено уменьшение переднее-заднего размера ЛП (в 1,07 раза, р 0,05), что может свидетельствовать о лучшей компенсации клапанного аппарата в этой группе.
Достоверное нарушение некоторых показателей систолической функции левого желудочка у больных групп ГМД и эритроцитоза сохранялись и при сравнении с параметрами группы тромбофилии. Так, УО был увеличен в 1,18 раза (р 0,01) и EF в - 1,1 раза (р 0,05) в группе ГМД по. сравнению с тромбофилией. А у пациентов с эритроцитозом УО, EF, FS превышали параметры группы тромбофилии в 1,3 (р 0,01); 1,1 (р 0,01) и в 1,1 (р 0,05) раза соответственно.
Интересно, что у всех групп І больных наблюдается увеличение параметров Dt по сравнению с контролем: у пациентов с ГМД - в 1,13 раза (р 0,01), у больных с эритроцитозом - в 1,12 раза (р 0,01) и в группе тромбофилии - в 1,17 раза (р 0,05). Это может быть связано с высокой частотой ПМК и АРХ, выявленной в нашем исследовании.
При сравнении параметров системы гемостаза и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом НСТД только между тромбиновым временем и толщиной МЖП выявлена обратная средняя корреляционная связь (г=-0,31; р 0,05), а также между ортофенантролиновым тестом и толщиной МЖП - прямая средняя связь (г=0,33; р 0,05). В остальных случаях связь оказалась слабой (г 0,3). Полученные данные свидетельствуют о том, что толщина МЖП, наряду с другими факторами, зависит от степени активации свертывающей системы (выявляемой по уровню РФМК в ортофенантролиновом тесте): чем выше активация свертывающей системы, тем толще МЖП, что отмечено в группе больных с тромбофилией: Ал более выраженная» гипокоагуляция по тромбиновому времени (в группах больных ГМД и эритроцитозом) отражает меньшую толщину МЖП. Это, возможно связано с замедлением конечного этапа свертывания крови у этих больных.
Вероятно, свертывающая система играет важную роль в процессе нарушения кардиогемодинамики, способствуя нарушению геометрии миокарда при активации и напротив, не влияя на геометрию при гипокоагуляции. Таким образом, в нашем исследовании при внешне однородной группе больных с фенотипическими признаками СТД выявлены разнонаправленные изменения гемостаза, которые, вероятно, генетически предопределены. Эти изменения позволяют условно делить больных на группы геморрагической мезенхимальной дисплазии, тромбофилии, эритроцитоза, которые из-за неоднородности изменений гемостаза требуют индивидуальной коррекции и не должны подвергаться шаблонной терапии.
Из-за многообразия клинических проявлений синдрома НСТД выявленные изменения в системе гемостаза особенно актуальны, так как недоучет этих изменений может приводить к развитию геморрагических или тромбоэмболических осложнений у этих больных из-за отсутствия патогенетически обоснованной коррекции этих нарушений.
